Η αιμορροφιλία είναι σπάνια φυλοσύνδετη διαταραχή της αιμόστασης, η οποία μεταβιβάζεται μέσω του χρωμοσώματος Χ από τη μητέρα φορέα στα άρρενα τέκνα της. Διακρίνεται σε δύο τύπους, ανάλογα με τον παράγοντα που ανεπαρκεί: αιμορροφιλία Α (ανεπάρκεια παράγοντα VIII), αιμορροφιλία Β (ανεπάρκεια παράγοντα IX). Η αιμορροφιλία Α είναι ο συχνότερος από τους δύο τύπους, ενώ η παγκόσμια επίπτωση της αναφέρεται ως 1:5000 γεννήσεις αρρένων νεογνών. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την πιο πρόσφατη καταγραφή, υπολογίζονται περίπου 1.000 παιδιά και ενήλικοι με αιμορροφιλία.
Σύμφωνα με τους ορισμούς της Παγκόσμιας Οργάνωσης Αιμορροφιλίας (World Federation of Haemophilia –WFH), που ισχύουν διεθνώς, οι δύο τύποι αιμορροφιλίας διακρίνονται σε βαριά, μέσης βαρύτητας και ήπια αιμορροφιλία, ανάλογα με τα επίπεδα των παραγόντων VIII και IX που ανιχνεύονται στο πλάσμα των ασθενών. Βαριά αιμορροφιλία: FVIII ή FIX <1% , μέσης βαρύτητας: FVIII ή FIX =1-5% και ήπια αιμορροφιλία: FVIII ή FIX =5-30% (φυσιολογικές τιμές FVIII ή FIX =50-150%). Ας σημειωθεί ότι επίπεδα παραγόντων FVIII ή FIX μεταξύ 30-50% αποδίδονται σε περιπτώσεις λανθάνουσας αιμορροφιλίας ή / και φορείας της νόσου. Η βαρύτητα της νόσου συσχετίζεται, κυρίως, με τα ποσοστά του FVIII και FIX στο πλάσμα, που είναι αποτέλεσμα της υπεύθυνης μετάλλαξης/γονότυπου. Μπορεί, επίσης, να καθορίζεται και από το φαινότυπο, μέσω της επίδρασης άλλων γενετικών (παράγοντες θρομβοφιλίας), και «περιβαλλοντικών» παραγόντων. Μεταξύ των περιβαλλοντικών παραγόντων που επηρεάζουν τον φαινότυπο των ασθενών με αιμορροφιλία αναφέρονται κοινωνικο-οικονομικά χαρακτηριστικά και ψυχολογικές παθογένειες των ίδιων των ασθενών και των οικογενειών τους.
Η συνηθέστερη εκδήλωση στα άτομα με αιμορροφιλία είναι οι αιμορραγίες εντός των αρθρώσεων (αίμαρθρα), τα οποία αποτελούν το 90% των αιμορραγικών τους επεισοδίων. Η συχνότητα και βαρύτητα των αιμορραγικών εκδηλώσεων εξαρτάται, συνήθως, από τη βαρύτητα της αιμορροφιλίας. Παιδιά με βαριά αιμορροφιλία (επίπεδα FVIII ή FIX<1% ) παρουσιάζουν συχνά και σοβαρά αίμαρθρα, πολλά από τα οποία χωρίς σοβαρό τραυματισμό, τα οποία αν δεν θεραπευτούν εγκαίρως ή θεραπευτούν ατελώς, θα οδηγήσουν προοδευτικά σε αιμορροφιλική αρθροπάθεια και αναπηρία. Στα παιδιά με μέσης βαρύτητας αιμορροφιλία (επίπεδα FVIII ή FIX : 1-5% ) τα αίμαρθρα κατά κανόνα είναι λιγότερο συχνά και σοβαρά, και σπάνια καταλήγουν σε αναπηρία. Τέλος, παιδιά με ήπια αιμορροφιλία (επίπεδα FVIII ή FIX : 5-30%) παρουσιάζουν κατά κανόνα μετατραυματικά αίμαρθρα, και αιμορραγούν μετά από χειρουργείο, τραυματισμό ή εξαγωγή δοντιών.
