Η ιατρική ακριβείας στην καρδιολογία εστιάζει σε παθήσεις για τις οποίες ευθύνεται κάποιος γενετικός παράγοντας, ανοίγοντας το δρόμο για την κατανόηση των μηχανισμών που αφορούν όχι μόνο μονογονιδιακές κληρονομικές παθήσεις, αλλά επίσης πολυγονιδιακές, όπως η στεφανιαία νόσος, η κολπική μαρμαρυγή και πολλά άλλα καρδιαγγειακά νοσήματα. Ο Δρ. Άρης Αναστασάκης, Συντονιστής Εθνικού Δικτύου Ιατρικής Ακριβείας στην Καρδιολογία (ΕΔΙΑ), μιλάει στο Hellenic Medical Review για τον σημαντικό ρόλο που παίζει στην κατεύθυνση αυτή το ΕΔΙΑ.
Ποιοι είναι οι στόχοι του Εθνικού Δικτύου Ιατρικής Ακριβείας (ΕΔΙΑ) στην Καρδιολογία και ποιες παθήσεις αφορά;
Συνοπτικά το κύριο αντικείμενο του Δικτύου, θα μπορούσε να σχηματοποιηθεί κυρίως σε μια σειρά από δράσεις που αφορούν την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη του αιφνίδιου νεανικού καρδιακού θανάτου και τη διαχείριση ασθενών με κληρονομικά νοσήματα της καρδίας και των οικογενειών τους. Παράλληλα, στοχεύουμε στον εντοπισμό ομάδων υψηλού κίνδυνου μέσω των μητρώων αιφνίδιου θανάτου και κληρονομικών παθήσεων. Διεξάγουμε μελέτες παρατήρησης και συσχέτισης των κλινικών και γενετικών δεδομένων, οικογενειών με κληρονομικά καρδιακά νοσήματα. Αναπτύσσουμε τον επιδημιολογικό χάρτη της χώρας, ως προς τα κληρονομικά νοσήματα, με στόχο να εντοπίσουμε τις λεγόμενες «φωλιές των νοσημάτων». Τέλος, έχουμε ως στόχο τον εντοπισμό των φορέων παθολογικών γονιδίων χωρίς κλινική έκφραση.
Οι στόχοι του δικτύου επιτυγχάνονται με την ακόλουθη μέθοδο: Ελέγχουμε τους ασθενείς µε κληρονομικά καρδιαγγειακά νοσήματα και τις οικογένειές τους, καθώς και τις οικογένειες µε ιστορικό αιφνιδίου θανάτου. Σ χεδιάζουμε και εφαρμόζουμε ένα κοινό μοντέλο κλινικής καταγραφής και ένα κοινό γενετικό μοντέλο ανάλυσης και αποκωδικοποίησης των κλινικογενετικών δεδοµένων. Σχεδιάζουμε και εφαρμόζουμε επίσης κοινό ιατροδικαστικό και κλινικό πρωτόκολλο διαχείρισης και καταγραφής στοιχείων των θυµάτων αιφνίδιου θανάτου και των οικογενειών τους µε σκοπό να εντοπίσουμε, µέσω ιατροδικαστικής ανάλυσης νεανικών αιφνιδίων θανάτων, περιπτώσεις συγγενών που ενδεχομένως πάσχουν από τα νοσήματα αυτά, χωρίς να το γνωρίζουν.
Πότε ξεκίνησε το Εθνικό Δίκτυο Ιατρικής Ακρίβειας στην Καρδιολογία στην Ελλάδα και ποια είναι τα βήματα που έχουν γίνει μέχρι σήμερα;
Το Εθνικό Δίκτυο Πρόληψης του νεανικού αιφνιδίου θανάτου και Ιατρικής Ακρίβειας στην καρδιολογία ξεκίνησε τον Ιούλιο του 2019 με πρωτοβουλία του Αναπληρωτή Υπουργού Ανάπτυξης & Έρευνας, Κωνσταντίνου Φωτάκη και του Καθηγητού Καρδιολογίας, Παναγιώτη Βάρδα, Προέδρου της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας την περίοδο 2012-14 , νυν υπεύθυνου του στρατηγικού σχεδιασμού της Εταιρείας (ESC) και Προέδρου της επιτροπής Εποπτείας του Δικτύου.
