Νέες εξελίξεις στη μείωση της βλάβης από τα ναρκωτικά – Νίκολας Λιντζέρης

Ο γκουρού της Ιατρικής των Εξαρτήσεων, ελληνικής καταγωγής καθηγητής στο πανεπιστήμιο του Σίδνεϊ  Νίκολας Λιντζέρης, μιλά αποκλειστικά στο Virus για τις νέες εξελίξεις στη μείωση της βλάβης στους χρήστες ψυχοδραστικών ουσιών. Είναι διεθνώς αναγνωρισμένος ως ειδικός στη θεραπεία της εξάρτησης από οπιοειδή και έχει κλινικά και ερευνητικά ενδιαφέροντα στη χρήση βενζοδιαζεπινών, κάνναβης και ψυχοδιεγερτικών.

Έχει συμμετάσχει ενεργά στην ανάπτυξη πολιτικών σε διεθνές επίπεδο, έχοντας υπηρετήσει σε εθνικές και κρατικές ομάδες πολιτικής και συμβουλεύει το Τμήμα Ψυχικής Υγείας του ΠΟΥ. Ακόμη, έχει συμμετάσχει στην ανάπτυξη κλινικών οδηγιών, π.χ. τις αυστραλιανές κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία της εξάρτησης από οπιοειδή με τη βοήθεια υποκατάστατων και τις αντίστοιχες για τη θεραπεία των διαταραχών χρήσης αλκοόλ.

Όπως αναφέρει, μια από τις πιο σημαντικές εξελίξεις τα τελευταία χρόνια στη θεραπεία με υποκατάστατα ήταν η εισαγωγή της φαρμακευτικής αγωγής με βουπρενορφίνη μακράς δράσης (LADB). Αυτό επιτρέπει στους ασθενείς να λαμβάνουν τη θεραπεία μόνο μία φορά το μήνα, μειώνοντας την ταλαιπωρία και το κόστος της καθημερινής παρακολούθησης.

Στη χώρα μας η θεραπεία αυτή δεν προσφέρεται από τον ΟΚΑΝΑ, παρά το γεγονός ότι έχει λάβει άδεια από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων. Από την άλλη, στην Αυστραλία ήδη το 25% των χρηστών λαμβάνει τη νέα θεραπεία. Ο καθηγητής τονίζει ότι η εισαγωγή της νέας θεραπείας στην Ελλάδα θα έχει πολλαπλά οφέλη, καθώς η χρήση της θα καταστήσει τη θεραπεία πιο προσιτή σε άτομα που σήμερα δεν μπορούν να προσέλθουν εύκολα στις υπάρχουσες μονάδες του ΟΚΑΝΑ – είτε λόγω γεωγραφικών λόγων, εργασίας, χρήσης πολλών ουσιών ή κοινωνικών συνθηκών (π.χ. έλλειψη στέγης).

Όσον αφορά τη μείωση της βλάβης, ο καθηγητής σημειώνει ότι οι πιο σημαντικές εξελίξεις των τελευταίων ετών είναι δύο: Πρώτον, η εφαρμογή προγραμμάτων χορήγησης ναλοξόνης στο σπίτι την τελευταία δεκαετία σε πολλές χώρες σε όλο τον κόσμο. Η λήψη της ναλοξόνης στο σπίτι είναι μια από τις πιο αποτελεσματικές στρατηγικές που έχουμε για τη μείωση των θανάτων από υπερβολική δόση οπιοειδών, σημειώνει. Και δεύτερον, η δημιουργία χώρων εποπτευόμενης χρήσης (ΧΕΧ). Θυμίζουμε ότι πέρσι τέθηκε σε λειτουργία μία τέτοια μονάδα στην Αθήνα, ενώ ο ΟΚΑΝΑ έχει εξαγγείλει τη δημιουργία άλλης μίας στη Θεσσαλονίκη.