Οι συχνότερες εντοπίσεις των αιμάρθρων είναι οι ποδοκνημικές αρθρώσεις, οι κατά γόνυ αρθρώσεις και οι αρθρώσεις των αγκώνων. Αίμαρθρο μπορεί, όμως, να συμβεί και σε οποιαδήποτε άλλη άρθρωση. Τα πρώτα αίμαρθρα συμβαίνουν συνηθέστερα στις ποδοκνημικές αρθρώσεις, όταν το παιδί αρχίζει τα πρώτα του ασταθή βήματα. Αργότερα, οι αιμορραγίες συμβαίνουν στα γόνατα, που φέρουν το βάρος όλου του σώματος. Στο σχολείο, τα αίμαρθρα εμφανίζονται πιο συχνά στους αγκώνες, όταν πιέζονται πάνω στο θρανίο. Το αίμαρθρο χαρακτηρίζεται από πόνο, διόγκωση της άρθρωσης, περιορισμό της κινητικότητας και θερμότητα. Ενδεχομένως, τα στοιχεία αυτά να μη συνυπάρχουν, όταν η αιμορραγία είναι μικρή, ωστόσο το παιδί «κρατάει» την άρθρωση σε ανταλγική θέση.
Μεγαλύτερα παιδιά, που έχουν την εμπειρία επαναλαμβανόμενων αιμορραγιών, περιγράφουν ένα αίσθημα θερμότητας ή και μουδιάσματος στην άρθρωση, κάτι σαν αύρα, προάγγελο επικείμενης αιμορραγίας.
Επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες στην ίδια άρθρωση, ή ατελώς θεραπευθείσα αιμορραγία, οδηγούν σε υμενίτιδα, λόγω των εναποθέσεων αιμοσιδηρίνης στον αρθρικό υμένα, και αλλοιώσεις του αρθρικού θυλάκου και χόνδρου, τα οποία, προοδευτικά, εξελίσσονται στις χρόνιες μη αναστρέψιμες αρθριτικές αλλοιώσεις που χαρακτηρίζουν την αιμορροφιλική αρθροπάθεια.
Η δεύτερη σε συχνότητα αιμορραγική εκδήλωση στα άτομα με αιμορροφιλία είναι η αιμορραγία εντός των μυών (αιμάτωμα), και αποτελεί το 10% των αιμορραγικών τους επεισοδίων. Αιμορραγία στο μηρό, τη γαστροκνημία, τους γλουτούς, το βραχίονα και το αντιβράχιο αποτελούν τις συνηθέστερες θέσεις. Τα αιματώματα μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές από πίεση αγγείων (ισχαιμία-γάγγραινα), ή νεύρων (πάρεση). Αιμορραγία στο λαγονοψοίτη μυ προκαλεί πόνο και ευαισθησία τοπικά, και όταν εντοπίζεται δεξιά μπορεί να υποδυθεί την εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας. Οπισθοπεριτοναική ή ενδοπεριτοναική αιμορραγία αποτελούν σπάνιες αιμορραγικές εκδηλώσεις στα παιδιά με αιμορροφιλία. Αν το αιμάτωμα αργήσει να απορροφηθεί, μπορεί να εγκυστωθεί και να δημιουργήσει αιμορροφιλική «κύστη» (ψευδοόγκος). Οι ψευδοόγκοι δεν ήταν ασυνήθεις, όταν τα θεραπευτικά μέσα ήταν ανύπαρκτα ή ατελή.
Κατά τον τοκετό, αιμορραγία στο νεογνό μπορεί να εκδηλωθεί με τη μορφή κεφαλαιματώματος ή εγκεφαλικής αιμορραγίας, ακόμη και σε νεογνό με ήπια αιμορροφιλία, ιδιαίτερα όταν ο τοκετός είναι εργώδης. Ας σημειωθεί, ότι εγκεφαλική αιμορραγία έχει αναφερθεί ακόμη και μετά από καισαρική τομή. Εγκεφαλική αιμορραγία μπορεί να εμφανισθεί και αργότερα, κατά την παιδική ή εφηβική ηλικία, αυτόματα ή μετά τραυματισμό, ή και «τράνταγμα» του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια αθλοπαιδιών.