Η χρηματοδότηση του δικτύου αξιολογήθηκε και συνεχίστηκε από τον νυν γενικό γραμματέα της ΓΓΕΚ κύριο Αθανάσιο Κυριαζή o οποίος είναι και αυτός που εγκρίνει τις φάσεις του προγράμματος και την συνέχιση της χρηματοδότησής του. Η συνεργασία του και η στήριξη που έδωσε στο δίκτυο ήταν κρίσιμη σε κάθε φάση του και ιδιαίτερα την περίοδο της πανδημίας.
Το επιστημονικό πρωτόκολλο και ο προϋπολογισμό (τεχνικό δελτίο) συντάχθηκε από εμένα , ως Επιστημονικός υπεύθυνος της Μονάδας Κληρονομικών Καρδιαγγεακών Παθήσεων του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου και τους συνεργάτες μου. Η Μονάδα Κληρονομικών Παθήσεων της καρδιάς και το Γενετικό – Ανοσολογικό εργαστήριο του Ωνασείου με Διευθυντή τον κύριο Ντεγιάννη συντονίζουμε το δίκτυο τόσο σε κλινικό όσο και σε γενετικό επίπεδο.
Στο Δίκτυο συμμετέχουν οι καρδιολογικές κλινικές από τα εξής νοσοκομεία: Ωνάσειο , ΑΧΕΠΑ, ΠΑΓΝΗ, Πανεπιστημιακή Ιπποκρατείου, Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης, και Ευαγγελισμός. Επίσης, αναπτύσσεται η συμμετοχή των κλινικών σε Αττικόν, Πάτρα, Ιωάννινα (Α και Β), Λάρισα και Αλεξανδρούπολη. Επίσης, συμμετέχουν οι Ιατροδικαστικές κλινικές ΕΚΠΑ και ΑΠΘ, οι οργανισμοί γενετικών αναλύσεων Ωνασείου, ΙΤΕ-ΙΜΒΒ, ΕΚΕΤΑ-ΙΝΕΒ, και ΙΙΒΕΑΑ, καθώς και από οργανισμούς πληροφορικής το ΙΤΕ-ΙΠ. Η επιστημονική επιτροπή του δικτύου, εκτός από τον συντονιστή, περιλαμβάνει όλους τους επικεφαλής των 18 μονάδων που συνθέτουν πανελλαδικά το δίκτυο.
Το Δίκτυο ήδη έχει παρουσιάσει σημαντικά αποτελέσματα κατά την περίοδο 2019-2022, τα κυριότερα από τα οποία είναι:
Δημιουργήθηκαν νέες υποδομές πληροφορικής για τη διαχείριση των δεδομένων και την εναπόθεση τους στην ΕΔΥΤΕ (Υπουργείο Ψηφιακής Διακυβέρνησης) και τη δυνατότητα σύνδεσής τους με την ΗΔΙΚΑ.
Αναπτύχθηκε ένα ολόκληρο Οικοσύστημα Πληροφορικής στο πλαίσιο του Δικτύου, σκοπός του οποίου είναι η παροχή ολοκληρωμένων ψηφιακών υπηρεσιών σε Κλινικές και Εργαστήρια
Ανάλυσης για δράσεις Ιατρικής Ακριβείας. Το Οικοσύστημα αυτό χρησιμοποιείται από κλινικούς γιατρούς και εργαστήρια ανάλυσης για την καταγραφή κλινικής και γενετικής πληροφορίας ασθενών αντίστοιχα, τροφοδοτώντας μια Τράπεζα Κλινικογενετικών Πληροφοριών από την οποία μπορεί να εξαχθεί ο επιδημιολογικός χάρτης της χώρας για κληρονομικά καρδιαγγειακά νοσήματα, αναδεικνύοντας με αυτόν τον τρόπο «φωλιές» νοσημάτων και μεταλλάξεων.
