Σε ετήσια εξοικονόμηση 50 εκατομμυρίων ευρώ θα οδηγήσει η εφαρμογή του ελέγχου των δαπανών Υγείας του ΕΟΠΥΥ, σε πραγματικό χρόνο, από ιδιωτικές ιατρικές εταιρείες.

Παρόμοια διαδικασία ακολουθείται και στους ελέγχους που διενεργούν οι ασφαλιστικές εταιρείες, ενώ διασφαλίζονται τα προσωπικά δεδομένα των ασφαλισμένων του Οργανισμού.

Τα παραπάνω επισημαίνονται σε επιστολή που απέστειλε η διοικήτρια του ΕΟΠΥΥ Θεανώ Καρποδίνη προς τον Σύλλογο Εργαζομένων του Οργανισμού, έπειτα από ανακοίνωση που εξέδωσαν σχετικά με τις επικείμενες αλλαγές στη διαδικασία ελέγχου.

Το iatronet.gr εξασφάλισε την επιστολή, στην οποία αναφέρονται συνοπτικά τα ακόλουθα:

Από το 2016 έως σήμερα, ο ΕΟΠΥΥ ελέγχει τις δαπάνες σε παροχές Υγείας βάσει δείγματος 5% επί των δαπανών και ανάγοντας τις περικοπές στο σύνολο των δαπανών. Οι υποβαλλόμενες δαπάνες (δείγμα) ελέγχονται, σε όλες τις περιπτώσεις, μετά τη λήψη της παροχής και την τιμολόγηση στον ΕΟΠΥΥ.

Ο Οργανισμός δεν έχει τη δυνατότητα να διενεργήσει ελέγχους στο σύνολο των δαπανών, καθώς υπηρετούν 73 γιατροί, 14 εκ των οποίων έχουν ελεγκτικό έργο σε 50 κλινικές, Μονάδες Φροντίδας Ηλικιωμένων και άλλες δομές. Απουσία Προεδρικού Διατάγματος, ο ΕΟΠΥΥ δεν μπορεί να προσλάβει επιπλέον προσωπικό και κατ΄ επέκταση και γιατρούς.

Από τον έλεγχο που πραγματοποιείται, οι περικοπές για νοσηλείες σε ιδιωτικές κλινικές είναι εξαιρετικά χαμηλές, εξαιτίας του μικρού δείγματος ελέγχου και διαμορφώνονται στο 1,2% του αιτούμενου ποσού. Για το 2022, ανήλθαν σε 5,8 εκατομμύρια ευρώ, σε σύνολο δαπάνης 477 εκατομμύρια. Σημειώνεται ότι οι κλειστές νοσηλείες σε ιδιωτικές κλινικές και Κέντρα Αποκατάστασης αντιπροσωπεύουν περίπου το 40% του συνόλου των παροχών Υγείας που αποζημιώνει ο ΕΟΠΥΥ.

Ο έλεγχος των δαπανών σε πραγματικό χρόνο (real time έλεγχος) σημαίνει επί της ουσίας επέκταση του ελέγχου στο 100% των δαπανών Υγείας που θα επιλεγούν στην κάθε κατηγορία (έναντι 5%) και 100% ιατρική τεκμηρίωση της αναγκαιότητας λήψης της παροχής πριν από την τιμολόγησή της, με έλεγχο των τιμολογήσεων προς τον ΕΟΠΥΥ.

Με την εφαρμογή του real time ελέγχου στο 100% των δαπανών σε συγκεκριμένες κατηγορίες δαπανών Υγείας (κλειστή νοσηλεία στον ιδιωτικό τομέα και επιλεγμένων διαγνωστικών εξετάσεων υψηλού κόστους) εκτιμάται ότι σε ετήσια βάση θα οδηγήσει σε εξοικονόμηση περίπου 50 εκατομμυρίων ευρώ, έναντι 5,8 εκατομμυρίων του υφιστάμενου ελέγχου.