Στη νεογνική ή πρώτη βρεφική περίοδο, εκχυμώσεις ή και υποδόρια αιματώματα στα σημεία πίεσης είναι τα πρώιμα συμπτώματα, που μπορεί να αποτελέσουν την αιτία εργαστηριακού ελέγχου και διάγνωσης της νόσου. Στους άρρενες, οι οποίοι ακολουθούν θρησκεύματα που επιβάλλουν την περιτομή (εβραίοι, μουσουλμάνοι κ.α.), η πρώτη ένδειξη μπορεί να είναι αιμορραγία μετά από περιτομή. Παρατεταμένη αιμορραγία από το χαλινό ή τα ούλα, μετά από τραυματισμό από σκληρά ή αιχμηρά παιγνίδια ή αντικείμενα, που φέρει το παιδί στο στόμα προς αναγνώριση περί τον έκτο μήνα ζωής, μπορεί να είναι η πρώτη έκφραση της νόσου. Αξίζει να σημειωθεί, ότι αιμορραγία από τη στοματική κοιλότητα είναι συνήθης στα βρέφη και νήπια και δύσκολα ελέγχεται με τη θεραπεία, γιατί τα παιδιά αφαιρούν μηχανικά το θρόμβο με τη γλώσσα. Η έκθυση ή απόπτωση των νεογιλών δοντιών, συνήθως, δεν συνοδεύται από αιμορραγία, ενώ η εξαγωγή των μόνιμων δοντιών, αν γίνει χωρίς θεραπεία υποκατάστασης, ακολουθείται από επίμονη αιμορραγία, που, αν δεν αντιμετωπισθεί, καταλήγει, προοδευτικά, σε πτώση της αιμοσφαιρίνης.
Αιματέμεση ή μέλαινα, σπάνια, συμβαίνει στα παιδιά με αιμορροφιλία, και όταν επιμένει ή υποτροπιάζει πρέπει να διερευνάται. Η αιματουρία είναι σπάνιο σύμβαμα, αλλά όταν εκδηλώνεται από την κύστη ή τα νεφρά μπορεί να κρατήσει ημέρες ή και εβδομάδες. Φλεβοκέντηση στο αντιβράχιο μπορεί να προκαλέσει αίμαρθρο στον αγκώνα, ή συνηθέστερα τοπικό αιμάτωμα, και να οδηγήσει στην διάγνωση της νόσου. Εντοπισμένα αιματώματα είναι δυνατό επίσης να συμβούν στα σημεία των εμβολιασμών, πριν την διάγνωση της νόσου.
Η ήπια αιμορροφιλία μπορεί να παραμένει αδιάγνωστη για χρόνια, μέχρι το παιδί να αποκτήσει την εμπειρία μεγάλης ή και επιμένουσας αιμορραγίας, μετά από τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση. Έτσι, ενώ η διάγνωση της βαριάς αιμορροφιλίας γίνεται, συνήθως, σε ηλικίες 0-18 μηνών, η διάγνωση της ήπιας αιμορροφιλίας γίνεται πιο αργά στην πρώτη σχολική ηλικία έως και την εφηβεία.
Στις οικογένειες με γνωστό κληρονομικό ιστορικό αιμορροφιλίας η διάγνωση του νοσήματος γίνεται πρωιμότερα, συνήθως στη βρεφική ηλικία, όταν η υποχρεωτική φορέας (μητέρα) απευθυνθεί στο Κέντρο Αιμορροφιλίας για έλεγχο του άρρενος τέκνου της. Η πιθανότητα μεταφοράς της υπεύθυνης μετάλλαξης για την αιμορροφιλία από την υποχρεωτική φορέα μητέρα προς κάθε άρρεν κύημα / τέκνο είναι 50% για κάθε κύηση. Τις δύο τελευταίες δεκαετίες, λόγω τις εφαρμογής του προγεννητικού ελέγχου στις γυναίκες–φορείς (ιδιαίτερα για τη βαριά αιμορροφιλία), στο 30-50% των νέων διαγνώσεων παιδιών με βαριά αιμορροφιλία δεν υπάρχει γνωστό οικογενειακό ιστορικό και αποδείδονται σε de novo μεταλλάξεις.
Η διάγνωση της νόσου είναι απλή, όταν ο ασθενής απευθύνεται σε εξιδεικευμένο Κέντρο Αιμορροφιλίας, και γίνεται με μέτρηση του APTT και των επιπέδων των παραγόντων FVIII και FIX στο πλάσμα, με πηξιολογικές μεθόδους.