Το Οικοσύστημα Πληροφορικής ακολουθεί μια ασθενοκεντρική προσέγγιση στην οποία χρησιμοποιείται ο Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης (ΑΜΚΑ) για την καταγραφή ενός ασθενή. Η σχεδίαση αυτή επιτρέπει την παρουσίαση μιας ολοκληρωμένης εικόνας του ασθενή όσον αφορά το κλινικό και γενετικό προφίλ του, αλλά και συννοσηροτήτων του.
Το Οικοσύστημα Πληροφορικής το οποίο έχει αναπτυχθεί, υποστηρίζει μια ροή πληροφορίας η οποία είναι εξ’ ολοκλήρου ψηφιακή και έχει εγκατασταθεί στις υποδομές της ΕΔΥΤΕ Α.Ε. (Εθνικό Δίκτυο Υποδομών Τεχνολογίας και Έρευνας). Η εφαρμογή του επιδηµιολογικού χάρτη θα χρησιµοποιήσει τα δεδοµένα από τα παραπάνω Μητρώα και Αποθετήριο ώστε να δηµιουργηθεί ο χάρτης της χώρας στον οποίο θα παρουσιάζονται οι κλινικογενετικές συσχετίσεις.
Όσον αφορά τα κλινικά αποτελέσματα, γίνεται έλεγχος οικογενειών και εντοπισμός ομάδων υψηλού κίνδυνου, που το σύστημα υγείας δεν θα μπορούσε να εντοπίσει διαφορετικά.
Σε πρόσφατη συνέντευξη τύπου αναφέρατε ότι τα νησιά μας, είναι φυσικά «πάρκα» σπάνιων κληρονομικών παθήσεων της καρδιάς. Θα μπορούσατε να μας αναλύσετε λίγο παραπάνω τι σημαίνει αυτό;
Η Ελλάδα είναι όντως ένα «φυσικό πάρκο» σπάνιων και κληρονομικών νοσημάτων, λόγω του συμπλέγματος των νησιών της και των ορεινών όγκων της που ιστορικά οδηγούσαν σε κλειστές κοινωνίες και δημιουργούσαν τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση κληρονομικών καρδιαγγειακών παθήσεων. Η δημιουργία του επιδημιολογικού κλινικογενετικού χάρτη της χώρας ανοίγει τον δρόμο για στοχευμένες παρεμβάσεις σε περιοχές όπου φωλιάζουν τέτοιου είδους νοσήματα». Έτσι έχουμε δυνατότητα στοχευµένης ιατρικής παρέκβασης στις εξής περιοχές:
Νάξος / νόσος Νάξος,- Μήλος / νόσος Νάξος,
- Μύκονος / νόσος Νάξος,
- Φούρνοι Ικαρίας / νόσος Cohen
- Ικαρία / Friedreich’s Ataxia,
- Κάλυµνος / νόσος Wilson,
- Κρήτη / προπιονική οξυουρία,
- Κρήτη / υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια,
- Κρήτη / ATTR – αµυλοείδωση,
- Χίος / νόσος Kennedy,
- Μάνη / Μυοτονική δυστροφία τύπου 1
Βρισκόμαστε στη φάση που το δίκτυο έχει συλλέξει και συνεχίζει να συλλέγει για πρώτη φορά στην Ελλάδα πληροφορίες των ειδικών αυτών ομάδων των ασθενών με κληρονομικά καρδιαγγειακά νοσήματα, που πέρα από την κλινική χρήση και αξία τους, αποτελούν τη βάση για την περαιτέρω έρευνα στο επιστημονικό αυτό πεδίο.
