Ποιες όμως είναι οι δυνατότητες των υπηρεσιών ψηφιακής υγείας, πόσο έτοιμοι είναι οι ασθενείς να υιοθετήσουν τέτοιες λύσεις και πως μπορεί να διασφαλιστεί η πρόσβαση των ασθενών σε αυτές? 

Αυτά τα ερωτήματα προσπάθησαν να απαντηθούν στα πλαίσια της Διημερίδας της Ελληνικής Εταιρίας Ψηφιακής Ιατρικής με τη συμμετοχή της κας Φωτεινής Μάλλη, Πνευμονολόγου και Αναπληρώτρια Καθηγήτρια ΠΘ, Επιστ. Υπεύθυνη Ιατρείου Πνευμονικής Εμβολής ΠΓΝΛ, τον κο Δημήτρη Κοντοπίδη, Αντιπρόεδρο της Ένωσης Ασθενών Ελλάδος και την κα Sandra Erntoft Idemyr, Global Access Lead Digital της Bayer.  

Ποιες είναι οι δυνατότητες των υπηρεσιών ψηφιακής υγείας; 

Η κα Μάλλη αναφέρθηκε στη χρήση ψηφιακών εφαρμογών για την εξ’ αποστάσεως διαχείριση της  φλεβικής θρομβοεμβολικής (ΦΘΕ) νόσου.  Η ΦΘΕ είναι ένα από συχνότερα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελώντας την τρίτη συχνότερα εμφανιζόμενη νόσο με ετήσια επίπτωση τους 100-200 ασθενείς ανά 100.000 κατοίκους η οποία αυξάνεται σταθερά σε παγκόσμιο επίπεδο. Η σχετιζόμενη με την ΦΘΕ θνητότητα βαίνει μειούμενη τα τελευταία χρόνια αλλά παραμένει υψηλή σε σχέση με άλλα νοσήματα καθώς ευθύνεται για 300.000 θανάτους ανά έτος στην Ευρώπη – γεγονός που αναδεικνύει την ανάγκη για στενή παρακολούθηση της νόσου και των θεραπειών που παρέχονται για την αποφυγή θανάτων. 

Οι περιορισμοί στην πρόσβαση δομών υγείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας και η ανάγκη για αποφυγή της δια ζώσης επαφής οδήγησαν στην αύξηση της χρήσης ψηφιακών εφαρμογών προκειμένου να καλυφθεί σε πρώτο βαθμό το κενό της διαπροσωπικής επικοινωνίας. Παράλληλα, όμως, έπρεπε να καλυφθεί η ιατρική ανάγκη για ορθή συνέχιση της παρακολούθησης των ασθενών. Με αφορμή τις παραπάνω συνθήκες, αναπτύχθηκε από την Πνευμονολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας η ψηφιακή εφαρμογή VTEcareNET, ένα πρόγραμμα μακροχρόνιας εξ αποστάσεων παρακολούθησης ασθενών με πνευμονική εμβολή μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο. Η συγκεκριμένη εφαρμογή δίνει τη δυνατότητα στον ασθενή για άμεση επαφή με το θεράποντα ιατρό μέσα από διαφορετικά κανάλια επικοινωνίας όπως τηλεφωνική κλήση, ανταλλαγή μηνυμάτων και το κλείσιμο ραντεβού. Επίσης, επιτρέπει την εξ αποστάσεως παρακολούθηση του ασθενούς αφού δίνει τη δυνατότητα συλλογής και καταχώρησης δεδομένων που συλλέγονται μέσα από ψηφιακές εφαρμογές υγείας ευρείας χρήσης. 