Η θεραπεία της αιμορροφιλίας είναι, ουσιαστικά, θεραπεία υποκατάστασης, και συνίσταται σε ενδοφλέβια έγχυση συμπυκνώματος το οποίο περιέχει τον παράγοντα που ανεπαρκεί. Μόλις από το 1964 χρησιμοποιήθηκαν τα κρυοκαθιζήματα από φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, για τη θεραπεία των ασθενών με αιμορροφιλία, ενώ στη συνέχεια, (τέλος δεκαετίας 1960), ακολούθησαν οι πλασματικοί συμπυκνωμένοι παράγοντες VIII ή ΙΧ , δηλαδή παράγοντες που προέρχονταν από πλάσμα αιμοδοτών.
Ακολούθησε η δεκαετία 1975-1985 με την επιδημία μολύνσεων των ατόμων με αιμορροφιλία από τους ιούς της ηπατίτιδας Β (HBV), της ηπατίτιδας C (HCV), της Α (HAV), αλλά και τον HIV. Τα σκευάσματα που χορηγούνται σήμερα για τη θεραπεία της αιμορροφιλίας, δηλαδή οι ανασυνδυασμένοι (βιοσυνθετικοί) παράγοντες, κυκλοφόρησαν από τις αρχές της δεκαετίας του 1990. Όλοι συντίθενται στο εργαστήριο και θεωρούνται απόλυτα ασφαλείς, όσον αφορά στη μετάδοση ιογενών λοιμώξεων.
Γεγονός είναι ότι, το 70% των αιμορροφιλικών παγκοσμίως δεν έχει πρόσβαση στα σκευάσματα των παραγόντων, ωστόσο, οι αιμορροφιλικοί των ανεπτυγμένων χωρών (και της Ελλάδας) απολαμβάνουν τη θεραπεία με παράγοντες επί ανάγκης ή προφυλακτικά. Η θεραπεία επί ανάγκης (on demand therapy), συνίσταται σε χορήγηση θεραπείας όταν το αιμορραγικό επεισόδιο έχει, ήδη, συμβεί. Η θεραπεία αναχαιτίζει την αιμορραγία, εφόσον εφαρμοστεί εγκαίρως, ενώ το αίμα στην άρθρωση, σταδιακά, απορροφάται και, με τον τρόπο αυτό, περιορίζονται οι αρθριτικές βλάβες, που προκαλούνται μέσω της εναπόθεσης αιμοσιδηρίνης στους αρθρικούς ιστούς. Από την άλλη πλευρά, η προφυλακτική θεραπεία (prophylactic therapy ή prophylaxis) παρεμποδίζει την εκδήλωση της αιμορραγίας και επομένως, των επιπτώσεων της. Η προφυλακτική θεραπεία έχει ως βασική αρχή τη θεραπεία υποκατάστασης του παράγοντα που ανεπαρκεί, μετατρέποντας τη βαριά διαταραχή σε μέσης βαρύτητας ή ήπια.
Σύμφωνα με τα στοιχεία πολλών μελετών, φαίνεται πως παιδιά με βαριά αιμορροφιλία, που αρχίζουν προφύλαξη πριν από την ηλικία των δύο ετών, έχουν στην πορεία καλύτερη κλινική και ακτινολογική εικόνα αρθρώσεων, σε σύγκριση με αυτά που αρχίζουν σε μεγαλύτερη ηλικία. Η καθυστερημένη έναρξη της προφύλαξης μειώνει τη βαρύτητα της αρθροπάθειας, αλλά δεν την εξαφανίζει. Έχει διαπιστωθεί πως για κάθε έτος που καθυστερεί η έναρξη της προφυλακτικής θεραπείας, η αιμορροφιλική αρθροπάθεια εξελίσσεται κατά 8%, στα παιδιά με βαριά αιμορροφιλία.