Οι μέχρι τώρα γενετικοί έλεγχοι και κλινικοί έχουν εντοπίσει µέλη οικογενειών που δεν ήξεραν ότι είχαν τη νόσο, καθώς και φορείς παθολογικών γονιδίων που θα εκδηλώσουν την νόσο αργότερα και θα την µμεταδώσουν, επίσης, στην επόμενη γενιά. Είμαστε, επομένως, σε θέση να αντιμετωπίσουμε αφενός νωρίς το πρόβλημα αφετέρου να µην επιτρέψουμε η νόσος να μεταφερθεί στις επόμενες γενιές. Από τον έως τώρα έλεγχο των οικογενειών µε κληρονομικό νόσημά ή νεανικό αιφνίδιο θάνατο σε κλινικό και γενετικό επίπεδο, έχουν βρεθεί στο 49% των οικογενειών µέλη που δεν γνώριζαν ότι είχαν ΥΠΟ κλινική νόσο ή απλώς γενετική ευαισθησία.
Ποια είναι τα σχέδια του δικτύου για την επόμενη τριετία;
Τα σχέδια για την επόμενη τριετία είναι η συνέχισή του έργου του δικτύου με έμφαση στην ερευνητική αξιοποίηση των επιστημονικών πληροφοριών που έχουν συγκεντρωθεί που είναι στενά συνυφασμένο με την κλινική του δράση για εντόπιση κλινικογενετικών συσχετίσεων υψηλού κινδύνου μέσα στις οικογένειες που ελέγχονται.
Όσον αφορά στη συνέχιση των Δράσεων της Α’ Φάσης (2019-2022) σχεδιάζουμε τα εξής:
- Παρακολούθηση περισσοτέρων ασθενών και συγγενών μέσω της ανάπτυξης των μητρώων ασθενών και αιφνίδιου θανάτου,
- Διερεύνηση περισσοτέρων συγγενών & εντοπισμός νέων περιπτώσεων ΥΠΟ κλινικής νόσου και φορέων,
- Εμπλουτισμό του «Κλινικό-γενετικού Χάρτη»,
- Καταγραφή και Ανάλυση των οικογενειών με αιφνίδιο θάνατο και των ασθενών με κληρονομικό κ/α νόσημα από το σύνολο της χώρας.
Παράλληλα, σχεδιάζουμε και νέες δράσεις, όπως:
- Καρδιογράφημα αθλητών – αξιοποίηση από το Δίκτυο μιας πληροφορίας που χάνεται ( ψηφιοποίηση κάρτας του αθλητή),
- Σπάσιμο της αλυσίδας της κληρονομικότητας μέσω προ- εμφυτευτικής διάγνωσης στις οικογένειες με διάγνωση αιτιολογικής για τη νόσο μετάλλαξης,
- Αξιοποίηση τεχνητής νοημοσύνης για την υποβοήθηση του εντοπισμού και την αξιοποίηση των genotype positive- phenotype negative (μελέτες νέων φαρμάκων ), της Βασικής έρευνας όσον αφορά στη μελέτη των μοριακών μηχανισμών με στόχευση στα νέα φάρμακα σε συνεργασία με ερευνητικά κέντρα του εξωτερικού (UCL).
Φυσικά η βιωσιμότητα του δικτύου για την περαιτέρω ανάπτυξη της έρευνας στο πεδίο της αντιμετώπισης του αιφνίδιου θανάτου , των κλινικό γενετικών συσχετίσεων και της βασικής έρευνας με στόχο την μελέτη φαρμάκων για τα νοσήματα αυτά σε συνεργασία με Διεθνή Κέντρα όπως το Πανεπιστήμιο του Λονδίνου (UCL), θα χρειαστεί περαιτέρω χρηματοδότηση. Η εξασφάλισή της συνέχειας του έργου θα δώσει την δυνατότητα να αξιοποιηθεί στο ερευνητικό επίπεδο η μεγάλη συλλογή πληροφοριών από όλη την χώρα. Η δεύτερη αυτή φάση θα χαρακτηρίζεται έντονα από κλινικό και ερευνητικό προϊόν που είναι έτοιμο πλέον να παραχθεί.
Ειδικότερα, θα αφορά κυρίως έρευνα παρατήρησης και κλινικογενετικών συσχετίσεων καθώς και βασική έρευνα στο επίπεδο της λειτουργικής μελέτης πρωτεϊνών που έχουν βασικό ρόλο στην παθογένεια και ανοίγουν το δρόμο για τα νέα φάρμακα.
