Συντάκτης: grammateia

Με πλατφόρμα εικονικής πραγματικότητας
Στην προώθηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο με τη χρήση πλατφόρμας εικονικής πραγματικότητας στοχεύει το ευρωπαϊκό πρόγραμμα GoodRENal . Η εικονική πλατφόρμα θα χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια των συνεδριών αιμοκάθαρσης για να ενθαρρύνει τους ασθενείς να τηρούν αυτές τις υγιεινές συνήθειες, ενώ βρίσκονται υπό θεραπεία. Το ευρωπαϊκό πρόγραμμα, GoodRENal θα παρουσιαστεί στη διάρκεια ημερίδας με θέμα «Ποιότητα Ζωής στη Χρόνια Νεφρική Νόσο» την οποία συνδιοργανώνουν στις 25 Απριλίου στο ΚΕΔΕΑ (10:00-14:30), οι Α’ και Β’ Νεφρολογικές Κλινικές του ΑΠΘ, το Εργαστήριο Αθλητιατρικής του ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ, η Επιτροπής Υγείας του ΑΠΘ, η European Assοciation of Rehabilitation in Chronic Kidney Disease και ο Σύλλογος Νεφροπαθών Θεσσαλονίκης .Όπως αναφέρουν οι διοργανωτές της ημερίδας η χρόνια νεφρική νόσος προβλέπεται ότι θα αποτελέσει πέμπτη αιτία θανάτου παγκοσμίως έως το 2040. Η χρόνια νεφρική νόσος είναι μια προοδευτικά εξελισσόμενη πάθηση που επηρεάζει άνω του 10% του γενικού πληθυσμού. Σήμερα ο αριθμός των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο ανέρχεται σε περίπου 800 εκατομμύρια παγκοσμίως εκ των οποίων τα 100 εκατομμύρια στην Ευρώπη. Σύμφωνα με εκτιμήσεις στην Ελλάδα περίπου 1.000.000 άνθρωποι πάσχουν από χρόνια νεφρική νόσο από τους οποίους 14.000 βρίσκονται στο τελικό στάδιο. Στη Θεσσαλονίκη περίπου 1.400 ασθενείς υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, 150 σε περιτοναϊκή κάθαρση και 300 έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού.Στόχος της Ημερίδας είναι η ενημέρωση για τις σύγχρονες απόψεις αναφορικά με την αιμοκάθαρση, την περιτοναϊκή κάθαρση και τη μεταμόσχευση νεφρού, καθώς και για την εφαρμογή προγραμμάτων θεραπευτικής γύμνασης, υγιεινοδιαιτητικού τρόπου ζωής, ψυχολογικής υποστήριξης και κοινωνικής επανένταξης, ως συμπληρωματικών μεθόδων της θεραπευτικής αντιμετώπισης ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, που αποσκοπούν στη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους. Στην ημερίδα θα παρουσιαστούν, μεταξύ άλλων, τα προγράμματα άσκησης που εφαρμόζει το Εργαστήριο Αθλητιατρικής του ΑΠΘ κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης στη μονάδα Τεχνητού Νεφρού της Β’ Νεφρολογικής Κλινικής του ΑΠΘ. Η εκδήλωση απευθύνεται σε ιατρούς, νοσηλευτές, γυμναστές και ασθενείς και η είσοδος είναι ελεύθερη.

 

 

Πηγη:HealthDaily

Σύμφωνα με νέα μελέτη
Μια νέα μελέτη για τους θανάτους από καρκίνο του μαστού εγείρει ερωτήματα σχετικά με το εάν οι μαύρες γυναίκες πρέπει να κάνουν προληπτικό έλεγχο σε μικρότερες ηλικίες.Αναλυτικότερα, η διεθνής ομάδα ερευνητών αναφέρει στη μελέτη, που δημοσιεύθηκε την Τετάρτη στο περιοδικό JAMA Network Open, ότι μπορεί να δικαιολογούνται κλινικές δοκιμές για να διερευνηθεί εάν οι κατευθυντήριες γραμμές προσυμπτωματικού ελέγχου θα πρέπει να συνιστούν στις μαύρες γυναίκες να ξεκινούν τον προσυμπτωματικό έλεγχο σε μικρότερες ηλικίες, περίπου στα 42 αντί για τα 50.Η Ειδική Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ (The US Preventive Services Task Force)- μια ομάδα ανεξάρτητων ιατρικών εμπειρογνωμόνων των οποίων οι συστάσεις βοηθούν στις αποφάσεις των γιατρών – συνιστά διετή προσυμπτωματικό έλεγχο για γυναίκες, που πρέπει να ξεκινούν από την ηλικία των 50 ετών. Η Task Force λέει ότι η απόφαση για έναρξη προληπτικού ελέγχου πριν από τα 50 «πρέπει να είναι ατομική».Πολλές ιατρικές ομάδες, συμπεριλαμβανομένης της American Cancer Society και της Mayo Clinic, τονίζουν ήδη ότι οι γυναίκες έχουν την επιλογή να ξεκινούν τον προληπτικό έλεγχο με μαστογραφία κάθε χρόνο ξεκινώντας από την ηλικία των 40 ετών. Παρόλο που οι μαύρες γυναίκες έχουν 4% χαμηλότερο ποσοστό εμφάνισης καρκίνου του μαστού από τις λευκές γυναίκες , έχουν 40% υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού.«Το μήνυμα για τους κλινικούς ιατρούς και τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής για την υγεία των ΗΠΑ είναι απλό. Οι κλινικοί γιατροί και οι ακτινολόγοι θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τη φυλή και την εθνικότητα όταν καθορίζουν την ηλικία στην οποία πρέπει να ξεκινήσει ο προσυμπτωματικός έλεγχος για τον καρκίνο του μαστού», ανέφερε σε ένα email ο Δρ Mahdi Fallah, συγγραφέας της νέας μελέτης και επικεφαλής της Ομάδας Πρόληψης Καρκίνου στο Ερευνητικό Κέντρο Καρκίνου στη Χαϊδελβέργη της Γερμανίας. «Επίσης, οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής για την υγεία μπορούν να εξετάσουν μια προσαρμοσμένη στον κίνδυνο προσέγγιση για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού για την αντιμετώπιση των φυλετικών ανισοτήτων στη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού, ειδικά τη θνησιμότητα πριν από τη συνιστώμενη ηλικία του προσυμπτωματικού ελέγχου», δήλωσε ο Fallah, ο οποίος είναι επίσης επισκέπτης καθηγητής στο Πανεπιστήμιο Lund στη Σουηδία και επίκουρος καθηγητής στο Πανεπιστήμιο της Βέρνης στην Ελβετία. Οι ερευνητές ανέλυσαν δεδομένα για 415.277 γυναίκες στις ΗΠΑ που πέθαναν από καρκίνο του μαστού από το 2011 έως το 2020. Αυτά τα δεδομένα προήλθαν από το Εθνικό Κέντρο Στατιστικών Υγείας και αναλύθηκε με το στατιστικό λογισμικό SEER του Εθνικού Ινστιτούτου Καρκίνου. Όταν οι ερευνητές εξέτασαν τα δεδομένα διαπίστωσαν ότι το ποσοστό θανάτων από καρκίνο του μαστού μεταξύ των γυναικών στα 40 τους ήταν 27 θάνατοι ανά 100.000 ανθρωπο-έτη για τις μαύρες γυναίκες σε σύγκριση με 15 θανάτους ανά 100.000 στις λευκές γυναίκες και 11 θανάτους ανά 100.000 σε Αμερικανίδες Ινδιάνες, Ιθαγενείς της Αλάσκας, Ισπανόφωνες και Ασιάτισσες ή κατοίκους των νησιών του Ειρηνικού.

 

 

Πηγη:HealthDaily

Με ήδη διαθέσιμο φάρμακο
Η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας για τη σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) μπορεί να καθυστερήσει την εμφάνιση των συμπτωμάτων της πάθησης, σύμφωνα με νέα έρευνα. Μια μελέτη που διεξήχθη στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Νίκαιας στη Γαλλία διαπίστωσε ότι ένα φάρμακο που ονομάζεται τεριφλουνομίδη μπορεί να καθυστερήσει τα πρώτα συμπτώματα της σκλήρυνσης κατά πλάκας σε άτομα των οποίων οι μαγνητικές τομογραφίες δείχνουν σημάδια της νόσου, παρόλο που τα άτομα δεν έχουν εκδηλώσει ακόμη συμπτώματα της νόσου. Η πάθηση που εμφανίζεται στις μαγνητικές τομογραφίες ονομάζεται ακτινολογικά απομονωμένο σύνδρομο και διαγιγνώσκεται σε άτομα που δεν έχουν συμπτώματα σκλήρυνσης κατά πλάκας, αλλά έχουν βλάβες στον εγκέφαλο ή στο νωτιαίο μυελό, παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται στη ΣκΠ. Μερικές φορές αυτοί οι ασθενείς συνεχίζουν να αναπτύσσουν ΣκΠ, παρόλο που το ακτινολογικά απομονωμένο σύνδρομο είναι μια ξεχωριστή κατάσταση. «Η τεριφλουνομίδη δεν είναι ένα νέο φάρμακο», είπε ο Δρ Τάιλερ Σμιθ, νευρολόγος με ειδίκευση στη σκλήρυνση κατά πλάκας στο Κέντρο Περιεκτικής Φροντίδας της Πολλαπλής Σκλήρυνσης του NYU Langone. «Το χρησιμοποιούμε συνεχώς για τη θεραπεία της ΣΚΠ. Αυτό που λέει αυτή η μελέτη είναι ότι ίσως μπορούμε να διαγνώσουμε τη σκλήρυνση κατά πλάκας πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων και ίσως ένα φάρμακο όπως αυτό θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια για να απαοτρέψει την ανάπτυξη συμπτωμάτων στους ασθενείς». Στην προκαταρκτική μελέτη, που θα παρουσιαστεί στην 75η ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας, συμμετείχαν 89 άτομα με ακτινολογικά απομονωμένο σύνδρομο.