Η ανάθεση του ελέγχου σε ιατρικές ελεγκτικές εταιρείες προσφέρει το μεγάλο πλεονέκτημα της αξιοποίησης της τεχνογνωσίας που έχουν, καθώς ήδη πραγματοποιούν τέτοιους ελέγχους, τόσο σε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, όσο και για μικρότερο Ταμείο Υγείας του Δημοσίου. Συνεπώς, ο ΕΟΠΥΥ θα εκμεταλλευτεί αυτή την τεχνογνωσία, με στόχο τη μείωση των δαπανών Υγείας, τον εξορθολογισμό της τιμολόγησης των υπηρεσιών και τη διασφάλιση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών.

Ο ΕΟΠΥΥ θα μπορέσει παράλληλα να επεκτείνει τον έλεγχο και την εκκαθάριση που ήδη διεξάγει σε άλλες παροχές Υγείας και να ελέγξει ιατρικά και άλλες κατηγορίες παροχών Υγείας.

Συμπερασματικά, ο Οργανισμός είναι αδύνατο με τους υφιστάμενους ανθρώπινους πόρους του να ελέγξει ετησίως το 100% των δαπανών Υγείας και σε πραγματικό χρόνο.

Μόνον η κλειστή νοσηλεία είναι ετησίως 620.000 νοσηλείες, ύψους περίπου 500 εκατομμυρίων ευρώ, ενώ μόνον οι διαγνωστικές εξετάσεις (αξονικές, μαγνητικές τομογραφίες) ανέρχονται ετησίως σε 2.500.000, ύψους περίπου 140 εκατομμυρίων ευρώ.

Συνεπώς, η μόνη πραγματική εναλλακτική του ΕΟΠΥΥ για τον πλήρη έλεγχο των δαπανών του στη βάση των σύγχρονων διεθνών ελεγκτικών μεθόδων, είναι να αναθέσει το έργο αυτό σε ιατρικές ελεγκτικές εταιρείες. Άλλωστε, η επιλογή αυτή ήταν διαθέσιμη στον Οργανισμό ήδη από το 2022, αλλά δεν εφαρμόστηκε, καθώς η διάταξη ήταν ατελής και δεν εξειδίκευε και το είδος του ελέγχου.

Προσωπικά δεδομένα

Σε σχέση με τη διασφάλιση των προσωπικών δεδομένων των ασφαλισμένων, η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ σημειώνει πως η απόφαση για το ποιες κατηγορίες παροχών Υγείας θα ενταχθούν στον real time 100% έλεγχο θα καθοριστεί με απόφαση του διοικητικού συμβουλίου του Οργανισμού, κατόπιν τεκμηριωμένης εισήγησης των αρμόδιων Διευθύνσεων.

Συνεπώς, τα μέλη του διοικητικού συμβουλίου θα αποφασίσουν, στη βάση επιστημονικά τεκμηριωμένων δεδομένων και όχι στη βάση της ιδιότητας ή του τυχόν θεσμικού τους ρόλου σε άλλους φορείς.

Ο διοικητικός έλεγχος της ιδιωτικής ελεγκτικής εταιρείας περιορίζεται στην επαλήθευση της τήρησης των τιμών αποζημίωσης, ήτοι ότι οι ιατρικές πράξεις έχουν τιμολογηθεί ορθώς και δεν υπεισέρχεται στον διοικητικό έλεγχο που θα συνεχίσουν να κάνουν οι διοικητικοί υπάλληλοι του ΕΟΠΥΥ.

Ο ηλεκτρονικός φάκελος κάθε νοσηλείας λειτουργεί στα πληροφοριακά συστήματα του ΕΟΠΥΥ, στα οποία η ελεγκτική εταιρεία αποκτά διαβαθμισμένη πρόσβαση, ενώ συμμορφώνεται πλήρως με τις κείμενες διατάξεις περί προστασίας των προσωπικών δεδομένων. Οι εν λόγω εταιρείες έχουν ήδη πρόσβαση στα δεδομένα των ασφαλισμένων, καθώς στη συντριπτική τους πλειονότητα, πέραν της ιατροφαρμακευτικής κάλυψης που έχουν στον ΕΟΠΥΥ, έχουν και αντίστοιχη κάλυψη από ασφαλιστικές εταιρείες και συνεπώς τα εν λόγω δεδομένα είναι ήδη διαθέσιμα στους ελεγκτές εδώ και χρόνια.