Στη σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της αιμορροφιλίας, στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, το Ηνωμένο Βασίλειο, τις ΗΠΑ, τον Καναδά και την Αυστραλία, εφαρμόζονται τα ακόλουθα σχήματα θεραπείας, με βάση τις οδηγίες της World Federation of Haemophilia (WFH):
α) Βαριά αιμορροφιλία: προφύλαξη 1- 2 -3 φορές την εβδομάδα, μετά το πρώτο αίμαρθρο ή από 18 μηνών (100% των παιδιών). Από τη σχολική ηλικία και μετά, η συχνότητα χορήγησης της προφύλαξης τείνει να είναι 2- 3 φορές την εβδομάδα.
β) Μέσης βαρύτητας αιμορροφιλία: αρχικά, θεραπεία επί ανάγκης, και σε περίπτωση άρθρωσης – στόχου, ή πολλών αιμορραγικών επεισοδίων, έναρξη προφύλαξης (30% των παιδιών με μέσης βαρύτητας αιμορροφιλία, συνήθως από την ηλικία 3-5 ετών και μετά)
γ) Ήπια αιμορροφιλία: θεραπεία επί ανάγκης, και σε περίπτωση άρθρωσης –στόχου έναρξη προφύλαξης (<5% των παιδιών με ήπια αιμορροφιλία ).
Σκοπός των ανωτέρω θεραπευτικών σχημάτων είναι η πρόληψη της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας, και της εκδήλωσης αναπηρίας, μετά τη 2η ή 3η δεκαετία της ζωής.
Σύμφωνα με τους διεθνείς ορισμούς, ως άρθρωση-στόχος (target-joint) ορίζεται η άρθρωση που έχει υποστεί επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες, 3 ή περισσότερες, σε διάστημα 6-12 μηνών. Παιδιά με βαριά αιμορροφιλία έχουν, πολύ συχνά, μία ή περισσότερες αρθρώσεις – στόχους (ιδιαίτερα πριν την έναρξη της προφυλακτικής θεραπείας). Αντίθετα, η εμφάνιση άρθρωσης – στόχου είναι εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά με ήπια αιμορροφιλία, και όταν εμφανίζεται είναι αναγκαίο να διερευνώνται επιπρόσθετοι παράγοντες, κλινικοί ή/και ψυχογενείς, στο παιδί και την οικογένεια, που είναι δυνατό να επηρεάζουν το φαινότυπο του νοσήματος.
Τα τελευταία 5 χρόνια, η σύγχρονη θεραπεία της αιμορροφιλίας περιλαμβάνει σκευάσματα νέας γενιάς ανασυνδυασμένων παραγόντων, με παρατεταμένο χρόνο ημισείας ζωής (Extended Half Life concentrates- EHL). Τα νέα βιοσυνθετικά σκευάσματα είναι παρασκευασμένα είτε με τη μέθοδο της PEG-κυλίωσης (PEG-ylation), είτε με τη μέθοδο της σύζευξης πρωτεινών (Fusion Proteins). Εξασφαλίζουν παρατεταμένη δράση των συμπυκνωμάτων των παραγόντων VIII ή ΙΧ, με χρόνο ημισείας ζωής >12 ώρες, ενώ έχουν βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, ιδιαίτερα με βαριά αιμορροφιλία. Με τα νέα σκευάσματα παρατεταμένης δράσης, η προφύλαξη στη βαριά αιμορροφιλία εξακολουθεί να χορηγείται ενδοφλεβίως, αλλά γίνεται αραιότερα, και συγκεκριμένα στην αιμορροφιλία Α με συχνότητα 2 φορές ανά εβδομάδα ή κάθε 3-5 ημέρες, ενώ στην αιμορροφιλία Β με συχνότητα κάθε 7-15 ημέρες.Στη σύγχρονη θεραπευτική της αιμορροφιλίας, η πιο σοβαρή επιπλοκή της θεραπείας είναι η ανάπτυξη αναστολέα έναντι του FVIII ή FIX, που ωστόσο παραμένει διαχρονικό πρόβλημα. Οι ανασταλτές εμφανίζονται ανεξάρτητα από το είδος της αγωγής με πλασματικούς ή ανασυνδυασμένους παράγοντες. Είναι IgG σφαιρίνες, δρουν εναντίον των εγχεόμενων παραγόντων, και αναπτύσσονται κυρίως σε άτομα με βαριά αιμορροφιλία.