 

 

Πηγη:HealthDaily

Τον Ιανουάριο του 2023
Σύμφωνα με την αναλυτική ανακοίνωση του ΕΟΠΥΥ για το clawback του Ιανουρίου 2023, έως και 58% αγγίζει η αυτόματη επιστροφή για τα αναλώσιμα υλικά για τον σακχαρώδη διαβήτη. Αναλυτικότερα στην κατηγορία «υγειονομικό υλικό» η υποκατηγορία «υλικά σακχαρώδη διαβήτη- αντλία ινσουλίνης και αναλώσιμα» έχει μηνιαίο όριο 416.666,67 ευρώ και ποσοστό επιστροφής 58,03%. Ωστόσο, στην κατηγορία «Υπηρεσίες Νοσηλείας Ιδιωτικών Κλινικών», οι υποκατηγορίες «Νοσήλεια Ειδικών Παθολογικών» και «Νοσήλεια Ειδικών Επεμβάσεων» το ποσοστό clawback είναι 0%. Υψηλό ποσοστό επιστροφής εμφανίζεται επίσης στην υποκατηγορία «ορθοπαιδικά βαριάς κινητικής αναπηρίας» 36,89% με μηνιαίο όριο 333.333,33 ευρώ. Στο 0,20% βρίσκεται το clawback στην υποκατηγορία «οπτικά»και στο 0% στην υποκατηγορία «Αναπνευστικά-Ειδικός Νεφελοποιητής για κυστική ίνωση». Στην υποκατηγορία «Σκευάσματα κατάλληλα για Αλλεργία στο Γάλα»,
το clawback αγγίζει το 28,30%,

 

Πηγη:HealthDaily

Τα νεοπλάσματα του ανώτερου πεπτικού συστήματος είναι «ύπουλος εχθρός» καθώς στην πλειοψηφία τους διαγιγνώσκονται σε αρκετά προχωρημένο στάδιο και σταδιακά σε νεότερα ηλικιακά άτομα, τονίζει ο Μιχάλης Β. Καραμούζης MD,PhD Παθολόγος Ογκολόγος, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ και Πρόεδρος Ινστιτούτου Μοριακής Ιατρικής και Βιοϊατρικής Έρευνας (www.imibe.org), μιλώντας στο Hellenic Medical Review. Και προσθέτει ότι το γεγονός αυτό δημιουργεί δυσκολίες όσον αφορά στην χειρουργική τους αντιμετώπιση, ενώ και η συστηματική θεραπεία χορηγείται με προβλήματα λόγω των συνοδών προβλημάτων που δημιουργούν τα νεοπλάσματα αυτά. Επίσης, ανέφερε ότι ζούμε σε μία χώρα που καθιέρωσε τη Μεσογειακή Διατροφή σε όλον τον κόσμο. Στην ίδια χώρα καταγράφονται από τα υψηλότερα ποσοστά παιδικής παχυσαρκίας διεθνώς. Αυτά τα δύο δεδομένα είναι αντιφατικά και αποτελούν ίσως τη βασική απάντηση στο ερώτημα γιατί η συχνότητα των νεοπλασμάτων του ανώτερου πεπτικού στη χώρα μας είναι αυξητική.

Τι νέο γνωρίζουμε σήμερα μέσα από την επιστημονική έρευνα για τα νεοπλάσματα του ανώτερου πεπτικού συστήματος; Σε ποια νεοπλάσματα έχουμε τις περισσότερες θετικές ειδήσεις και ποιες είναι αυτές;

Στα νεοπλάσματα του ανώτερου πεπτικού συστήματος περιλαμβάνονται τα νεοπλάσματα ήπατος, χοληφόρων, παγκρέατος, οισοφάγου και στομάχου. Πρόκειται για μία ομάδα νεοπλασμάτων των οποίων η συχνότητα αυξάνεται συνεχώς, κυρίως λόγω του τρόπου ζωής και διατροφής. Τα τελευταία χρόνια η εισαγωγή της ανοσοθεραπείας στα νεοπλάσματα αυτά, με εξαίρεση τα νεοπλάσματα του παγκρέατος, έχει βελτιώσει σημαντικά το ποσοστό των ασθενών που θα υποβληθούν σε θεραπευτικό χειρουργείο, καθώς επίσης και τα ποσοστά επιβίωσής τους. Η χρήση της ανοσοθεραπείας γίνεται σε συγκεκριμένες υπο-ομάδες ασθενών και σε κάποιες από αυτές τις περιπτώσεις συνδυάζεται με την κλασσική χημειοθεραπεία. Στον καρκίνο του παγκρέατος, ο οποίος αναμένεται μέσα στα επόμενα 20 έτη να αποτελεί μία από τη συχνότερες κακοήθειες, δυστυχώς δεν έχουμε έως τώρα αντίστοιχες εξελίξεις. Νέες θεραπευτικές στρατηγικές αναπτύσσονται, οι οποίες ελπίζουμε να δώσουν θετικά κλινικά αποτελέσματα στο απώτερο μέλλον.

Έχουν αλλάξει τα τελευταία χρόνια τα στατιστικά στοιχεία για τη χώρα μας αναφορικά με τα νεοπλάσματα αυτά και προς ποια κατεύθυνση; Ο παράγων φύλο παίζει κάποιο ρόλο; Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου και ποια περαιτέρω χαρακτηριστικά τεκμηριώνουν την εν γένει πτωχή πρόγνωση για τα νεοπλάσματα αυτά;

Όπως θα γνωρίζετε στη χώρα μας δεν υπάρχει επίσημο αρχείο καταγραφής κακοήθων νεοπλασμάτων ακόμη. Από την κλινική εμπειρία μας, όμως, φαίνεται ότι η συχνότητα όλων των νεοπλασμάτων του ανώτερου πεπτικού συστήματος έχει ταχέως αυξανόμενη τάση. Αυτό οφείλεται σε πολλούς λόγους. Η ανεπαρκής προώθηση της προληπτικής Ιατρικής, η αμελής παρακολούθηση ασθενών με ήδη γνωστά προβλήματα που προδιαθέτουν σε αυτούς τους όγκους, αλλά και η εγκατάλειψη της μεσογειακής διατροφής και της καθημερινής άσκησης είναι οι βασικότεροι από αυτούς. Αξιοσημείωτο είναι ότι η αυξανόμενη συχνότητα των νεοπλασμάτων αυτών αφορά και στα δύο φύλα.

Πώς αξιολογείτε τα νεοπλάσματα αυτά, με βάση την ιδιαιτερότητα της επιδημιολογικής τους εικόνας και τη σοβαρότητά τους; Ποια η ανά περίπτωση επιθετικότητα της ασθένειας και η μεταστατική δυναμική της;

Τα νεοπλάσματα του ανώτερου πεπτικού συστήματος είναι «ύπουλος εχθρός» καθώς στην πλειοψηφία τους διαγιγνώσκονται σε αρκετά προχωρημένο στάδιο και σταδιακά σε νεότερα ηλικιακά άτομα. Αυτό δημιουργεί δυσκολίες όσον αφορά στην χειρουργική τους αντιμετώπιση, ενώ και η συστηματική θεραπεία χορηγείται με προβλήματα λόγω των συνοδών προβλημάτων που δημιουργούν τα νεοπλάσματα αυτά.

Υπάρχουν μέσα και εργαλεία που μπορούν να διευκολύνουν τη διαδικασία διάγνωσης και σταδιοποίησης της νόσου;

Η προληπτική διενέργεια εξετάσεων (π.χ. ετήσιος βασικός έλεγχος και περιοδικός ενδοσκοπικός έλεγχος) σίγουρα θα βοηθήσει στη διάγνωση κάποιων από των εν λόγω όγκων σε πρωιμότερο στάδιο. Αυτό βοηθά και την Ιατρική κοινότητα να χρησιμοποιήσει έγκαιρα όλες τις διαθέσιμες επιλογές στο σωστό χρόνο.

Πώς διαμορφώνεται το μελλοντικό θεραπευτικό τοπίο των νεοπλασμάτων του ανώτερου πεπτικού συστήματος; Ποιος ο ρόλος της ιστολογικής τους ταξινόμησης στην επιλογή θεραπειών;

Η χρήση της ανοσοθεραπείας και νεότερων στοχευτικών παραγόντων έχει βελτιώσει σημαντικά την πορεία των ασθενών με καρκινώματα οισοφάγου και στομάχου. Κάτι ανάλογο πιστεύω ότι θα ακολουθήσει και στα νεοπλάσματα του ήπατος και των χοληφόρων. Η σημαντικότερη δυσκολία βρίσκεται στα νεοπλάσματα του παγκρέατος. Η δυσκολία αυτή οφείλεται αφενός στο γεγονός ότι συνήθως διαγιγνώσκονται σε στάδιο όπου δεν είναι εφικτή η πλήρης χειρουργική εξαίρεσή τους και αφετέρου στην ύπαρξη ενός προστατευτικού στρώματος γύρω από τον όγκο το οποίο δεν επιτρέπει την πρόσβαση στα συστηματικά χορηγούμενα φάρμακα.

Ποια η συμβολή των καινοτόμων ανοσο-ογκολογικών θεραπειών στη βελτίωση της πρόγνωσης για τους ασθενείς με προχωρημένη ή μεταστατική νόσο;

Η χρήση καινοτόμων φαρμάκων είναι η βασική προϋπόθεση για τη βελτίωση της κλινικής πορείας των ασθενών με κακοήθη νεοπλάσματα, και ειδικά για αυτά του ανώτερου πεπτικού. Η συμμετοχή ασθενών σε μεγάλες πολυκεντρικές διεθνείς κλινικές μελέτες, στις οποίες πλέον συμμετέχουν ενεργά και Έλληνες ερευνητές αποτελεί σημαντική εξέλιξη και ευκαιρία για τους ασθενείς μας. Φανταστείτε ότι από την στιγμή που ένα καινοτόμο φάρμακο αξιολογείται σε τέτοιου είδους κλινικές μελέτες έως ότου είναι διαθέσιμο στην κλινική πρακτική μπορεί να περάσουν αρκετά χρόνια. Υπάρχουν και δημοσιευμένα διεθνή στατιστικά στοιχεία ότι ασθενείς που εντάσσονται σε τέτοιες κλινικές μελέτες έχουν σημαντικά καλύτερη κλινική πορεία σε σχέση με τους αντίστοιχους ασθενείς που δεν εντάσσονται, γεγονός που θα πρέπει να τονίζεται στον ασθενή όταν δίνεται η ευκαιρία να λάβει θεραπεία στα πλαίσια μία κλινικής μελέτης.