Τα οφέλη από τη χρήση αυτής της εφαρμογής έχει πολλαπλά οφέλη τόσο για τον ασθενή όσο και για τον ιατρό και την ευρύτερη θεραπευτική κοινότητα. Οι ασθενείς-χρήστες της εφαρμογής νιώθουν την υποστήριξη στη ιδιαίτερα δύσκολη περίοδο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο δίνοντας τους εμπιστοσύνη σχετικά με τη διαχείριση της νόσου αφού μπορούν και οι ίδιοι να συμβάλουν ενεργά σε αυτό. Η συμβολή και εμπλοκή του ασθενούς στη διαχείριση της νόσου του γίνεται μέσα από ένα εύκολο και προσβάσιμο τρόπο στην καταχώριση των στοιχείων. Επίσης, η εξ αποστάσεων πρόσβαση σε επικοινωνία με τον ιατρό έχει θετικό αντίκτυπο στην ψυχολογία του ασθενούς δίνοντας μία αίσθηση ασφάλειας χωρίς την έκθεση στον κίνδυνο επιμόλυνσης από τον κορωνοϊό. 

Η εφαρμογή VTEcareNET ενδυναμώνει παράλληλα το ρόλο του ιατρού αφού επιτρέπει τη συνεχή και απρόσκοπτη παρακολούθηση του ασθενούς από την ασφάλεια του σπιτιού του. Η συνεχής τροφοδότηση και πρόσβαση δεδομένων σχετικών με την ΦΘΕ καθιστά εφικτή τη εφαρμογή προληπτικής στρατηγικής και την έγκαιρη ιατρική παρέμβαση για την αποφυγή οξέων συμβάντων. Ταυτόχρονα, η εύκολη καταγραφή δεδομένων επιτρέπει τη δημιουργία βάσεων δεδομένων αλλά και τη σύνδεση τους με μητρώα ασθενών (registries) για τη διεξαγωγή κλινικής έρευνας.  

Πόσο έτοιμοι είναι οι ασθενείς να υιοθετήσουν ψηφιακές εφαρμογές υγείας;

Οι δυνατότητες που προσφέρουν οι ψηφιακές εφαρμογές υγείας είναι αδιαμφισβήτητα πολλές – αλλά αυτές δεν θα μπορούσαν να μετουσιωθούν σε ιατρική αξία χωρίς την ενεργή συμμετοχή των ασθενών. Το ερώτημα γύρω από την ετοιμότητα των ασθενών να εναγκαλίσουν τη νέα ψηφιακή πραγματικότητα απάντησε ο κος Κοντοπίδης. Συγκεκριμένα ανάφερε ότι οι ασθενείς έχουν σίγουρα τη θέληση για υιοθέτηση των ψηφιακών λύσεων φέρνοντας ως πρόσφατα παραδείγματα την θερμή αποδοχή της άυλης συνταγογράφησης, των εφαρμογών διακανονισμών ραντεβού με γιατρούς αλλά πρωτίστως της πλατφόρμας εμβολιασμού έναντι του COVID-19. Η χρήση όμως των ψηφιακών εφαρμογών υγείας θα είναι υποβέλτιστη αν δεν συνδυαστεί με μία σειρά άλλων καταλυτικών παραγόντων όπως η  διασημότητα των συσκευών τεχνολογίας και η κάλυψη του σχετικού κόστους καθώς επίσης η καθοδήγηση και εκπαίδευση των ασθενών στην επιλογή και ορθή χρήση των κατάλληλων συσκευών και εφαρμογών. Η εξασφάλιση αυτών των παραγόντων καθιστούν συνεπώς απαραίτητα την εγγραμματοσύνη υγείας και ψηφιακή εγγραμματοσύνη των ασθενών και την ανάπτυξη των εφαρμογών προσαρμοσμένα στα διαφορετικά προφίλ χρηστών (ασθενών, φροντιστών και γιατρών). Τέλος, η διασύνδεση των εφαρμογών αυτών μεταξύ τους και με ένα κεντρικό ατομικό ηλεκτρονικό φάκελο υγείας θα οδηγήσει στη πλήρη κάλυψη του ταξιδιού του ασθενούς σε συνδυασμό με την ψηφιοποίηση και των λοιπών τομέων της υγείας όπως η ψηφιοποίηση των δεδομένων των δημόσιων νοσοκομείων και η διασύνδεση αυτών. Η χώρας συμβαδίζει σε μεγάλο βαθμό με τις εξελίξεις ενώ οι διαθέσιμοι οικονομική πόροι μέσα από το Ταμείο Ανάκαμψης δίνουν την ευκαιρία για τη δημιουργία ενός ολοκληρωμένου ψηφιακού οικοσυστήματος υγείας. 