 

Ακολουθεί το πλήρες κείμενο της συνέντευξης:

  • Ασχολείστε για πάνω από δύο δεκαετίες με την Ιατρική των Εξαρτήσεων. Από την εμπειρία σας, ποιες είναι οι προκλήσεις και τα προβλήματα για τους γιατρούς και τους χρήστες στην θεραπεία με υποκατάστατα για την εξάρτηση από οπιοειδή;

Οι βασικές προκλήσεις περιλαμβάνουν: Στις περισσότερες χώρες, οι υπηρεσίες θεραπείας δεν διαθέτουν επαρκείς πόρους για την παροχή αρκετών θέσεων θεραπείας για τους χρήστες που χρειάζονται και θέλουν θεραπεία. Αυτό σημαίνει ότι οι μονάδες θεραπείας εξυπηρετούν τους χρήστες είτε με χρονική σειρά προτεραιότητας είτε σύμφωνα με την προτεραιότητα των αναγκών, δηλαδή, πρώτα εκείνους με τα πιο σοβαρά προβλήματα.

Είτε έτσι είτε αλλιώς, αυτό είναι δύσκολο τόσο για τις υπηρεσίες όσο και για τους χρήστες – και τελικά υπάρχουν αρνητικές επιπτώσεις για την κοινωνία. Όλοι (χρήστες, οικογένειες, κοινότητα, κοινωνία) είναι καλύτερα όταν μπορούμε να παρέχουμε θεραπεία σε όλους όσοι τη χρειάζονται.

Μια άλλη βασική πρόκληση τόσο για το προσωπικό όσο και για τους χρήστες είναι το ζήτημα του στίγματος. Είναι ευρέως αναγνωρισμένο ότι τα άτομα που κάνουν χρήση ναρκωτικών συχνά στιγματίζονται, όταν προσπαθούν να έχουν πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και σε άλλες κοινωνικές υπηρεσίες.

Το προσωπικό που εργάζεται στη θεραπεία υποκατάστασης αντιμετωπίζει επίσης στίγμα στην προσπάθεια συνεργασίας με τις υπηρεσίες υγείας (π.χ. νοσοκομεία, γενικούς ιατρούς), καθώς η θεραπεία του εθισμού είναι ελάχιστα κατανοητή από πολλούς εργαζόμενους στον τομέα της υγείας.

Πολλοί εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης (αντανακλώντας συμπεριφορές στη γενική κοινωνία) συχνά αποδίδουν «κατηγορίες» σε άτομα που κάνουν χρήση ναρκωτικών, δεν τους θεωρούν «άξιους» υγειονομικής περίθαλψης ή κοινωνικών υπηρεσιών ή δεν πιστεύουν ότι οι άνθρωποι μπορούν να αλλάξουν τη χρήση ουσιών.

Μερικές φορές υπάρχει η αίσθηση (συμπεριλαμβανομένων πολλών τμημάτων του συστήματος θεραπείας υποκατάστασης) ότι η «θεραπεία με υποκατάσταστα για την εξάρτηση από οπιοειδή» δεν είναι «πραγματική θεραπεία» επειδή οι ασθενείς «ακόμη κάνουν χρήση ναρκωτικών». Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τον αποκλεισμό των χρηστών από την είσοδο σε άλλες υπηρεσίες, οι οποίες μπορεί να είναι επωφελείς ή απαραίτητες (π.χ. υπηρεσίες στέγασης). Δεν βλέπουμε αυτή τη στάση σε άλλους τομείς της υγειονομικής περίθαλψης – και ουσιαστικά είναι μια μορφή διάκρισης.

  • Ποιες είναι οι τελευταίες εξελίξεις στις θεραπευτικές επιλογές και στις παρεμβάσεις μείωσης της βλάβης για χρήστες ναρκωτικών;

Στον τομέα της θεραπείας για την εξάρτηση από οπιοειδή – μια από τις πιο σημαντικές εξελίξεις τα τελευταία 20 χρόνια ήταν η εισαγωγή της φαρμακευτικής αγωγής με βουπρενορφίνη μακράς δράσης (LADB). Αυτό επιτρέπει στους ασθενείς να κάνουν θεραπεία μία φορά το μήνα, μειώνοντας την ταλαιπωρία και το κόστος της καθημερινής παρακολούθησης.