Ποια η σχέση ηπατίτιδας και ηπατοκυτταρικού καρκίνου;

Ένα σημαντικό ποσοστό των ηπατοκυτταρικών καρκινωμάτων συνήθως αναπτύσσεται σε έδαφος προϋπάρχουσας ιογενούς ηπατίτιδας. Οι περισσότεροι ασθενείς με ιστορικό ιογενούς ηπατίτιδας πλέον βρίσκονται σε εντατική επιτήρηση από ιατρούς εξειδικευμένων ειδικοτήτων, γεγονός που οδηγεί στην έγκαιρη διάγνωση μικρού μεγέθους ηπατοκυτταρικών καρκινωμάτων, τα οποία συνήθως αντιμετωπίζονται άμεσα και με μεγάλη μακροπρόθεσμη επιτυχία. Βέβαια, ένα εξίσου σημαντικό ποσοστό τέτοιων νεοπλασμάτων οφείλεται στο «λιπώδες ήπαρ», που αποτελεί ίσως το σημαντικότερο πρόβλημα του σύγχρονου ανθρώπου, καθώς σχετίζεται με τις καθημερινές κακές διατροφικές και λοιπές συνήθειες. Στις περιπτώσεις αυτές δυστυχώς, η διάγνωση γίνεται συνήθως σε πιο προχωρημένο στάδιο, μειώνοντας έτσι τις πιθανότητες μακροπρόθεσμης θεραπευτικής επιτυχίας τους.

Ποια τα νεότερα δεδομένα στη θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος;

Η αντιμετώπιση των ασθενών με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, όπως και των περισσότερων συμπαγών όγκων, προϋποθέτει την ύπαρξη και λειτουργία μίας επιστημονικά επαρκούς και αρμονικά λειτουργούσας ομάδας ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων. Ειδικά σε ασθενείς με αυτούς τους όγκους συνυπάρχουν δύο νοσήματα, η κίρρωση και η κακοήθεια. Επομένως, η συνεργασία πολλών ειδικοτήτων είναι ο μόνος τρόπος για να επιτευχθεί η θεραπεία τους. Η χρήση και ο σωστός συνδυασμός της ανοσοθεραπείας, της χειρουργικής αντιμετώπισης αλλά και των τοπικά επεμβατικών μεθόδων γίνεται συνήθως εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή μετά από διαρκή αξιολόγηση των δεδομένων των εξετάσεων του.

Τι μπορεί να προσφέρει στον ασθενή η διεπιστημονική προσέγγιση στην αντιμετώπιση ανεγχείρητου ή μεταστατικού καρκίνου στο ανώτερο πεπτικό και ποιες ειδικότητες θεωρείτε απαραίτητες;
Η συνεργασία όλων των ιατρικών ειδικοτήτων είναι σημαντική και κομβική για την καλύτερη δυνατή θεραπεία των ασθενών με νεοπλάσματα του ανώτερου πεπτικού. Χρειάζεται από όλους τους ιατρούς που εμπλέκονται αυτοσυγκράτηση και ισότιμη συμμετοχή στη δημιουργία ενός εξατομικευμένου θεραπευτικού πλάνου των ασθενών. Ένα τέτοιο πλάνο μπορεί να τροποποιείται εφόσον τα δεδομένα αλλάζουν, με αποτέλεσμα Παθολόγοι Ογκολόγοι, Χειρουργοί πεπτικού, Ακτινοθεραπευτές Ογκολόγοι, Ηπατολόγοι, Επεμβατικοί Ακτινολόγοι, καθώς και άλλες ειδικότητες, κάθε φορά να παίρνουν τον πρώτο ρόλο με στόχο πάντοτε τη βέλτιστη κλινική φροντίδα των ασθενών μας.

Ποιος ο ρόλος της διατροφής και της άσκησης στα νεοπλάσματα του πεπτικού;

Ζούμε σε μία χώρα που καθιέρωσε τη Μεσογειακή Διατροφή σε όλον τον κόσμο. Στην ίδια χώρα καταγράφονται από τα υψηλότερα ποσοστά παιδικής παχυσαρκίας διεθνώς. Αυτά τα δύο δεδομένα είναι αντιφατικά και αποτελούν ίσως τη βασική απάντηση στο ερώτημα γιατί η συχνότητα των νεοπλασμάτων του ανώτερου πεπτικού στη χώρα μας είναι αυξητική. Η πλειοψηφία αυτών των όγκων σχετίζεται με την παχυσαρκία και γενικά με την αλλαγή, προς το χειρότερο, των διατροφικών και καθημερινών μας συνηθειών. Επομένως, ναι, η αλλαγή στον τρόπο διατροφής και η συστηματική άσκηση σίγουρα θα μειώσουν μακροπρόθεσμα την επίπτωση αυτών των νεοπλασμάτων.

 

 

Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/

Ο γαστρικός καρκίνος αποτελεί μία μεγάλη πρόκληση για την υγεία σε παγκόσμιο επίπεδο. Μόνο το έτος 2020, εκτιμάται σε παγκόσμιο επίπεδο ότι διαγνώσθηκαν 1.089.103 νέες περιπτώσεις γαστρικού καρκίνου και συνέβησαν 768.793 θάνατοι εξαιτίας αυτού. Ο γαστρικός καρκίνος ήταν ο 5ος πιο κοινός καρκίνος και ο 4ος σε θνησιμότητα το ίδιο έτος σε όλο τον κόσμο. Στην Ελλάδα, το 2020 καταγράφηκαν 1.780 νέες περιπτώσεις γαστρικού καρκίνου, ενώ ο συγκεκριμένος καρκίνος αποτέλεσε την αιτία για 1.347 θανάτους, όντας ο 8ος πιο θανατηφόρος καρκίνος στη χώρα.

Ο γαστρικός καρκίνος αποτελεί μία μεγάλη πρόκληση για την υγεία σε παγκόσμιο επίπεδο. Μόνο το έτος 2020, εκτιμάται σε παγκόσμιο επίπεδο ότι διαγνώσθηκαν 1.089.103 νέες περιπτώσεις γαστρικού καρκίνου και συνέβησαν 768.793 θάνατοι εξαιτίας αυτού. Ο γαστρικός καρκίνος ήταν ο 5ος πιο κοινός καρκίνος και ο 4ος σε θνησιμότητα το ίδιο έτος σε όλο τον κόσμο. Στην Ελλάδα, το 2020 καταγράφηκαν 1.780 νέες περιπτώσεις γαστρικού καρκίνου, ενώ ο συγκεκριμένος καρκίνος αποτέλεσε την αιτία για 1.347 θανάτους, όντας ο 8ος πιο θανατηφόρος καρκίνος στη χώρα.
Η κατανομή του γαστρικού καρκίνου ποικίλλει με βάση το βιολογικό φύλο και τη γεωγραφική περιοχή, με τη νόσο να έχει δυο φορές υψηλότερη επίπτωση στο ανδρικό φύλο και μεγαλύτερο επιπολασμό στην ανατολική Ασία και την ανατολική Ευρώπη. Παρόλο που συχνά λογίζεται ως μία μοναδική κλινική οντότητα, ο γαστρικός καρκίνος μπορεί να διακριθεί σε δύο τύπους με βάση τη θέση εμφάνισης του ανατομικά – σε αυτόν του κατώτερου ή του ανώτερου στομάχου – ενώ περιλαμβάνει διακριτές ιστολογικές οντότητες και μοριακούς υποτύπους.

Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνιση καρκίνου στην περιοχή του κατώτερου στομάχου περιλαμβάνουν τη χρόνια μόλυνση με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori), την κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα και τη διατροφή που περιέχει σε υψηλές ποσότητες αλατισμένα, καπνιστά και συντηρημένα τρόφιμα. Από την άλλη, ο καρκίνος που εμφανίζεται στην ανώτερη περιοχή του στομάχου, δηλαδή στην καρδιακή μοίρα του, φαίνεται να έχει διπλή αιτιολογία και σχετίζεται παθογενετικά είτε με τη μόλυνση από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είτε με το υπερβολικό σωματικό βάρος και τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Παρόμοιας αιτιολογίας και μοριακής ταυτοποίησης με τον καρκίνο που εμφανίζεται στο ανώτερο στομάχι είναι ο καρκίνος της γαστροοισοφαγικής συμβολής (gastro-oesophageal junction cancer, GOJC) και το αδενοκαρκίνωμα του κατώτερου τριτημορίου του οισοφάγου.

Η φθίνουσα συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του κατώτερου στομάχου που παρατηρείται στις περισσότερες χώρες τις τελευταίες δεκαετίες οφείλεται πιθανώς στην πτωτική εξάπλωση του Helicobacter pylori και τις βελτιωτικές εξελίξεις στην αποθήκευση και συντήρηση των τροφίμων. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου στο ανώτερο στομάχι, τη γαστροοισοφαγική συμβολή και τον κατώτερο οισοφάγο παραδόξως παρουσιάζει ελαφρώς αυξητικές τάσεις, κυρίως στις αναπτυγμένες χώρες, ένα γεγονός που σχετίζεται εγγενώς με αλλαγές στις συνήθειες του τρόπου ζωής. Παράλληλα, οι γαστρικοί όγκοι στο κατώτερο στομάχι αυξάνονται μεταξύ των νέων ατόμων (>50 έτη), ειδικά σε περιοχές χαμηλής επίπτωσης – αυτοί οι όγκοι είναι γνωστοί ως πρώιμοι γαστρικοί καρκίνοι, και θεωρείται ότι συνδέονται με τον αυξανόμενο επιπολασμό της αυτοάνοσης γαστρίτιδας και της δυσβίωσης του γαστρικού μικροβιώματος, οι οποίες με τη σειρά τους σχετίζονται πιθανά με την αυξημένη χρήση των αντιβιοτικών και των φαρμάκων που αναστέλλουν τη γαστρική έκκριση. Όσον αφορά τους γενετικούς παράγοντες και τη κληρονομικότητα, περίπου 10% των παγκόσμιων περιπτώσεων γαστρικού καρκίνου συνδέονται με την οικογενειακή συσσώρευση, ενώ περίπου 1-3% αυτών οφείλονται σε μια κληρονομήσιμη γενετική προδιάθεση.