Πώς  θα διασφαλιστεί η πρόσβαση των ασθενών στις ψηφιακές εφαρμογές υγείας;

Η πρόσβαση και αποζημίωση ψηφιακών εφαρμογών υγείας αποτελεί ένα νέο πεδίο που φέρνει νέες προκλήσεις για τους φορείς της πολιτείας και τα συστήματα υγείας. Η κα Erntoft Idemyr παρουσίασε το πλαίσιο της διαδικασία αποζημίωσης τέτοιων εφαρμογών (Digital Health Applications pathway – DiGA) στη Γερμανία καθώς αποτελεί μία από τις λιγοστές χώρες στην Ευρώπη που διαθέτουν τέτοιες διαδικασίες και ένα πραγματικό best practice διεθνώς στον τομέα αυτό. 

Όπως ανέφερε η κα Erntoft Idemyr, το DiGA εντάσσεται στο γενικότερο πλαίσιο του Digital Healthcare Act που ήρθε σε εφαρμογή στη Γερμανία το 2019 και περιλαμβάνει ενέργειες όπως την επέκταση της τηλειατρικής, την ψηφιοποίηση της υγείας και την ίση πρόσβαση σε αυτή και τις επενδύσεις γύρω από την ανάπτυξη ψηφιακών λύσεων. Οι ψηφιακές εφαρμογές οι οποίες αξιολογούνται μέσα από το DiGA πρέπει να διαθέτουν κάποια συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και να πληρούν συγκεκριμένες προϋποθέσεις, όπως αποτυπώνονται στον παρακάτω πίνακα. 

Η Διατροφή Ακριβείας στοχεύει στην κατανόηση των σύνθετων αλληλεπιδράσεων μεταξύ της διατροφής και γενετικών παραγόντων, του μεταβολισμού, του μικροβιώματος, της φυσικής δραστηριότητας, κοινωνικών και άλλων χαρακτηριστικών συμπεριφοράς και των επιπτώσεων που μπορεί να έχουν στην υγεία. Είναι πλέον σαφές ότι μόνο αν λαμβάνεται υπόψιν η συνεισφορά και η δυναμική αλληλεπίδραση αυτών των παραγόντων, θα είναι δυνατό να αναπτυχθούν στοχευμένες διατροφικές παρεμβάσεις. Η Μοριακή Βιολογία και η Γενετική καλούνται να παίξουν καθοριστικό ρόλο προς αυτή την κατεύθυνση παρέχοντας στον επιστήμονα υγείας μια σειρά από εργαλεία εξατομικευμένων και στοχευμένων λύσεων. Δεν είναι άλλωστε τυχαίο ότι o καθηγητής Francis Collins, ένας από του πρωτεργάτες της αλληλούχισης του ανθρωπίνου γονιδιώματος και Γενικός Διευθυντής των National Institutes of Health (ΝΙΗ), ανέφερε σε πρόσφατη δημοσίευση του στο JAMA ότι η Διατροφή Ακριβείας αποτελεί στρατηγικό στόχο των NIH τη δεκαετία 2020-2030 (3). 

Η Γενετική είναι έτοιμη περισσότερο από ποτέ να δώσει απαντήσεις σε κεντρικά ερωτήματα εξατομικευμένης διατροφής (και εξατομικευμένης ιατρικής) και να εκπληρώσει υποσχέσεις που έδωσε πριν από 20 χρόνια. Γιατί; Η απάντηση είναι απλή, και δίνεται σε πρόσφατο άρθρο που δημοσιεύεται στον Economist: η αλληλούχιση του γονιδιώματος του ανθρώπου που πριν από 20 χρόνια κόστισε δισεκατομμύρια δολάρια και τη ενεργή πολύχρονη συμμετοχή πολλών ερευνητικών ομάδων, σήμερα μπορεί να πραγματοποιηθεί με μόλις μερικές εκατοντάδες δολάρια και λίγες ώρες εργασίες σε ένα εργαστήριο γενετικής! Το γεγονός αυτό όχι μόνο δίνει τη δυνατότητα για μελέτες σε μεγάλους πληθυσμούς αλλά και δεν αφήνει αμφιβολία πως σύντομα θα έχουμε πρόσβαση σε ολόκληρη τη γενετική μας πληροφορία (4).