Οπωσδήποτε, η κλινική σημασία των ευρημάτων του Δικτύου, αλλά και η διάρθρωση του, πέραν της ερευνητικής, καθιστούν το Δίκτυο αιχμή των εφαρμογών της Ιατρικής Ακρίβειας στην Καρδιολογία στη χώρα.
Με ποιες κλινικές ή άλλες δράσεις και τεχνολογίες γίνεται η καταγραφή και ο εντοπισμός κληρονομικών καρδιαγγειακών παθήσεων;
Οι κλινικές δράσεις περιλαμβάνουν την παρακολούθηση ήδη καταγεγραμμένων ασθενών, νέων ασθενών και συγγενών αυτών. Οι ιατροδικαστικές δράσεις αναλύουν τις περιπτώσεις νεανικών αιφνιδίων θανάτων, περιλαμβάνοντας και την ανάλυση των συγγενών αυτών, αν αυτό κριθεί απαραίτητο. Τέλος, οι γενετικές δράσεις ασθενών και συγγενών τους
- Σε αρκετές από τις οικογένειες με οικογενειακό ιστορικό μυοκαρδιοπάθειας δεν είναι δυνατόν να ανευρεθεί παθoγόνος παραλλαγή σε κάποια από τα γνωστά γονίδια. Για τη περαιτέρω μελέτη των ασθενών αυτών προτείνουμε επέκταση της μελέτης της οικογένειας με τη χρήση:
- Whole Genome Sequencing (WGS). Η χρήση του WGS έχει αφενός αποδειχθεί ότι αυξάνει το ποσοστό της διάγνωσης των ασθενών αφετέρου θα δώσει τη δυνατότητα ταυτοποίησης νέων γονιδίων υπεύθυνων για μυοκαρδιοπάθειες.
Μεθόδων που ταυτοποιούν μικρές δομικές παραλλαγές του γονιδιώματος όπως Optical Genome Mapping (OGM) ή αλληλούχηση τρίτης γενιάς.
- RNA sequencing από δείγματα του καρδιακού μυός. Τα δείγματα θα προέρθουν είτε από τη διαγνωστική βιοψία είτε από βιοπτικό υλικό της πάσχουσας καρδιάς μετά τη μεταμόσχευση του ασθενούς
- Επιπλέον τεχνολογίες όπως Whole Genome Bisulfite Sequencing (WGBS) ή αντίστοιχη τεχνική σε δείγματα του πάσχοντος ιστού ώστε να ταυτοποιηθούν επιγενετικές τροποποιήσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθούν ανάλογα με της ανάγκες μελέτης της κάθε οικογένειας.
Για τη συστηματικότερη μελέτη των οικογενειών θα επεκταθεί η βιοτράπεζα που υπάρχει αυτή τη στιγμή στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο με στόχο τη σωστή συντήρηση βιολογικού υλικού από τους ασθενείς ώστε να χρησιμοποιηθεί σε μελλοντικές μελέτες και δυνητικά θα περιλαμβάνει:
DNA από το αίμα του ασθενούς,- DNA από όλους τους πρώτους βαθμού συγγενείς όλων των πασχόντων μελών της οικογένειας,
- DNA από τον καρδιακό μυ,
- RNA από διαφορετικές περιοχές του καρδιακού μυός (πάσχουσες και υγιείς),
- Κύτταρα του καρδιακού μυός από υγιείς και πάσχουσες περιοχές που θα κρυοσυντηρηθούν.
Το Δίκτυο Ιατρικής Ακριβείας στην Καρδιολογία και στην πρόληψη του νεανικού αιφνιδίου θανάτου αποτελεί κάτι από το αύριο στο σήμερα, μας συντονίζει με το Ευρωπαϊκό μας γίγνεσθαι και αξίζει να συνεχιστεί, προβάλλοντας τα σχετικά μας πλεονεκτήματα στην έρευνα και στην καινοτομία.
Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/