Τα άτομα με προχωρημένο γαστρικό καρκίνο έχουν πολύ φτωχή πρόγνωση, με το σχετικό ποσοστό της 5-ετούς επιβίωσης να είναι της τάξης του 6%. Η επιθετικότητα του προχωρημένου γαστρικού καρκίνου θα πρέπει να εξετάζεται σε συνδυασμό με τη συνεπακόλουθη ευπάθεια του συγκεκριμένου πληθυσμού ασθενών. Η μέση ηλικία εμφάνισης του γαστρικού καρκίνου είναι περίπου τα 65 έτη, μία ηλικία που συνεπάγεται την ύπαρξη σχετιζόμενων συννοσηροτήτων. Τα άτομα με γαστρικό καρκίνο παρουσιάζουν συμπτώματα όπως δυσφαγία ή δυσπεψία, ανάλογα με την εντόπιση του όγκου, έμετο και αμβλύ πόνο δευτεροπαθή στην πρωταρχική ή μεταστατική θέση του καρκίνου. Επιπρόσθετα, ο γαστρικός καρκίνος συνδέεται συχνά με αναιμία και υποσιτισμό.
Η εκτεταμένη κατανόηση των εγγενών χαρακτηριστικών του κάθε όγκου είναι απαραίτητη για την εκπλήρωση των σκοπών της ιατρικής ακριβείας και για τη βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης των ασθενών. Σε αυτό το άρθρο, χρησιμοποιώντας ως πρωταρχική πηγή την πρόσφατη δημοσίευση των M. Alsina, V. Arrazubi, M. Diez και J. Tabernero στο τεύχος Μαρτίου 2023 του διακριτού περιοδικού Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, θα αναφερθούμε στις τρέχουσες γνώσεις σχετικά με το μοριακό υπόβαθρο της παθογένεσης του γαστρικού καρκίνου, τις μοριακά στοχευμένες θεραπευτικές στρατηγικές που ήδη ακολουθούνται στην κλινική πρακτική και αυτές που βρίσκονται υπό κλινική ανάπτυξη.

Μοριακά χαρακτηριστικά του γαστρικού καρκίνου
Τα πρώτα ευρήματα σχετικά με τον μοριακό χαρακτηρισμό του γαστρικού καρκίνου δημοσιεύθηκαν το 2012, όταν διαφορετικές ομάδες ερευνητών ταυτόχρονα παρατήρησαν ότι περίπου 40% των γαστρικών όγκων έφεραν ενισχύσεις γονιδίων (gene amplifications), δηλαδή γονιδιακούς πολλαπλασιασμούς, που κωδικοποιούν είτε υποδοχείς κινάσης τυροσίνης, όπως τους EGFR, ERBB2 (γνωστός επίσης ως HER2), ERBB3, FGFR2, JAK2 και MET, είτε άλλες ρυθμιστικές πρωτεΐνες όπως είναι οι KRAS, NRAS, VEGFA και άλλες πρωτεΐνες-ρυθμιστές του κυτταρικού κύκλου. Ακόμα πιο σημαντικά, μέσω της ανακάλυψης ότι αυτά τα μοριακά χαρακτηριστικά των όγκων μπορούν να στοχευθούν θεραπευτικά, οι περισσότερες κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙ και ΙΙΙ που αφορούσαν τον γαστρικό καρκίνο και οι οποίες αναπτύχθηκαν την επόμενη δεκαετία συμπεριέλαβαν θεραπευτικούς παράγοντες που στόχευαν αυτές τις γενετικές/μοριακές αλλοιώσεις-βλάβες.

Στα πλαίσια του προγράμματος The Cancer Genome Atlas (TCGA), το 2014, βάσει των αποτελεσμάτων αναλύσεων ομαδοποίησης δεδομένων από δείγματα γαστρικών όγκων 295 ασθενών που προέρχονταν από διαφορετικές περιοχές του κόσμου, ταυτοποιήθηκαν 4 μοριακοί υπότυποι γαστρικού καρκίνου, οι οποίοι περιλαμβάνουν τους εξής:

• όγκοι θετικοί στον ιό Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV)
• όγκοι με μικροδορυφορική αστάθεια (microsatellite instability, MSI)
• όγκοι με χρωμοσωμική αστάθεια (chromosomal instability, CIN), και
• όγκοι με γονιδιωματική σταθερότητα.

Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξε και η ερευνητική ομάδα του Asian Cancer Research Group, κατόπιν αντίστοιχης ανάλυσης δειγμάτων 300 ασθενών με γαστρικό καρκίνο από τη Νότιο Κορέα. Ωστόσο, μέχρι σήμερα, αυτές οι γνώσεις αναφορικά με το μοριακό προφίλ των γαστρικών όγκων δεν έχουν μετουσιωθεί σε κατακτήσεις στο πεδίο της κλινικής πρακτικής.

Συσχετίζοντας τους μοριακούς υποτύπους του γαστρικού καρκίνου με την πρόγνωση, οι ασθενείς που έχουν εξαιρέσιμους γαστρικούς όγκους των υποτύπων EBV και MSI φαίνεται να έχουν καλύτερη εξέλιξη μετά από τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου συγκριτικά με τα άτομα που έχουν τους άλλους δύο μοριακούς υποτύπους γαστρικού καρκίνου. Από την άλλη, οι ασθενείς με όγκους του υποτύπου CIN ωφελούνται περισσότερο από την επικουρική χημειοθεραπεία και οι ασθενείς που έχουν γονιδιωματικά σταθερούς γαστρικούς όγκους παρουσιάζουν τη χειρότερη έκβαση όσον αφορά την επιβίωση χωρίς υποτροπή. Στα άτομα με μεταστατικό γαστρικό καρκίνο, οι όγκοι που φέρουν υψηλή μικροδορυφορική αστάθεια (MSI-high, MSI-H) ανταποκρίνονται σε μεγάλο βαθμό σε ανοσοθεραπεία με αναστολείς σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος (immune checkpoint inhibitors, ICIs).

Πιο πρόσφατα, το 2017, μια μελέτη του ερευνητικού δικτύου TCGA έδειξε την αργή, σταδιακή μετάβαση του μοριακού προφίλ του αδενοκαρκινώματος του μέσου-κατώτερου τριτημορίου του οισοφάγου σε αυτό του αδενοκαρκινώματος του κατώτερου οισοφάγου. Το οισοφαγικό αδενοκαρκίνωμα και o GOJC, παρόλο που δεν είναι εξ ολοκλήρου όμοιοι όγκοι, παρουσιάζουν ομοιότητα με τον υπότυπο CIN του γαστρικού αδενοκαρκινώματος. Πράγματι, ο GOJC φαίνεται να είναι μία κλινική οντότητα που συνδυάζει τα χαρακτηριστικά του οισοφαγικού αδενοκαρκινώματος και του καρκίνου της καρδιακής μοίρας του στομάχου, με διαφορετικά, ωστόσο, μοριακά χαρακτηριστικά: για παράδειγμα, το ποσοστό των όγκων που έχουν ενισχυμένο το γονίδιο του υποδοχέα HER2 και υπερεκφράζουν τον HER2 σταδιακά μειώνεται από τους όγκους που αναπτύσσονται στον οισοφάγο σε αυτούς που αναπτύσσονται στο στομάχι. Η πρόταση ότι θα μπορούσε ο GOJC και ο γαστρικός καρκίνος να θεωρούνται ως η ίδια πάθηση είναι σε ευθυγράμμιση με την ιστορική και συχνά ακολουθούμενη προσέγγιση να επιλέγονται οι ασθενείς με καθέναν από τους δύο τύπους καρκίνου, δίχως διαφοροποίηση, για συμμετοχή σε κλινικές μελέτες φάσης ΙΙ και ΙΙΙ. Συνεπώς, για να διευκολυνθεί η περαιτέρω ανάγνωση του παρόντος άρθρου, και σύμφωνα με την πρωτότυπη πηγή, οι δύο τύποι καρκίνου (GOJC και γαστρικός) θα αναφέρονται ως μία κλινική οντότητα, αυτή του «γαστρικού καρκίνου», και θα αναφέρονται ξεχωριστά οπουδήποτε χρειάζεται.

Τα παραπάνω μοριακά χαρακτηριστικά καθορίζουν την ευρέως αναγνωρισμένη ετερογένεια μεταξύ των όγκων διαφορετικών ασθενών, η οποία έχει αποτελέσει μία μείζονα αιτία αποτυχίας πολλών κλινικών μελετών φάσης ΙΙ και ΙΙΙ (πίνακας 1). Περαιτέρω, έχουν περιγραφεί χωρικές και χρονικές παραλλαγές μεταξύ των διαφορετικών όγκων ή εντός του ίδιου όγκου ενός καρκινοπαθούς ατόμου.