Είναι συχνότεροι στην αιμορροφιλία Α (20-30% των ασθενών με βαρειά αιμορροφιλία) και σπανιότεροι στη Β (8-15%). Η παθογένεια ανάπτυξης του αναστολέα είναι πολυπαραγοντική. Κάποιοι παράγοντες αφορούν στον ασθενή και άλλοι στο προϊόν. Η γενετική προδιάθεση και η ανοσολογική απάντηση του ασθενούς είναι σημαντικοί παράγοντες υψηλού κινδύνου. Εκτός όμως απ’ αυτούς, έχουν ενοχοποιηθεί επίσης ο τύπος του προϊόντος, η εναλλαγή προϊόντων, η συσσωρευτική έκθεση, ο ρυθμός και η συχνότητα έκθεσης στο προϊόν, χωρίς, ωστόσο, να έχει τεκμηριωθεί ο βαθμός ευθύνης των ανωτέρω παραμέτρων.
Η παρουσία των αναστoλέων δυσκολεύει την αντιμετώπιση των παιδιών με αιμορροφιλία και ασφαλώς είναι απαγορευτική για την εφαρμογή προφυλακτικής θεραπείας. Η νοσηρότητα και θνητότητα στην ομάδα των αιμορροφιλικών με αναστολείς δεν είναι γνωστή, ωστόσο η αναπηρία είναι αναμενόμενη, αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα και υπάρχει πάντα ο κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας που μπορεί να απειλήσει τη ζωή. Τα τελευταία είκοσι χρόνια επικρατούν δύο θεραπευτικές πρακτικές: α) επί αιμορραγίας με στόχο τον έλεγχό της: χορήγηση παραγόντων που παρακάμπτουν τον FVIII (bypassing agents). Τέτοιοι είναι ο ανασυνδυασμένος ενεργοποιημένος παράγοντας VII (rVIIa), και το συμπύκνωμα του ενεργοποιημένου προθρομβινικού συμπλόκου (activated prothrombin complex concentrate, aPCC). β) για την καταστολή ή εξαφάνιση του αναστολέα: θεραπεία ανοσοανοχής (immune tolerance therapy, ΙΤΤ) που επιτυγχάνεται με υψηλές δόσεις FVIII ή FIX. Το κόστος των προϊόντων είναι υψηλό και η θεραπεία γίνεται προβληματική, όταν απαιτούνται πολλές επαναλαμβανόμενες δόσεις. Η επιτυχία της θεραπείας ανοσοανοχής ανέρχεται σε 80-90% για την αιμορροφιλία Α και σε <50% για την αιμορροφιλία Β, και το απαιτούμενο διάστημα εφαρμογής της, μέχρι την εξαφάνιση του ανασταλτή, είναι από 4 μήνες έως και 5 έτη.
Διαχρονικό πρόβλημα στη προφυλακτική θεραπεία της αιμορροφιλίας αποτελεί η ανάγκη συχνών φλεβοκεντήσεων, τουλάχιστον 1-2 φορές την εβδομάδα, για την εφαρμογή επαρκούς προφύλαξης. Την τελευταία 5ετία στη θεραπεία της αιμορροφιλίας έχουν εισαχθεί νέα βιοσυνθετικά φάρμακα για υποδόρια χορήγηση που στοχεύουν στη διόρθωση του αιμοστατικού ελλείμματος, με τρόπο διαφορετικό από την θεραπεία υποκατάστασης (Non Factor treatment), ενώ χορηγούνται υποδόρια και έχουν παρατεταμένη δράση. Τα περισσότερα βρίσκονται ακόμη σε φάση κλινικών μελετών, ενώ από το 2018 έχει εγκριθεί η χορήγηση του emicizumab, ενός μονοκλωνικού αντισώματος για την προφύλαξη των ασθενών με αιμορροφιλία Α με ή χωρίς ανασταλτή. Το emicizumab χορηγείται υποδορίως, κάθε 7 ή 15 ή 30 ημέρες, σε διάφορα θεραπευτικά σχήματα, και δρα προάγοντας τη διαδικασία της πήξης μέσω δημιουργίας συμπλόκου με τον παράγοντα IX, ενεργοποιώντας με επιτυχία το μηχανισμό αιμόστασης.