Αλλάζει επίσης τη «δυναμική» μεταξύ ασθενούς και γιατρού. Με τη θεραπεία με δισκία μεθαδόνης ή βουπρενορφίνης, οι γιατροί πρέπει να εξισορροπούν τα οφέλη των δόσεων με τον κίνδυνο κακής χρήσης των δόσεων (π.χ. εκτροπή σε άλλους). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την τακτική παρακολούθηση του ασθενούς (π.χ. τακτικές εξετάσεις ούρων για ανίχνευση ουσιών) και συχνά θέτει τον ασθενή στη θέση να πρέπει να ελαχιστοποιήσει τυχόν προβλήματα που μπορεί να αντιμετωπίζει (π.χ. επανάληψη χρήσης ουσιών, απώλεια εργασίας) προκειμένου να διατηρήσει την πρόσβαση στη θεραπεία. Αυτό μπορεί να υπονομεύσει τη θεραπευτική σχέση ασθενή-γιατρού. Η θεραπεία με LADB μειώνει αυτά τα προβλήματα. Η «κουλτούρα» στην κλινική πρακτική αλλάζει.

Το LADB κατέστησε επίσης πιο εφικτή την εισαγωγή θεραπείας σε χώρους φυλακών (που χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο σε φυλακές σε πολλές χώρες) και για άτομα που δυσκολεύονται να ακολουθήσουν θεραπευτικό πρόγραμμα σε καθημερινή βάση (π.χ.  λόγω γεωγραφικής απόστασης από τις μονάδες, άστεγοι ). Η ύπαρξη μιας θεραπευτικής επιλογής που απαιτεί από τους ανθρώπους να παρακολουθούν μόνο μία φορά το μήνα είναι ένα μεγάλο βήμα για να γίνει η θεραπεία πιο προσιτή.

Μια άλλη βασική εξέλιξη ήταν η εισαγωγή προγραμμάτων θεραπείας με ηρωίνη (ή/και υδρομορφόνη), που απαιτούν εποπτευόμενη χρήση συνταγογραφούμενων οπιοειδών βραχείας δράσης όπως η ηρωίνη, για άτομα που δεν βρίσκουν αποτελεσματική τη συμβατική θεραπεία. Αυτά είναι διαθέσιμα σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες, στον Καναδά και σε δοκιμαστικές συνθήκες στην Αυστραλία.

 

Και μια βασική εξέλιξη την τελευταία δεκαετία ήταν η ένταξη των ομοτίμων ως εργαζομένων σε κλινικές θεραπείας οπιοειδών. Πολλές υπηρεσίες απασχολούν πλέον άτομα με βιωμένη εμπειρία (ομότιμοι εργαζόμενοι) ως τρόπο καλύτερης επαφής με τους χρήστες. Αν και αυτή είναι μια τάση που εμφανίζεται σε όλες τις υπηρεσίες υγείας, είναι ιδιαίτερα σημαντική σε υπηρεσίες όπως ο εθισμός και οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας.

Όσον αφορά τη μείωση της βλάβης, οι δύο μεγαλύτερες εξελίξεις του τελευταίου διαστήματος ήταν:

(α) η εφαρμογή προγραμμάτων λήψης ναλοξόνης στο σπίτι την τελευταία δεκαετία σε πολλές χώρες σε όλο τον κόσμο. Η λήψη της ναλοξόνης στο σπίτι είναι μια από τις πιο αποτελεσματικές στρατηγικές που έχουμε για τη μείωση των θανάτων από υπερβολική δόση οπιοειδών. Και είναι πολύ αποδοτική.

(β) η δημιουργία χώρων εποπτευόμενης χρήσης (ΧΕΧ).