Συγκεκριμένα, έχει δειχθεί ότι μέχρι και 36% των γαστρικών όγκων παρουσιάζουν χωρική ετερογένεια στο ίδιο άτομο, με παρατηρούμενη την ασυμφωνία μεταξύ του πρωτογενούς όγκου και των μεταστάσεων του. Παρόμοια ευρήματα έχουν αναφερθεί μετά από σύγκριση καρκινικών δειγμάτων από το ίδιο άτομο πριν και μετά από στοχευμένη θεραπεία, αποδεικνύοντας την ύπαρξη χρονικής ετερογένειας ενός καρκινικού όγκου, η οποία συχνά έχει συσχετιστεί με την ανάπτυξη αντίστασης του καρκίνου στη θεραπεία, και κυρίως στις μοριακές θεραπείες που στοχεύουν τις ενισχύσεις των γονιδίων EGFR, JER2 και MET και τις συντήξεις του γονιδίου FGFR2. Παράλληλα, υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για την εμπλοκή του γαστρικού βακτηριακού μικροβιώματος στην καρκινογένεση των γαστρικών όγκων. Αν και έχει περιγραφεί διεξοδικά ο ρόλος της μόλυνσης με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ως ένας παράγοντας που συνεισφέρει στην καρκινογένεση των όγκων του κατώτερου στομάχου, δεν υπάρχουν ακόμα πειστικά στοιχεία για τον ρόλο που διαδραματίζει το γαστρικό μικροβίωμα στην καρκινογένεση – πιθανώς οι βλάβες που προκαλούνται από χρόνια φλεγμονή, δευτεροπαθή της βακτηριακής μόλυνσης, να αποτελούν την κύρια αιτία της παθογένεσης του γαστρικού καρκίνου. Όντως, έχει δειχθεί ότι το μικροβίωμα του γαστρικού καρκίνου χαρακτηρίζεται από μειωμένη μικροβιακή ποικιλότητα και αντιπροσωπεύεται κυρίως από το Helicobacter pylori και από κάποια άλλα βακτήρια της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας.

Καθιερωμένες θεραπευτικές στρατηγικές
Παρά τις σημαντικές γνώσεις που έχουν αποκτηθεί σχετικά με τα διαφορετικά μοριακά, ιστολογικά και τοπολογικά χαρακτηριστικά των γαστρικών όγκων, η θεραπευτική προσέγγιση που ακολουθείται στην αντιμετώπιση του γαστρικού καρκίνου έχει ιστορικά διαμορφωθεί κυρίως θεωρώντας τον γαστρικό καρκίνο ως μία μεμονωμένη πάθηση.

Στον τοπικά προχωρημένο γαστρικό καρκίνο, η περιεγχειρητική χημειοθεραπεία έχει γίνει η καθιερωμένη φροντίδα στις χώρες του δυτικού πολιτισμού βάσει των αποτελεσμάτων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών φάσης ΙΙΙ, ειδικά με τον θεραπευτικό συνδυασμό FLOT (5-φθοριοουρακίλη, λευκοβορίνη, οξαλιπλατίνη, δοσεταξέλη). Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί πρώτα σε χειρουργική αφαίρεση του όγκου, η μετεγχειρητική επικουρική χημειοθεραπεία είναι αυτή που προτιμάται.

Σε ασθενείς με μη εξαιρέσιμη τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική ασθένεια, η χημειοθεραπεία βελτιώνει τη συνολική επιβίωση και την ποιότητα ζωής συγκριτικά με την καλύτερη υποστηρικτική φροντίδα μόνο, όπως έχει δειχθεί σε δύο τυχαιοποιημένες δοκιμές φάσης ΙΙΙ με 208 ασθενείς (μελέτες NCT00144378 και COUGAR-02). Επιπλέον, πρόσθετες γραμμές θεραπείας συσχετίζονται με βελτιωμένη επιβίωση. Γενικά, η συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής αποτελείται από τον συνδυασμό μίας πλατίνας με μία φθοριοπυριμιδίνη. Οξαλιπλατίνη και σισπλατίνη είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες πλατίνες, ενώ οι φθοριοπυριμιδίνες μπορεί να χορηγούνται ως έγχυση (5-φθοριοουρακίλη) ή από το στόμα (πχ. καπεσιταβίνη). Η σισπλατίνη και η οξαλιπλατίνη έχουν αποδειχθεί εξίσου αποτελεσματικές, αν και η οξαλιπλατίνη έχει αντικαταστήσει τη σισπλατίνη τα τελευταία χρόνια, πιθανώς λόγω της καλύτερης ανεκτικότητας της. Η από του στόματος καπεσιταβίνη είναι τουλάχιστον το ίδιο αποτελεσματική με την εγχεόμενη 5-φθοριοουρακίλη. Σε μια κλινική δοκιμή φάσης ΙΙΙ που συμπεριέλαβε 94 ηλικιωμένα άτομα (>65 ετών), η οξαλιπλατίνη είχε ανώτερο προφίλ ασφάλειας σε σύγκριση με τη σισπλατίνη και συσχετίστηκε με μία τάση βελτίωσης της συνολικής επιβίωσης (13,9 έναντι 7,2 μηνών). Σε ηλικιωμένα ή ευπαθή άτομα, η μειωμένης δόσης χημειοθεραπεία με βάση την οξαλιπλατίνη θα μπορούσε να προσφέρει συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα και καλύτερη ανεκτικότητα από την τυπική δοσολογία.

Η τριπλή θεραπεία με δοσεταξέλη θα μπορούσε να ενδείκνυται, κατόπιν προσεκτικής επιλογής, σε ασθενείς με απειλητική για τη ζωή τους ασθένεια δευτεροπαθή σε υψηλό φορτίο όγκου, ενώ η τραστουζουμάμπη χρειάζεται να προστεθεί στη θεραπεία ασθενών με όγκους θετικούς στον HER2.

Επιπλέον, η ανοσοθεραπεία με φαρμακευτικούς παράγοντες κατά του PD1 έχει ενσωματωθεί στη θεραπεία πρώτης γραμμής των ασθενών με όγκους θετικούς σε PDL1. Τελικώς, η χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής με μία ταξάνη (δοσεταξέλη ή πακλιταξέλη), ιρινοτεκάνη ή ραμουσιρουμάμπη σε συνδυασμό με πακλιταξέλη συνιστάται σε ασθενείς με διατηρημένη κατάσταση λειτουργικής ικανότητας.

Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις που καθοδηγούνται από τους μοριακούς δείκτες, αν και αποτελούν πρόκληση, θα μπορούσαν να βελτιώσουν την πρόγνωση των ασθενών με γαστρικό καρκίνο. Αρκετές κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙ και ΙΙΙ με μοριακά στοχευμένους θεραπευτικούς παράγοντες έχουν δυστυχώς αποτύχει (πίνακας 2). Η έλλειψη επιτυχίας αυτών των μελετών θα μπορούσε να αποδοθεί στη μη βέλτιστη επιλογή βιοδεικτών (ή την έλλειψη αυτής). Αν και πρέπει οι ασθενείς να επιλέγονται με βάση τη στοχεύσιμη μοριακή βλάβη του κάθε ατόμου (χωρική ετερογένεια), η ασυμφωνία μεταξύ του πρωτογενούς όγκου και της μετάστασης (χρονική ετερογένεια) έχει εμποδίσει σε κάποιες περιπτώσεις την ακριβή και ορθή αξιολόγηση των ασθενών.

Η Ιατρική Ακριβείας απαιτεί τη σωστή αξιολόγηση του μοριακού προφίλ του όγκου και, ειδικά στο πλαίσιο του γαστρικού καρκίνου, μια ολιστική προσέγγιση στη θεραπεία και φροντίδα των ασθενών. Επίσης είναι απαραίτητη η διαχείριση της ευπάθειας των ατόμων με γαστρικό καρκίνο από μια διεπιστημονική ομάδα, ώστε όχι μόνο να ανασταλεί η εξέλιξη του όγκου αλλά και να ελεγχθεί η συμπτωματολογία των ασθενών με απώτερο στόχο τη βελτιωμένη ποιότητα ζωής τους.

Μοριακά στοχευμένες θεραπείες
Θεραπεία κατά του υποδοχέα HER2
Τα άτομα με προχωρημένο γαστρικό καρκίνο και όγκους θετικούς στον HER2 ήταν η πρώτη υποομάδα ασθενών που επιλέχθηκαν για στοχευμένη θεραπεία. Στο πλαίσιο της θεραπείας πρώτης γραμμής, η τραστουζουμάμπη, η οποία είναι ένα αντίσωμα κατά του HER2, σχετίστηκε με όφελος επιβίωσης σε ασθενείς με όγκους θετικούς στον HER2 (κλινική δοκιμή TOGA, πίνακας 1).

Κατόπιν αυτών των ευρημάτων, έχουν συμβεί τρεις σημαντικές εξελίξεις, εκ των οποίων η πρώτη αφορά την προσαρμογή της καθιερωμένης φροντίδας των ασθενών με όγκους θετικούς στον HER2, με τις κατευθυντήριες οδηγίες να συνιστούν τον συνδυασμό τραστουζουμάμπης και χημειοθεραπείας με σισπλατίνη και φθοριοπυριμιδίνες. Η δεύτερη εξέλιξη αφορά την υποχρεωτικότητα του διαγνωστικού μοριακού ελέγχου για τον εντοπισμό καρκινικών κυττάρων που είναι θετικά στον υποδοχέα HER2 στους μεταστατικούς όγκους, ώστε να καθοδηγηθεί περαιτέρω η λήψη των θεραπευτικών αποφάσεων. Η τελευταία εξέλιξη αφορά τον καθορισμό κριτηρίων στην Ευρώπη βάσει των οποίων ένας όγκος θεωρείται θετικός στον HER2 μέσω ελέγχου ανοσοϊστοχημείας (immunohistochemistry, IHC)(θετικότητα: IHC score =3+, ή IHC score =2+ με ταυτόχρονη θετικότητα FISH [fluorescence in situ hybridization]).

Τα επόμενα κλινικά βήματα συμπεριέλαβαν τη δοκιμή του φαρμακευτικού αποκλεισμού του υποδοχέα HER2 σε γραμμές διαδοχικής θεραπείας και τη βελτιστοποίηση αυτής της προσέγγισης στο θεραπευτικό πλαίσιο της πρώτης γραμμής. Ωστόσο, τα αποτελέσματα από διάφορες μελέτες φάσης ΙΙ και ΙΙΙ σε ασθενείς με γαστρικό καρκίνο θετικό στον HER2 είναι μέχρι σήμερα απογοητευτικά (κλινικές δοκιμές JACOB, LOGIC, TyTAN, GATSBY, πίνακας 1).