Υπάρχουν κάποιες περιπτώσεις μοναδιαίων γενετικών πολυμορφισμών που μπορούν να αξιοποιηθούν για εξατομικευμένες διατροφικές παρεμβάσεις. Ένα εντυπωσιακό τέτοιο παράδειγμα αποτελεί η χορήγηση συμπληρωμάτων ριβοφλαβίνης που αναδεικνύεται ως πιο αποτελεσματική σε σχέση ακόμα και με αντιϋπερτασικά φάρμακα στη διαχείριση της αρτηριακής πίεσης, αλλά μόνο σε υπερτασικούς ασθενείς που φέρουν συγκεκριμένο πολυμορφισμό στο γονίδιο MTHFR (5).

Μεγαλύτερη όμως επίπτωση έχουν τα γενετικά σκορ που συνδυάζουν δεκάδες πολυμορφισμούς και παρέχουν περισσότερο αξιόπιστη γενετική πληροφορία για τον καλύτερο καθορισμό εξατομικευμένων διατροφικών παρεμβάσεων και την αντιμετώπιση διατροφοεξαρτώμενων νοσημάτων. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί ένα γενετικό σκορ 31 πολυμορφισμών που εξηγεί τη διαφορετική απόκριση στη χορήγηση ωμέγα 3 λιπαρών οξέων για την μείωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων μεταξύ ατόμων. Η γνώση της γενετικής πληροφορίας σε αυτή την περίπτωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη στόχευση εκείνων που έχουν την μεγαλύτερη πιθανότητα να αποκομίσουν κλινικό όφελος από τα συμπληρώματα ωμέγα 3 λιπαρών οξέων ενώ εκείνα τα άτομα που έχουν την μικρότερη πιθανότητα απόκρισης θα πρέπει να αντιμετωπιστούν διαφορετικά (6). Το θέμα αυτό έχει ιδιαίτερη βαρύτητα στο πλαίσιο της ανάπτυξης και χορήγησης εξατομικευμένων συμπληρωμάτων διατροφής που έχουν ήδη ξεκινήσει να αξιοποιούνται στις ΗΠΑ.

Γενετικά σκορ χρησιμοποιούνται επίσης για τον προσδιορισμό του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης νοσημάτων (GRS, genetic risk scores). Για παράδειγμα, άτομα με υψηλό GRS για παχυσαρκία αυξάνουν περισσότερο το βάρος τους σε σχέση με άτομα χαμηλού γενετικού ρίσκου όταν καταναλώνουν τρόφιμα πλούσια σε υδατάνθρακα ή/και σε κορεσμένα λιπαρά (7, 8). Κατά συνέπεια, μια δίαιτα περιορισμένη σε αυτά τα στοιχεία θα μπορούσε να είναι ευεργετική σε άτομα υψηλού ρίσκου για την καλύτερη ρύθμιση του βάρους τους και κατ’ επέκταση την μείωση καρδιομεταβολικού κινδύνου. Το Εργαστήριο Βιολογίας της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ με τους συνεργάτες του αξιοποιούν με επιτυχία τέτοια γενετικά εργαλεία για τον καθορισμό διατροφικών συστάσεων. Ενδεικτικά, σε πρόσφατη εργασία μας δείξαμε ότι άτομα με αυξημένο γενετικό σκορ παχυσαρκίας μπορούν να ρυθμίσουν καλυτέρα το βάρος τους όταν καταναλώνουν 3 με 4 φλιτζάνια καφέ ημερησίως αρκεί να έχουν υψηλό μεταβολισμό καφεΐνης που επίσης καθορίζεται γενετικά. Αν δεν υπάρχει ο κατάλληλος γενετικός συνδυασμός δηλ. υψηλό γενετικό σκορ παχυσαρκίας και πολυμορφισμός που συνδέεται με υψηλό μεταβολισμό καφεΐνης, τότε ο καφές δεν φαίνεται να επηρεάζει τη ρύθμιση του βάρους (9).