  • Ποια είναι η διεθνής εμπειρία από τη χρήση της βουπρενορφίνης μακράς δράσης σε προγράμματα υποκατάστασης;

Όλες οι μελέτες του LADB έχουν δείξει ότι αυτό το φάρμακο είναι ασφαλές και αποτελεσματικό – τόσο καλό όσο (ή καλύτερο από) η συμβατική θεραπεία για τη μείωση της χρήσης ηρωίνης και τη βελτίωση της υγείας. Μελέτες έχουν επίσης επισημάνει υψηλότερα επίπεδα ικανοποίησης με το LADB σε σχέση με τη συμβατική θεραπεία.

Ωστόσο, η υιοθέτηση του LADB σε διάφορες χώρες καθοδηγείται σε μεγάλο βαθμό από την «υλικοτεχνική υποστήριξη» και όχι από την προτίμηση του χρήστη ή του κλινικού γιατρού. Δεδομένου ότι πρόκειται για σχετικά νέα προϊόντα – δεν έχουν διευθετήσει όλες οι χώρες:

  • κανονιστικά ζητήματα σχετικά με τη διαθεσιμότητα του φαρμάκου,
  • πώς χρηματοδοτείται το φάρμακο. Το κόστος της φαρμακευτικής αγωγής LADB είναι μεγαλύτερο από τη μεθαδόνη ή τα χάπια βουπρενορφίνης, αλλά υπάρχει εξοικονόμηση στη μειωμένη επίβλεψη της δόσης και στην ανάγκη για εξετάσεις φαρμάκων ούρων, στο κόστος ταξιδιού των ασθενών ή στην ανάγκη να διατηρούνται ανοιχτές οι υπηρεσίες 7 ημέρες την εβδομάδα.
  • κατευθυντήριες γραμμές και προγράμματα κατάρτισης για το προσωπικό
  • πληροφορίες για τους χρήστες

Όταν εξετάζεται η προτίμηση του ασθενούς – πολλές μελέτες έχουν επισημάνει την πολύ ισχυρή προτίμηση των ασθενών για χρήση του LADB (αλλά όχι για όλους τους ασθενείς). Το LADB είναι μια σημαντική επιλογή που πρέπει να είναι διαθέσιμη για τους χρήστες, αλλά θα πρέπει επίσης να αναγνωρίσουμε ότι δεν θα θέλουν όλοι οι χρήστες αυτήν την επιλογή. Οι χρήστες θα πρέπει πάντα να έχουν τη δυνατότητα να επιλέγουν το φάρμακο που τους ταιριάζει καλύτερα.

  • Στην Αυστραλία περίπου το 25% των ασθενών που συμμετέχουν σε προγράμματα υποκατάστασης χρησιμοποιούν βουπρενορφίνη μακράς δράσης ενώ στις χώρες της Βόρειας Ευρώπης αυτό το ποσοστό είναι ακόμη υψηλότερο. Από την εμπειρία σας, ποιοι ασθενείς ωφελούνται περισσότερο από τη θεραπεία με βουπρενορφίνη μακράς δράσης;

Το LADB μπορεί να χρησιμοποιηθεί από όλους τους χρήστες – εκτός από αυτούς που είναι αλλεργικοί στη βουπρενορφίνη, που είναι πολύ ασυνήθιστο. Αν και είναι κατάλληλο για «σταθερούς» χρήστες (αυτούς που εργάζονται, δεν χρησιμοποιούν άλλες ουσίες, καλές συνθήκες υγείας και κοινωνικές συνθήκες) – είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για την προσέλκυση χρηστών, που αγωνίζονται να ακολουθούν τη θεραπεία υποκατάστασης σε τακτική βάση – όπως άτομα με χρήση πολλών ουσιών και κοινωνικά προβλήματα (π.χ. αστέγων, άτομα με παραβατικότητα).

Το LADB υπήρξε επίσης σημαντική πρόοδος στην παροχή θεραπείας σε σωφρονιστικό περιβάλλον, ξεπερνώντας τα προβλήματα της εποπτευόμενης χρήσης στις φυλακές, η οποία έχει σημαντικό αντίκτυπο στο προσωπικό στις φυλακές.