Η στοχευμένη θεραπεία κατά του υποδοχέα HER2 έχει επίσης αξιολογηθεί σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο εξαιρέσιμο γαστρικό καρκίνο, με τη μη τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης ΙΙ NEOHX να είναι η πρώτη που έδειξε την αποτελεσματικότητα του αποκλεισμού του HER2 σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών. Συγκεκριμένα, ο θεραπευτικός συνδυασμός της οξαλιπλατίνης και καπεσιταβίνης με τη τραστουζουμάμπη σχετίστηκε με επίτευξη του πρωταρχικού στόχου της μελέτης (18-μηνη επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου [progression-free survival, PFS]: 71% (95%, διάστημα εμπιστοσύνης [confidence interval, CI] 53-83%). Τα τελικά αποτελέσματα της υπό ανάπτυξη κλινικής δοκιμής φάσης ΙΙΙ INNOVATION, τα οποία αναμένονται το έτος 2029, μπορεί να αποτελέσουν σημείο καμπής για την καθιέρωση της θεραπευτικής αξίας του φαρμακευτικού αποκλεισμού του HER2 στο περιεγχειρητικό περιβάλλον.

Η αξιολόγηση του ρόλου του υποδοχέα HER2 στον γαστρικό καρκίνο έχει επανειλημμένως περιγραφεί ως περίπλοκη, εγείροντας ερωτήματα αναφορικά με τους πιθανούς παράγοντες που θα μπορούσαν να προβλέψουν την ανταπόκριση στη θεραπεία αποκλεισμού του HER2 και την ανάπτυξη ανθεκτικότητας του καρκίνου σε αυτή. Για παράδειγμα, η υπερέκφραση της πρωτεΐνης HER2 και η ενίσχυση του γονιδίου HER2 έχουν συνδεθεί με μεγαλύτερο όφελος της θεραπείας με τραστουζουμάμπη. Στον αντίποδα, η παρουσία ετερογένειας του HER2 εντός του ίδιου όγκου έχει συσχετιστεί με χειρότερη επιβίωση ασθενών. Πέρα από την πολυπλοκότητα της αξιολόγησης του HER2, έχουν περιγραφεί κύριοι μηχανισμοί αντίστασης στη στοχευμένη κατά του HER2 θεραπεία, οι οποίοι περιλαμβάνουν γενετικές αλλοιώσεις, όπως απώλεια του γονιδίου PTEN, ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του PIK3CA, συντήξεις του FGFR2 και ενίσχυση του CCNE1 ή του EGFR. Επιπλέον, επίκτητη αντίσταση του καρκίνου μπορεί να εμφανιστεί μετά την έναρξη θεραπείας κατά του HER2. Η απώλεια της έκφρασης του HER2 είναι ένας κοινός μηχανισμός δευτερογενούς αντίστασης, και για αυτό συνιστάται η επαναξιολόγηση της κατάστασης του HER2 σε κλινικές δοκιμές θεραπειών δεύτερης γραμμής.

Νεότερες ερευνητικές στρατηγικές με καινοτόμα συζεύγματα αντισώματος-φαρμάκου (antibody-drug conjugates, ADCs) και περισσότερο δραστικά αντισώματα βρίσκονται υπό κλινική ανάπτυξη για τον υπερκερασμό των προαναφερθέντων προκλήσεων. Μερικά παραδείγματα τέτοιων φαρμακευτικών παραγόντων είναι ο margetuximab, ο tucatinib και ο zanidatamab (πίνακας 2). Μία άλλη προσέγγιση περιλαμβάνει τον συνδυασμό θεραπειών στοχευμένων κατά του HER2 με ανοσοθεραπεία ή αντιαγγειογενετική θεραπεία, με τα πρώτα αποτελέσματα αυτής της στρατηγικής να είναι ενθαρρυντικά. Για παράδειγμα, στην κλινική δοκιμή φάσης ΙΙΙ KEYNOTE-811, στην οποία συγκρίνεται το όφελος της θεραπείας με τραστουζουμάμπη και χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με πεμπρολιζουμάμπη έναντι του οφέλους με τραστουζουμάμπη και χημειοθεραπεία μόνο, τα προκαταρκτικά αποτελέσματα για τα πρώτα 264 εγγεγραμμένα άτομα έδειξαν ένα ενθαρρυντικό ποσοστό συνολικής ανταπόκρισης (overall response rate, ORR) της τάξης του 74,4% για τη θεραπεία με τραστουζουμάμπη και χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με πεμπρολιζουμάμπη έναντι 51,9% για τη θεραπεία με τραστουζουμάμπη και χημειοθεραπεία μόνο. Άλλοι θεραπευτικοί συνδυασμοί υπό κλινική διερεύνηση περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων την τραστουζουμάμπη δερουξτεκάνη με τη δουρβαλουμάμπη και τον παράγοντα margetuximab με άλλους ICIs, όπως τον retifanlimab και τον tebotelimab (πίνακας 2). Πιθανώς, κάποιοι από αυτούς τους νέους φαρμακευτικούς παράγοντες και καινοτόμους θεραπευτικούς συνδυασμούς να επιδείξουν υποσχόμενα αποτελέσματα σε ασθενείς με χαμηλά επίπεδα έκφρασης του HER2.

Ανοσοθεραπεία
Η ανοσοθεραπεία, ειδικά με τους ICIs, έχει αλλάξει την κατεύθυνση της φροντίδας των καρκινοπαθών, και οι γαστρικοί όγκοι δεν αποτελούν εξαίρεση αυτού του κανόνα. Ο γαστρικός καρκίνος περιλαμβάνει όγκους με μέτριο προς υψηλό φορτίο μεταλλάξεων (tumour mutational burden), και κάποιοι υπότυποι γαστρικού καρκίνου, όπως οι όγκοι με MSI-H ή οι σχετιζόμενοι με τον EBV, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στην ανοσοθεραπεία.

Στο πλαίσιο του ανθεκτικού γαστρικού καρκίνου, η νιβολουμάμπη, η οποία είναι ένα αντίσωμα κατά του υποδοχέα PD1, επέδειξε όφελος έναντι του εικονικού φαρμάκου σε μία μελέτη φάσης ΙΙΙ στην Ασία που συμπεριέλαβε 493 ασθενείς. Η μέση συνολική επιβίωση ήταν 5,26 μήνες για τη νιβολουμάμπη συγκριτικά με 4,14 μήνες για το εικονικό φάρμακο (αναλογία κινδύνου [hazard ratio, HR]: 0,63, 95% CI 0,51-0,78, P <0,001). Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξε και μια άλλη διεθνή μελέτη φάσης ΙΙ (259 ασθενείς), η οποία ανέφερε επιπρόσθετα ότι παρατηρήθηκε ένα ενθαρρυντικό όφελος με τη νιβολουμάμπη σε ασθενείς με όγκους που εξέφραζαν τον συνδέτη PDL1 και παρουσίαζαν CPS (combined positive score) ≥1 (το CPS είναι η αναλογία του αριθμού των κυττάρων [καρκινικά, λεμφοκύτταρα, μακροφάγα] που είναι θετικά στον PDL1 προς τον συνολικό αριθμό των καρκινικών κυττάρων). Παρόλα αυτά, άλλες μελέτες, όπως η δοκιμή φάσης ΙΙΙ JAVELIN Gastric 300 στο πλαίσιο της θεραπείας τρίτης γραμμής και η δοκιμή φάσης ΙΙΙ KEYNOTE-061 στο πλαίσιο θεραπείας δεύτερης γραμμής (πίνακας 1) απέτυχαν να επιδείξουν όφελος επιβίωσης με την ανοσοθεραπεία, παρά μόνο σε ασθενείς με όγκους με CPS ≥10 (KEYNOTE-061). Πιθανώς πιο καινοτόμοι θεραπευτικοί συνδυασμοί, οι οποίοι δοκιμάζονται σε υπό εξέλιξη κλινικές μελέτες (δοκιμές NCT04508140, NCT04879368, NCT04752358 και NCT04594811, πίνακας 2), να μπορέσουν να ξεπεράσουν την αντίσταση των ανθεκτικών όγκων στην ανοσοθεραπεία.

Αρκετά φάρμακα που στοχεύουν τον υποδοχέα PD1 έχουν αξιολογηθεί σε συνδυασμό με την καθιερωμένη χημειοθεραπεία στο περιβάλλον της θεραπείας πρώτης γραμμής. Η νιβολουμάμπη σχετίστηκε με όφελος επιβίωσης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία συγκριτικά με τη χημειοθεραπεία μόνο στη μελέτη φάσης ΙΙΙ CheckMate-649, η οποία συμπεριέλαβε 1.581 ασθενείς με όγκους θετικούς στον PDL1 και με CPS ≥5 (πίνακας 1). Ωστόσο, το ίδιο θετικά αποτελέσματα δεν παρατηρήθηκαν στην κλινική δοκιμή KEYNOTE-062 της πεμπρολιζουμάμπης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, στην οποία συμμετείχαν 763 ασθενείς με όγκους θετικούς στον PDL1 και με CPS ≥1 (πίνακας 1). Αντίθετα, σε μία άλλη δοκιμή της πεμπρολιζουμάμπης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, την κλινική μελέτη φάσης ΙΙΙ KEYNOTE-590, παρατηρήθηκε όφελος με την πεμπρολιζουμάμπη σε όλες τις ομάδες ασθενών και κυρίως σε ασθενείς με όγκους θετικούς στον PDL1 και με CPS ≥10 (πίνακας 1). Οι τρέχουσες κλινικές μελέτες της πεμπρολιζουμάμπης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία ίσως αποδειχθούν πιο διαφωτιστικές αναφορικά με την αποτελεσματικότητα αυτού του θεραπευτικού συνδυασμού στον γαστρικό καρκίνο. Παράλληλα, κλινικές δοκιμές άλλων ICIs που έχουν αναπτυχθεί πιο πρόσφατα, όπως ο παράγοντας sintilimab (κλινική δοκιμή ORIENT-16, πίνακας 1) και ο tislelizumab (κλινική δοκιμή RATIONALE 305, πίνακας 2), έχουν αναφέρει ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε ασθενείς με γαστρικό καρκίνο θετικό στον PDL1.