Οι νέες θεραπείες έχουν βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, ιδιαίτερα με βαριά αιμορροφιλία, ενώ επιπλέον διευκολύνουν τη συμμόρφωσή τους στα θεραπευτικά σχήματα, παρέχοντας στους ιατρούς τη δυνατότητα εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης .
Ελπιδοφόρο νέο για τον κόσμο της αιμορροφιλίας είναι οι ενδείξεις και τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών των τελευταίων χρόνων πως η γονιδιακή θεραπεία μπορεί να έχει κλινική εφαρμογή και στη χώρα μας, σύντομα, ιδιαίτερα για την αιμορροφιλία Β. Με τη γονιδιακή θεραπεία επιτυγχάνεται η συνεχής παραγωγή από τον ίδιο τον ασθενή των παραγόντων VIII ή IX, με τη μεταφορά στον οργανισμό ενός λειτουργικού γονιδίου που θα αντικαταστήσει το πάσχον και θα παρέχει οριστική ίαση (1,2).Στα πιστοποιημένα Κέντρα Αιμορροφιλίας για την Πολυεπίπεδη αντιμετώπιση του νοσήματος (Haemophilia Comprehensive Care Centre –HCCC), ένα από τα οποία είναι και το Κέντρο Αιμορροφιλικών παιδιών και εφήβων του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» στην Αθήνα, εργάζεται εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, και λειτουργεί ειδικό εργαστήριο για τη διάγνωση, την παρακολούθηση και την προγεννητική διάγνωση του νοσήματος.
Επίσης λειτουργούν ομάδες γονέων ή / και ασθενών, που προάγουν την κατανόηση των προβλημάτων και την αντιμετώπιση των ψυχολογικών επιπτώσεων της νόσου. Παράλληλα οργανώνονται διατμηματικές ομάδες (με ψυχολόγους-ψυχιάτρους, φυσικοθεραπευτές-ορθοπεδικούς-ακτινοδιαγνώστες, αλλά και ιατρούς άλλων ειδικοτήτων, όπως παιδιάτρους ή παθολόγους) για την συνολική αντιμετώπιση της παθογένειας και των επιπτώσεων από την αιμορροφιλία. Στόχος όλων των ενεργειών είναι η εξασφάλιση καλύτερης ποιότητας ζωής, η εξάλειψη των βαρέων καταστάσεων και της αναπηρίας στους ασθενείς με αιμορροφιλία, και η απόδοση στην κοινωνία ανθρώπων που δύνανται να λειτουργούν απρόσκοπτα από το νόσημα που φέρουν.
Στη χώρα μας, από το 2000 και έπειτα, η προφυλακτική θεραπεία στα παιδιά με βαριά αιμορροφιλία χορηγείται σύντομα μετά τη διάγνωση, από την ηλικία των 12-18 μηνών με σκοπό να προληφθούν, από νωρίς, οι σοβαρές αιμορραγίες ιδιαίτερα στις αρθρώσεις, και να επιτραπεί η όσο το δυνατόν φυσιολογική δραστηριότητά τους. Εντούτοις, στα παιδιά με αιμορροφιλία δεν συνιστώνται τα ανταγωνιστικά αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο και το μπάσκετ, λόγω του κινδύνου σοβαρών μετατραυματικών αιμάρθρων και αιματωμάτων. Συνιστώνται κυρίως η κολύμβηση και αθλήματα που δεν έχουν μεγάλο κίνδυνο τραυματισμού των αρθρώσεων, πάντα με την καθοδήγηση προπονητή –γυμναστή σε συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό του Κέντρου Αιμορροφιλίας.
Την τελευταία 10ετία όλο και περισσότεροι ενήλικοι με βαριά αιμορροφιλία κάνουν θεραπεία προφύλαξης, γι’ αυτό και η ποιότητα ζωής τους έχει βελτιωθεί σημαντικά, αλλά επίσης και οι προσδοκίες τους για μια όσο το δυνατό φυσιολογική ζωή, χωρίς σοβαρούς περιορισμούς και το σημαντικότερο χωρίς σοβαρή αναπηρία.