Εν κατακλείδι, ο ΕΟΠΥΥ περνάει πλέον σε μία νέα φάση, στην οποία ενισχύεται ο πρωτοβάθμιος έλεγχος των δαπανών του, επεκτείνεται το εύρος ελέγχου, ιδίως του ιατρικού, γεγονός που ενισχύει τη διαφάνεια και τη λογοδοσία των παρόχων Υγείας για τις τιμολογήσεις τους προς τον Οργανισμό.

Σε αυτή τη φάση, το έργο του έμπειρου προσωπικού του ΕΟΠΥΥ επεκτείνεται, όχι μόνο στον ιατρικό έλεγχο περαιτέρω παροχών που δεν ελέγχονταν έως σήμερα, αλλά και αναβαθμίζεται, καθώς αποκτά πιο επιτελικό χαρακτήρα, καθορίζοντας το πλαίσιο των ελέγχων, εξορθολογίζοντας τις παροχές και εποπτεύοντας το έργο των ιδιωτικών ελεγκτικών φορέων.

 

 

Εργαζόμενοι ΕΟΠΥΥ: Αντιδρούν στις ιδιωτικές εταιρείες ελεγκτών

Εκρηκτικό είναι το κλίμα ανάμεσα στον Πανελλήνιο Σύλλογο Εργαζομένων του ΕΟΠΥΥ με τη διοίκηση του Οργανισμού, καθώς οι πρώτοι τάσσονται κατά της ιδιωτικοποίησης του ελέγχου των δαπανών του Οργανισμού, ενώ παράλληλα καλούν όλο το ανθρώπινο δυναμικό να συμμετάσχει στη γενική συνέλευση στις 29 Μαρτίου, προκειμένου να παρθούν κρίσιμες αποφάσεις για το μέλλον του Οργανισμού.

Σε επιστολή του Πανελλήνιου Συλλόγου Εργαζομένων του ΕΟΠΥΥ που έχουμε στη διάθεσή μας αναφέρονται μεταξύ άλλων τα εξής:

“Με μια τροπολογία στο Ν.5086/2024 (άρθρο 34), κυβέρνηση και Διοικήτρια του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., σχεδιάζουν τη μεγαλύτερη μέχρι τώρα αλλαγή της φυσιογνωμίας του Οργανισμού, την παράδοση του κλινικού, διοικητικού ελέγχου και της εκκαθάρισης του συνόλου των δαπανών του σε Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρείες (ΙΕΕ). Μετά την αιφνιδιαστική παρέμβασή μας στη συνεδρίαση του Διοικητικού Συμβουλίου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. στις 15/2/2024 και το τριήμερο (20, 21 και 22/02/2024) συναντήσεων του Δ.Σ με τη Διοικήτρια του Οργανισμού, υπηρεσιακούς παράγοντες και συναδέλφους στην Κεντρική Υπηρεσία του Οργανισμού αλλά και με συλλόγους ασθενών, σχετικά με το θέμα, ενημερώνουμε ότι:

– Οι καθησυχαστικές διαβεβαιώσεις της Διοικήτριας πως τίποτα δεν θα αλλάξει για τους εργαζόμενους στερούνται αντικειμενικής βάσης. Η τροπολογία που ψηφίστηκε, την κατάργηση της οποίας ζητήσαμε και για την οποία η Διοικήτρια εμμένει να παραμείνει ως έχει, είναι σαφής στη διατύπωσή της. Αναφέρεται στον κλινικό και διοικητικό έλεγχο και την εκκαθάριση των δαπανών Υγείας και αφορά όλες τις κατηγορίες παρόχων και παροχών. Δεν είναι τυχαίο ότι υποψήφιοι ιδιωτικοί ελεγκτικοί φορείς, σύμφωνα με την τροπολογία, μπορούν να είναι όχι μόνο αυτοί που ειδικεύονται στον κλινικό έλεγχο αλλά και άλλοι που ειδικεύονται γενικότερα στον έλεγχο δαπανών υγείας.