Ο ρόλος της ανοσοθεραπείας ως θεραπείας συντήρησης εξετάστηκε στη δοκιμή φάσης ΙΙΙ JAVELIN Gastric 100 (πίνακας 1), δίχως ωστόσο να παρατηρηθεί ανωτερότητα της αβελουμάμπης έναντι της συνεχιζόμενης χημειοθεραπείας της πρώτης γραμμής σε όλους τους πληθυσμούς των ασθενών ή σε κάποια συγκεκριμένη υποομάδα ασθενών με όγκους θετικούς στον PDL1. Σύμφωνα με τους συγγραφείς της πρωτότυπης πηγής αυτού του άρθρου, οι ασυμφωνίες μεταξύ των προαναφερθέντων μελετών (τύπος ανοσοθεραπείας, γραμμή θεραπείας, αριθμός ασθενών με διακριτό όφελος από τη θεραπεία) καθιστούν αβέβαιη την απάντηση του ερωτήματος αναφορικά με το ποια είναι η καταλληλότερη γραμμή θεραπείας με ICIs κατά του γαστρικού καρκίνου. Σχολιάζουν δε ότι με βάση τα μέχρι τώρα θετικά αποτελέσματα των σχετικών μελετών και την ευπάθεια των ασθενών με γαστρικό καρκίνο, η θεραπεία πρώτης γραμμής με ICIs πιθανά να σχετίζεται με μεγαλύτερο όφελος και καταλήγουν γράφοντας ότι στοιχεία από τον πραγματικό κόσμο θα απαντήσουν αυτό το ερώτημα στο μέλλον.

Αποκλειστικά σχεδιασμένη για όγκους με MSI-H, η κλινική δοκιμή φάσης ΙΙ KEYNOTE-158 είχε εξαιρετικά αποτελέσματα και ανέδειξε το όφελος της θεραπείας με πεμπρολιζουμάμπη σε αυτόν τον υποπληθυσμό ασθενών (ORR: 45% [95% CI 45,8-67,2%] και μέσo PFS: 11 μήνες [95% CI 2,1 μήνες-δεν επετεύχθη] στην κοόρτη ασθενών που είχαν υποβληθεί σε προθεραπεία). Οι εκ των υστέρων (post-hoc) αναλύσεις των ασθενών με όγκους με MSI-H οι οποίοι έλαβαν είτε πεμπρολιζουμάμπη στις κλινικές μελέτες KEYNOTE-059, KEYNOTE-061 και KEYNOTE-062 (84 ασθενείς) είτε νιβολουμάμπη στη δοκιμή CheckMate-649 (65 ασθενείς) υποστήριξαν τα ευρήματα της δοκιμής ΚΕΥΝΟΤΕ-158. Άλλες αναδρομικές αναλύσεις έχουν δείξει θεαματικές ανταποκρίσεις στην ανοσοθεραπεία σε όγκους που σχετίζονται με τον EBV. Επιπρόσθετα, έχει προταθεί ότι το φορτίο μεταλλάξεων ενός όγκου που ξεπερνά τις 10 σωματικές ή επίκτητες μεταλλάξεις ανά κωδική περιοχή ενός καρκινικού γονιδιώματος (ανά 1 Mb, δηλαδή 1 εκατομμύριο βάσεις DNA) αποτελεί έναν ανεξάρτητο προγνωστικό βιοδείκτη του οφέλους της ανοσοθεραπείας. Παρόμοια, ένας άλλος σημαντικός προγνωστικός παράγοντας είναι η παρουσία του PDL1 εκφραζόμενη ως CPS – παρά τις διαφορές στις τιμές αποκοπής του σκορ μεταξύ των μελετών, το CPS σχετίστηκε αναλογικά με το όφελος της θεραπείας σε όλες τις μελέτες που αναφέρονται παραπάνω. Εναλλακτικοί συνδυασμοί ανοσοθεραπείας με φαρμακευτικούς παράγοντες που δεν είναι χημειοθεραπευτικοί έχουν επίσης αναπτυχθεί. Για παράδειγμα, ο συνδυασμός θεραπείας στοχευμένης κατά του HER2 με πεμπρολιζουμάμπη έχει αναφερθεί στην προηγούμενη ενότητα. Πρόσφατα δεδομένα καταδεικνύουν μία σημαντική επικάλυψη (85%) της θετικότητας των όγκων στους υποδοχείς HER2 και PDL1, το οποίο ως εύρημα υποστηρίζει τη διπλή θεραπεία κατά του HER2 και του PDL1.

Επιπρόσθετα, τρέχουσες κλινικές μελέτες εξετάζουν την αποτελεσματικότητα του συνδυασμού των αναστολέων πολυκινάσης με τους ICIs, με παραδείγματα τον συνδυασμό της ρεγοραφενίμπης με τη νιβολουμάμπη ή αυτόν της λενβατινίμπης με τη πεμπρολιζουμάμπη (πίνακας 2).

Στα πλαίσια της περιεγχειρητικής αντιμετώπισης της τοπικά προχωρημένης νόσου με ανοσοθεραπεία, τα προκαταρκτικά αποτελέσματα διάφορων δοκιμασμένων συνδυασμών (πχ. camrelizumab [αντίσωμα κατά του PD1] με oξαλιπλατίνη και 5-φθοριοουρακίλη-λευκοβορίνη [FOLFOX6], toripalimab [αντίσωμα κατά του PD1] με οξαλιπλατίνη, δοσεταξέλη και 5-φθοριουουρακίλη-λευκοβορίνη [FLOT], αβελουμάμπη με το τροποποιημένο σχήμα της δοσεταξέλης, σισπλατίνης και 5-φθοριοουρακίλης) είναι υποσχόμενα αναφορικά με τα ποσοστά πλήρους εκτομής και παθολογικής πλήρους ανταπόκρισης (pathological complete response), παρά το μικρό μέγεθος των μελετών (αριθμός ασθενών: 16-36). Παράλληλα, νέες τυχαιοποιημένες δοκιμές βρίσκονται υπό εξέλιξη (MONEO, VESTIGE, πίνακας 2).

Αντιαγγειογενετική θεραπεία
Η αγγειογένεση είναι ένα από τα βασικά χαρακτηριστικά της καρκινογένεσης. Οι γαστρικοί όγκοι συχνά εκφράζουν σε υψηλά επίπεδα τον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα (VEGF) και εκκρίνουν προαγγειογενετικές κυτταροκίνες. Παρόλα αυτά, η ενσωμάτωση αντιαγγειογενετικών θεραπειών στην κλινική πρακτική παραμένει αντικρουόμενη.

Η ραμουσιρουμάμπη, η οποία είναι ένα ανασυνδυασμένο μονοκλωνικό αντίσωμα IgG1 κατά του υποδοχέα 2 του VEGF (VEGFR2) έχει επιδείξει περιορισμένη αποτελεσματικότητα ως μονοθεραπεία δεύτερης γραμμής συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (δοκιμή REGARD, πίνακας 1), ενώ ο συνδυασμός της με πακλιταξέλη βελτίωσε μέτρια τη συνολική επιβίωση συγκριτικά με τη χημειοθεραπεία μόνο (δοκιμή RAINBOW, πίνακας 1). Έκτοτε, αυτός ο θεραπευτικός συνδυασμός εντάχθηκε στην καθιερωμένη φροντίδα των ασθενών με γαστρικό καρκίνο.

Ο παράγοντας apatinib, ένας μικρομοριακός αναστολέας κινάσης τυροσίνης του VEGFR2 βελτίωσε τη συνολική επιβίωση σε σχέση με το εικονικό φάρμακο σε έναν πληθυσμό 267 Κινέζων ασθενών με ανθεκτικό γαστρικό καρκίνο (πίνακας 1). Αν και αυτά τα ευρήματα δεν αναπαράχθηκαν σε μία διεθνή κλινική δοκιμή, η χρήση του apatinib ως δεύτερης γραμμής θεραπεία διερευνάται κλινικά (πίνακας 2).

Παρά την αποτελεσματικότητα των αντιαγγειογενετικών φαρμάκων στη θεραπεία δεύτερης γραμμής, η στόχευση της αγγειογένεσης στη θεραπεία πρώτης γραμμής δεν φαίνεται να συσχετίζεται με κλινικό όφελος (μελέτες RAINFALL, AVAGAST, πίνακας 1). Σύμφωνα με το σχόλιο των συγγραφέων της πρωτότυπης πηγής, ο σχεδιασμός όλων των πραγματοποιημένων κλινικών δοκιμών των αντιαγγειογενετικών φαρμάκων περιλάμβανε την επιλογή όλων των υποπληθυσμών των ασθενών με γαστρικό καρκίνο, δίχως κάποιας διάκρισης βάσει μοριακών δεικτών. Ωστόσο, η ερευνητική εμπειρία από τη χρήση βιοδεικτών για την καθοδήγηση της επιλογής των ασθενών έχει δείξει ότι τα υψηλά επίπεδα πλάσματος του VEGFA και/ή τα χαμηλά επίπεδα έκφρασης της νευροπιλίνης-1 συσχετίζονται με καλύτερη συνολική επιβίωση με τη μπεβασιζουμάμπη. Ωστόσο, καμία από αυτές τις παρατηρήσεις δεν έχει επιβεβαιωθεί σε προοδευτικές μελέτες.