 

  • Πώς θα βοηθήσει κατά τη γνώμη σας η βουπρενορφίνη μακράς δράσης τα προγράμματα μείωσης της βλάβης και συνολικά τις υπηρεσίες που παρέχονται στους Έλληνες δικαιούχους;

Το μοντέλο υποκατάστασης με οπιοειδή στην Ελλάδα δυσκολεύει τους ανθρώπους που δεν ζουν κοντά στις μονάδες του ΟΚΑΝΑ στο να λάβουν θεραπεία (π.χ. ζουν σε μικρότερες πόλεις, χωριά, νησιά). Το LADB είναι μια πιθανή λύση για αυτούς.

Ενώ το LADB κοστίζει περισσότερο ως φάρμακο, απελευθερώνει χρόνο στο προσωπικό για να κάνει άλλα πράγματα, όπως διαχείριση περιπτώσεων, φροντίδα άλλων ζητημάτων υγείας (π.χ. θεραπεία HCV, συννοσηρότητες ψυχικής και σωματικής υγείας) ή/και να εξυπηρετήσουν περισσότερους ασθενείς.

Οι φυλακές είναι ένα σημαντικό ζήτημα που πρέπει να αντιμετωπιστεί. Οι άνθρωποι που χρησιμοποιούν παράνομα οπιοειδή στις φυλακές συνδέονται με θανάτους από υπερβολική δόση, μετάδοση HIV και HCV (μέσω κοινών συρίγγων) και συχνά σχετίζεται με αυξημένους θανάτους από υπερβολική δόση μετά την αποφυλάκισή τους στην κοινότητα.

Η παροχή θεραπείας υποκατάστασης στις φυλακές αντιμετωπίζει προβλήματα – είναι δύσκολη η παροχή χαπιών μεθαδόνης ή βουπρενορφίνης στις φυλακές λόγω της ανάγκης για ημερήσιες εποπτευόμενες δόσεις. Το LADB είναι μια σημαντική πρόοδος.

 

  • Ποια αναμένετε να είναι τα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα οικονομικά οφέλη για το σύστημα Υγείας από την είσοδο της βουπρενορφίνης μακράς δράσης στα προγράμματα θεραπείας της τοξικομανίας στην Ελλάδα;

Υπάρχουν πολλά πιθανά οφέλη:

  • Η προσφορά περισσότερων επιλογών στους ασθενείς είναι πάντα καλό, καθώς μας επιτρέπει να προσαρμόζουμε τη θεραπεία στις ανάγκες του κάθε ασθενούς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα καλύτερη δέσμευση στη θεραπεία και αποτελέσματα για τον ασθενή – με ευρύτερα οφέλη για τις οικογένειες και την κοινότητα στο σύνολό της.
  • Η εισαγωγή του LADB θα καταστήσει τη θεραπεία πιο προσιτή σε άτομα που δεν μπορούν να παρευρεθούν εύκολα στις υπάρχουσες δομές είτε λόγω γεωγραφικών λόγων, εργασίας, χρήσης πολλών ουσιών είτε κοινωνικών συνθηκών (π.χ. έλλειψη στέγης).
  • Υπάρχει επίσης λιγότερο στίγμα στην πρόσβαση στη θεραπεία με LADB – καθώς είναι πολύ πιο εύκολο για τους ασθενείς να αποκρύψουν το γεγονός ότι λαμβάνουν θεραπεία από εργοδότες, φίλους κ.λπ.
  • Αυτό θα επέτρεπε επίσης την καθιέρωση μιας πιο ισχυρής προσέγγισης για την παροχή περίθαλψης στις φυλακές.
  • Επιτρέπει επίσης δυνητικά προγράμματα αποκατάστασης σε κατοικίες να συμπεριλάβουν ασθενείς σε θεραπεία βασισμένη στη φαρμακευτική αγωγή. Η ανάγκη για καθημερινή δοσολογία ήταν πάντα εμπόδιο σε τέτοια προγράμματα. Μια φαρμακευτική αγωγή «μία φορά το μήνα» καθιστά πολύ πιο εύκολη την παροχή φαρμακευτικής θεραπείας σε αυτές τις ρυθμίσεις.

 

Πηγη: https://virus.com.gr/