– Η κατ’ αρχήν, όπως φαίνεται, εφαρμογή του νόμου στον έλεγχο των δαπανών ιδιωτικών κλινικών, δεν αναιρεί τη δυνατότητα που ο νόμος προσφέρει στο ΔΣ του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. να εισηγείται και ο Υπουργός Υγείας να αποφασίζει, τμηματικά την παράδοση του συνόλου του ελέγχου και της εκκαθάρισης στους ιδιώτες. Ήδη η Διοικήτρια μας ανέφερε ότι ανάλογα με τις ανάγκες ο έλεγχος αυτός θα επεκταθεί μετά τις κλινικές και στα Κέντρα Αποκατάστασης και τις μαγνητικές και αξονικές τομογραφίες. Αυτό που θα απομείνει στο τέλος στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. είναι η υπογραφή του εντάλματος πληρωμής, μιας δηλαδή λευκής επιταγής από το λογιστήριο της Κεντρικής Υπηρεσίας, για δαπάνες που θα έχουν συμφωνήσει από κοινού ένας ιδιώτης πάροχος και ένας ιδιώτης ελεγκτής.

– Η αντίθεση του Δ.Σ. των εργαζομένων στο συγκεκριμένο νομοθέτημα δεν αφορά την έκταση της παράδοσης του ελέγχου των δαπανών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σε Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρείες (ΙΕΕ) αλλά αυτή καθεαυτή την εκχώρηση της αρμοδιότητας. Πεποίθησή μας είναι ότι ο έλεγχος των δαπανών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. φυσικά και πρέπει να ενταθεί και να εκσυγχρονιστεί, να γίνει πιο αποτελεσματικός αλλά κυρίως να παραμείνει δημόσιος. Οι εργαζόμενοι είμαστε αυτοί που έχουμε κατά καιρούς προτείνει την ενεργοποίηση του ελέγχου στο πεδίο (επί τόπου) όπως αναφέρεται σε διάταξη του ΕΚΠΥ από το 2018 και παραμένει ανενεργή. 

–Δεν αποδεχόμαστε το επιχείρημα της τεχνογνωσίας που δήθεν κατέχουν οι ΙΕΕ, όπως εμφατικά αναφέρει η Διοικήτρια. Χωρίς τη γνώση των ιατρών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., των στελεχών και των υπαλλήλων του, ο έλεγχος των ιδιωτών θα είναι ένα «άδειο πουκάμισο». Πάει πολύ να μας πουλήσουν για δική τους, τη γνώση που θα πάρουν από εμάς, τουλάχιστον σε ό,τι αφορά το κανονιστικό πλαίσιο του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

– Δεν θα συμφωνήσουμε ούτε και με το επιχείρημα της οικονομικότερης λύσης, που κατά κόρον χρησιμοποιεί η Διοίκηση σε κάθε ενέργειά της. Είναι σπατάλη κατά την άποψη της Διοίκησης να διατηρηθούν οι 14 ΠΕ.ΔΙ., τα 111 Τμήματα και τα 5 Αποκεντρωμένα Γραφεία στο νέο Οργανόγραμμα του Οργανισμού, είναι σπατάλη η ύπαρξη ελεγκτικού μηχανισμού για αυτό και καταργήθηκε η ΥΠΕΔΥΦΚΑ, είναι σπατάλη η δημιουργία Φαρμακείων Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σε κάθε νομό και η πρόσληψη επικουρικών φαρμακοποιών που θα τα στελεχώσουν, είναι σπατάλη η δημιουργία ιατρικής υπηρεσίας ελέγχου των παροχών στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και δεν είναι σπατάλη ο ετήσιος προϋπολογισμός ύψους 20 εκατομμυρίων ευρώ για ένα μόνο έργο από ιδιωτική εταιρεία που θα αναλάβει να ελέγξει ένα μικρό ποσοστό των δαπανών του και βεβαίως δεν είναι σπατάλη ο ψηφιακός μετασχηματισμός ύψους 38 εκατομμυρίων ευρώ. Με 20 εκατ. ευρώ προσλαμβάνουμε άνετα 500 ιατρούς με πολύ καλό μισθό που θα μπορούσαν να αναλάβουν αποκλειστικά την προάσπιση των συμφερόντων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. απέναντι στους παρόχους, όπως το κάνει ήδη η μικρή ομάδα ιατρών που μας επέτρεψαν οι κυβερνήσεις να παραμείνουνστον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