Μεγάλο ενδιαφέρον έχει προσελκύσει η κατανομή μακροθρεπτικών στο καθημερινό διαιτολόγιο, δηλαδή το ποσοστό πρωτεΐνης, υδατάνθρακα, και λιπαρών, προκειμένου να επιτευχθούν φυσιολογικοί δείκτες λιπιδαιμίας και γλυκαιμίας/ευαισθησίας στην ινσουλίνη. Για τη διατροφική διαχείριση του Διαβήτη Τύπου 2 (ΔΤ2), ο επιστημονικός οργανισμός Obesity Society προτείνει κατανομή 30% λιπαρών, 15–35% πρωτεΐνη και 45–65% υδατάνθρακα (10). Αντίθετα, η Μεσογειακή δίαιτα, που αποδεδειγμένα δρα προστατευτικά έναντι του ΔΤ2, είναι διατροφή πλούσια σε λιπαρά (~40%) (11), γεγονός που εύλογα οδηγεί στο ερώτημα ποια τελικά είναι η ιδανική κατανομή μακροθρεπτικών για τη βελτίωση των βιοκλινικών δεικτών ασθενών με ΔΤ2. Πρόσφατη μελέτη δείχνει ότι υπέρβαρα άτομα με υψηλό σκορ γενετικής προδιάθεσης για ΔΤ2, όπως αυτό διαμορφώνεται από ένα σκορ 31 πολυμορφισμών, ευνοούνται από δίαιτα υψηλή σε πρωτεΐνη ενώ αντίθετα υπέρβαρα άτομα με χαμηλό γενετικό σκορ κινδύνου βελτιώνουν περισσότερο τους δείκτες γλυκαιμίας/ευαισθησίας στην ινσουλίνη τους ακολουθώντας μια δίαιτα περιορισμένη σε πρωτεΐνη (12). Αυτές οι ενδιαφέρουσες παρατηρήσεις αναδεικνύουν ακόμη περισσότερο τις δυνατότητες που παρέχει η γενετική πληροφορία στη διαμόρφωση εξατομικευμένων διαιτολογίων για τη διαχείριση δεικτών σακχάρου. 

Οι δείκτες GRS αποτελούν μόνο την αρχή. Τα τελευταία χρόνια, προκειμένου η Γενετική να ανταποκριθεί πλήρως στην υπόσχεση της για Ιατρική και Διατροφή Ακριβείας, αναπτύσσει ολοένα και πιο ακριβή μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου  εμφάνισης νοσημάτων, τα λεγόμενα πολυγονιδιακά σκορ κινδύνου (polygenic risk scores). Τα PRS, σε συνδυασμό με εξελιγμένους αλγόριθμους μηχανικής μάθησης μπορούν να χειρίζονται πολυδιάστατα, μεγάλου όγκου δεδομένα ανοίγοντας νέους ορίζοντες για ακριβείς και εξατομικευμένες παρεμβάσεις (13).

Όραμα της ερευνητικής μας ομάδας στο ΕΚΠΑ, όπως αυτό αποτυπώθηκε σε πρόσφατο άρθρο μας στο υψηλού βεληνεκούς περιοδικό Advances in Νutrition, αποτελεί η ανάπτυξη μιας νέας προσέγγισης διατροφής ακριβείας μέσω της σύνθεσης ψηφιακών αντιγράφων του ίδιου μας του εαυτού (digital twins) που θα περιλαμβάνουν τη σε βάθος χρόνου αξιοποίηση γενετικών, βιο-κλινικών και φαινοτυπικών δεδομένων και συνηθειών τρόπου ζωής (14). Η προσπάθεια αυτή έχει ήδη ξεκινήσει με τη συλλογή δεδομένων από εκατοντάδες Έλληνες εθελοντές και την ανάπτυξη αλγόριθμων μηχανικής μάθησης για την ψηφιακή διαχείριση του μεγάλου όγκου δεδομένων που θα προκύψει.