Σημαντική παράμετρος στην θεραπεία της αιμορροφιλίας στη σύγχρονη εποχή, στην Ελλάδα, είναι η εισαγωγή καινοτόμων πρακτικών στην καθημερινή διαγνωστική και θεραπευτική των ασθενών με αιμορροφιλία στα Κέντρα Αιμορροφιλίας, με την υποστήριξη της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας (ΕΑΕ). Συγκεκριμένα, από το 2018 χρησιμοποιείται στο Κέντρο Αιμορροφιλίας του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» η μέθοδος της υπερηχοτομογραφίας για την πρώιμη διάγνωση των αλλοιώσεων αιμορροφιλικής αρθροπάθειας στις αρθρώσεις των αγκώνων, ποδοκνημικών και γονάτων των παιδιών και εφήβων, με σκοπό την βέλτιστη εφαρμογή της προφυλακτικής θεραπείας. Παράλληλα, στα Ελληνικά Κέντρα Αιμορροφιλίας [2 ενηλίκων (Λαϊκό Νοσοκομείο και Ιπποκράτειο) και 1 παιδιατρικό (Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία») στην Αθήνα- 1 ενηλίκων και 1 παιδιατρικό (και τα δύο στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο) στη Θεσσαλονίκη] εφαρμόζονται πρωτόκολλα παρακολούθησης της μακροχρόνιας έκβασης των ασθενών με αιμορροφιλία υπό θεραπεία προφύλαξης με τα νεότερα θεραπευτικά σκευάσματα συμπυκνωμάτων παραγόντων VIII, και IX, με την υποστήριξη της ΕΑΕ.
Σήμερα με την κατάλληλη θεραπεία, τα άτομα με αιμορροφιλία μπορούν να προσβλέπουν σε προσδόκιμο ζωής σχεδόν φυσιολογικό. Επίσης μπορούν να απολαμβάνουν μεγάλη ποικιλία αθλημάτων, όπως κολύμβηση, πεζοπορία και τρέξιμο. Εντούτοις, τα βίαια αθλήματα επαφής δεν συνιστώνται και πρέπει να αποφεύγονται. Είναι γεγονός ότι πολλοί νέοι με αιμορροφιλία στη σύγχρονη εποχή σπουδάζουν στο Πανεπιστήμιο, εργάζονται σε απαιτητικές θέσεις εργασίας, δημιουργούν οικογένεια και ονειρεύονται ένα καλύτερο μέλλον.
Βιβλιογραφία
1. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A. et al.WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020; 26(Suppl 6):1–158. DOI: 10.1111/hae.14046.
2. Oldenburg J. Optimal treatment strategies for hemophilia: achievements and limitations of current prophylactic regimens, Blood. 2015 26; 125(13):2038-44. DOI: 10.1182/blood-2015-01-528414.
3. Pergantou H, Matsinos G, Papadopoulos A, Platokouki H, Aronis S Comparative study of validity of clinical, X-ray and magnetic resonance imaging scores in evaluation and management of haemophilic arthropathy in children Haemophilia (2006), 12, 241–247
4. Pergantou H, Platokouki H, Matsinos G, Papakonstantinou O, Papadopoulos A, Xafaki P, Petratos D, Aronis S Assessment of the progression of haemophilic arthropathy in children Haemophilia (2010), 16, 124–129
5. Ljung RCR. Prevention and Management of Bleeding Episodes in Children with Hemophilia. Pediatric Drugs. 2018; 455-464. DOI:10.1007/s40272-018-0307-z.
6. Yeung CHT, Santesso N, Pai M , et al Care models in the management of haemophilia: a systematic review Haemophilia 2016 Jul;22 Suppl 3(Suppl 3):31-40. doi: 10.1111/hae.13000.
7. Dettoraki A, Michalopoulou A, Mazarakis M, et al. Clinical application of extended half-life factor VIII in children with severe haemophilia A. Haemophilia 2022; 28:619-624
8. Berntorp E, Fischer K, Hart DP, et al. Haemophilia Nat Rev Dis Primers 2021; 7:45-48
9. Schmidt DE, Michalopoulou A, Fischer K, et al. Long-term joint outcomes in adolescents with moderate or severe haemophilia A. Haemophilia 2022; 28:1054-1061
Συντονίστρια Διευθύντρια, Κέντρο Αιμορροφιλίας για παιδιά και εφήβους/Μονάδα Αιμόστασης και Θρόμβωσης, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία», Αθήνα
Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/
Νάξος / νόσος Νάξος,
DNA από το αίμα του ασθενούς,