– Ελέγχονται ως προς τη νομιμότητά τους τα όσα αναφέρονται στην τροπολογία σχετικά με την πρωτοβάθμια Επιτροπή Επίλυσης Διαφορών της οποίας η συγκρότησή από 2 (!) μέλη, 1 ιατρό εκπρόσωπο του ιδιωτικού ελεγκτικού φορέα και 1 ιατρό του εκάστοτε παρόχου, αποτελεί παγκόσμια πρώτη. Ελέγχεται επίσης ως προς το ασυμβίβαστο η χρήση των ίδιων ελεγκτικών μηχανισμών τόσο από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. όσο και από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες στις κλινικές, αφού όπως ισχυρίζεται η Διοίκηση θα χρησιμοποιήσουμε τους ίδιους ελεγκτές που δουλεύουν ήδη για τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες.

Στις 21/02/2024 και με αφορμή τα σχέδια για Realtime έλεγχο από ΙΕΕ, ο Πανελλήνιος Σύλλογος Εργαζομένων του ΕΟΠΥΥ συναντήθηκε με Συλλόγους Ασθενών εγκαινιάζοντας μια νέα, αναγκαία συνεργασία με το πιο ευαίσθητο κομμάτι των πολιτών, τους χρόνια πάσχοντες. Η συνάντηση και συνεργασία αυτή είναι επιτακτική ανάγκη καθώς οι επιπτώσεις της τροπολογίας ξεπερνούν τα στενά όρια των κεκτημένων των εργαζομένων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και αγγίζουν το σύνολο των πολιτών άρα και εμάς τους ίδιους μέσα σε αυτούς. Η κυβέρνηση, όπως έχει φανεί τον τελευταίο καιρό, αναζητά τρόπους για να μεταφέρει το κόστος της «υπερβάλλουσας» (σύμφωνα με τα όρια της) δαπάνης υγείας, στους ασφαλισμένους. Αυτό έκανε με την αύξηση της συμμετοχής του ασφαλισμένου στα γενόσημα φάρμακα και τις διαγνωστικές εξετάσεις, αυτό επιχειρεί να κάνει και τώρα με την ανάθεση του ιατρικού έλεγχου σε ΙΕΕ.
Στη βάση αυτής της συζήτησης υιοθετήσαμε με τους Συλλόγους των ασθενών ένα δίπτυχο διεκδικήσεων:

1. Συμβάσεις του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. με τις Κλινικές στη βάση του πραγματικού δυναμικού τους. Δωρεάν διάθεση συγκεκριμένου αριθμού κλινών νοσηλείας αλλά και ΜΕΘ προκειμένου να έχει σύμβαση με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. αλλά και διαφάνεια στη διαθεσιμότητά τους. Όχι στην αναγκαστική αναβάθμιση θέσης.
2. Καμία επιπλέον οικονομική επιβάρυνση των ασφαλισμένων κατά την έναρξη και κατά τη διάρκεια λήψης υπηρεσιών υγείας σε Ιδιωτικές Κλινικές εφόσον ο έλεγχος σε πραγματικό χρόνο (realtime) θα έχει αποφανθεί για το ιατρικώς αναγκαίο και κατάλληλο (βάσει των παραδοχών της διεθνούς ιατρικής και δεοντολογίας) για την περίπτωση του κάθε ασφαλισμένου το οποίο και θα πρέπει να αποζημιώσει ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ”

Στην πορεία προς την Γενική Συνέλευση του Συλλόγου στις 29 Μαρτίου, ο Πανελλήνιος Σύλλογος καλεί τους εργαζόμενους να συζητήσουν ανά Διεύθυνση σε όλη την Ελλάδα για την τροπολογία και τα σχέδια ιδιωτικοποίησης του ελέγχου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και να συμμετέχουν όλοι στη Γενική Συνέλευση.

 

 

Πηγη: https://www.iatronet.gr/