Παλιές και ανεπιτυχείς μοριακά στοχευμένες θεραπείες
Εκτός από τις προαναφερθείσες κατηγορίες των μοριακά στοχευμένων θεραπειών, τα προηγούμενα χρόνια, κλινικές μελέτες έχουν δοκιμάσει ανεπιτυχώς διάφορες κατηγορίες φαρμακευτικών παραγόντων που στοχεύουν ξεχωριστά σηματοδοτικά μονοπάτια (πίνακας 1). Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται:

• θεραπείες κατά του EFGR (epidermal growth factor), η γονιδιακή ενίσχυση ή η υπερέκφραση του οποίου εντοπίζεται σε 5-10% των γαστρικών όγκων
• θεραπείες κατά του μονοπατιού MET (mesenchymal-epithelial transition), όπως είναι οι φαρμακευτικοί παράγοντες onartuzumab και rilotumumab (μονοκλωνικά αντισώματα)
• θεραπείες κατά της πολυμεράσης PARP (poly[ADP-ribose] polymerase) με αναστολείς, όπως την ολαπαρίμπη
• θεραπείες κατά του μονοπατιού mTOR (mammalian target of rapamycin), όπως τον εβερόλιμους (everolimus).

Νέες και υποσχόμενες μοριακά στοχευμένες θεραπείες
Θεραπεία κατά του FGFR
Έχει παρατηρηθεί ότι το γονίδιο FGFR2 ενισχύεται σε έως και 15% των ασθενών με γαστρικό καρκίνο παγκοσμίως και σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση. Κάποια φάρμακα έχουν ήδη δοκιμαστεί έναντι αυτού του υποδοχέα, όπως για παράδειγμα, ο παράγοντας bemarituzumab, o οποίος είναι ένα πρώτο στο είδος του εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα IgG1 που δεσμεύει επιλεκτικά τον υποδοχέα FGFR2b, αναστέλλει τη δέσμευση του συνδέτη και μεσολαβεί στην εξαρτώμενη από τα αντισώματα κυτταροτοξικότητα. Ο παράγοντας bemarituzumab δοκιμάστηκε στην τυχαιοποιημένη δοκιμή φάσης ΙΙ FIGHT που συνέκρινε την τυπική χημειοθεραπεία (FOLFOX6) σε συνδυασμό με τον bemarituzumab έναντι της τυπικής χημειοθεραπείας μόνο. Ο συνδυασμός βελτίωσε το PFS και τη συνολική επιβίωση των ασθενών με γαστρικό καρκίνο που υπερεκφράζει τον FGFR2b (Πίνακας 2). Είναι αξιοσημείωτο ότι στο σκέλος του bemarituzumab βρέθηκε σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας ομοιογενούς ανοσοϊστοχημικής χρώσης με θετικό FGFR2b (IHC score =2+/3+ σε ≥10% των καρκινικών κυττάρων) και του οφέλους επιβίωσης, με τη μέση συνολική επιβίωση στο σκέλος του bemarituzumab να είναι 25,4 μήνες έναντι 11,1 μηνών στο σκέλος της χημειοθεραπείας μόνο (HR: 0,41, 95% CI 0,23-0,74, P <0,001). Αυτά τα τα αποτελέσματα υπογραμμίζουν την κλινική αξία της ύπαρξης ενός ισχυρού βιοδείκτη βάση του οποίου θα καθοδηγείται η λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. O bemarituzumab δοκιμάζεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε δύο κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙΙ, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία (mFOLFOX6) είτε μόνη της ή και με την προσθήκη ανοσοθεραπείας.

Ένας άλλος παράγοντας, ο derazantinib, είναι ένας από του στόματος βιοδιαθέσιμος αναστολέας κινάσης τυροσίνης των υποδοχέων FGFR1, FGFR2 και FGFR3. Μια υπό εξέλιξη κλινική δοκιμή εξετάζει την αποτελεσματικότητα του derazantinib ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με πακλιταξέλη, ραμουσιρουμάμπη ή ατεζολιζουμάμπη σε ασθενείς με γαστρικό καρκίνο αρνητικό σε HER2 και θετικό σε γενετικές αλλοιώσεις του γονιδίου FGFR2 (μετατοπίσεις και ενισχύσεις του FGGR2 ή μεταλλάξεις σε FGFR1, FGFR2 και FGFR3) (Πίνακας 3). Ο παράγοντας futibatinib, ο οποίος είναι ένας μη αναστρέψιμος και εξαιρετικά εκλεκτικός αναστολέας των υποδοχέων FGFR1, FGFR2, FGFR3 και FGFR4, αποτελεί ένα άλλο φάρμακο αυτής της κατηγορίας του οποίου η αποτελεσματικότητα διερευνάται σε συμπαγείς όγκους με μοριακές βλάβες του FGF και/ή FGFR (Πίνακας 3).

Θεραπεία κατά της κλαουδίνης 18.2
Οι κλαουδίνες (claudins, CLDNs) είναι πρωτεΐνες που διατηρούν τις μεσοκυτταρικές προσδέσεις στενής σύνδεσης. Ο παράγοντας zolbetuximab είναι ένα χιμαιρικό αντίσωμα IgG1 που στοχεύει την κλαουδίνη 18.2 (CLDN18.2) η οποία βρίσκεται σε διαφοροποιημένα επιθηλιακά κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου. Στην τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης II FAST, η οποία επέλεξε 334 ασθενείς με γαστρικούς όγκους που ήταν θετικοί στη CLDN18.2, η προσθήκη του zolbetuximab στη χημειοθεραπεία βελτίωσε το PFS και τη συνολική επιβίωση σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής (πίνακας 2). Επιπλέον, το όφελος ήταν μεγαλύτερο στην υποομάδα των ασθενών με υψηλότερα επίπεδα έκφρασης της CLDN18.2 σε ≥70% των καρκινικών κυττάρων. Κατά συνέπεια, δύο κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ που βρίσκονται υπό εξέλιξη εξετάζουν την αποτελεσματικότητα της προσθήκης του zolbetuximab στη χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής στον πληθυσμό ασθενών με όγκους που παρουσιάζουν υψηλή έκφραση της CLDN18.2 (Πίνακας 3).

Παράλληλα, νέοι φαρμακευτικοί παράγοντες κατά του CLDN18.2 αξιολογούνται σε εν εξελίξει κλινικές μελέτες. Για παράδειγμα, μία θεραπεία Τ λεμφοκυττάρων που φέρουν χιμαιρικό υποδοχέα αντιγόνου (chimeric antigen receptor T cells, CAR-T) ειδικό για το CLDN18.2, η οποία ονομάζεται CT041, έχει προταθεί ως αποτελεσματική θεραπεία για τον υποπληθυσμό ασθενών με όγκους θετικούς στη CLDN18.2. Με βάση τα αποτελέσματα της ενδιάμεσης ανάλυσης της σχετικής κλινικής δοκιμής φάσης Ι, η θεραπεία CT041 συσχετίστηκε με θετικά αποτελέσματα σε ασθενείς με καρκίνους του πεπτικού συστήματος που είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία. Συγκεκριμένα, το ποσοστό ανταπόκρισης ήταν 57,1% στους 28 ασθενείς με γαστρικό καρκίνο θετικό στη CLDN18.2. Επί του παρόντος, βρίσκονται σε εξέλιξη αρκετές κλινικές δοκιμές θεραπειών CAR-T ή αντισωμάτων κατά της CLDN18.2 (Πίνακας 3).

Μελλοντικές κατευθύνσεις
Οι υπό εξέλιξη θεραπευτικές στρατηγικές για τον γαστρικό καρκίνο στοχεύουν σηματοδοτικά μονοπάτια που είτε είναι τα ίδια με αυτά που στοχεύουν οι καθιερωμένες μοριακές προσεγγίσεις (HER2, PDL1) είτε είναι μονοπάτια για τα οποία υπάρχουν ενθαρρυντικά προκαταρκτικά δεδομένα από κλινικές μελέτες που βρίσκονται υπό ανάπτυξη (FGFR2, CLDN18.2). Σύμφωνα με τους συγγραφείς της πρωτότυπης πηγής, οι ερευνητικές προσπάθειες για την ανακάλυψη περισσότερο αποτελεσματικών θεραπευτικών στρατηγικών για τον γαστρικό καρκίνο θα πρέπει να εστιάζονται σε κλινικές δοκιμές που θα αποφεύγουν τις αιτίες αποτυχίας των μελετών που περιγράφονται παραπάνω, δηλαδή την απουσία επιλογής κατάλληλων μοριακών βιοδεικτών, τον μη βέλτιστο σχεδιασμό και τη χωρική και χρονική ετερογένεια του γαστρικού καρκίνου. Επιπρόσθετα, με δεδομένη την ευπάθεια των ασθενών με γαστρικό καρκίνο και την επιθετικότητα αυτής της μορφής καρκίνου, η ορθή προσέγγιση για τη διαχείριση αυτού του πληθυσμού ασθενών πρέπει να λαμβάνει υπόψιν της όχι μόνο τις μοριακές εκτιμήσεις αλλά και την αξιολόγηση του κάθε ατόμου με γαστρικό καρκίνο μέσα από μια ολιστική και ατομική προοπτική. Τα άτομα με γαστρικό καρκίνο είναι ευπαθή και παρουσιάζουν συμπτώματα που σχετίζονται με τον όγκο και διακριτές συννοσηρότητες οι οποίες είναι εγγενώς συνδεόμενες με την ηλικία. Επομένως, οι θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να είναι δυναμικές, να λαμβάνονται έγκαιρα και να υποστηρίζονται κυρίως από στενή κλινική και ακτινολογική παρακολούθηση και διαδοχικές θεραπείες με πρόσθετες γραμμές που συσχετίζονται θετικά με βελτιωμένη επιβίωση των ασθενών.

---

Βιβλιογραφία:
1. Alsina M, Arrazubi V, Diez M, Tabernero J. Current developments in gastric cancer: from molecular profiling to treatment strategy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022 Nov 7.
2. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer, The Global Cancer Observatory. Greece, Cancer Statistics 2020. March 2021.

 

 

Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/

Ο καρκίνος του παγκρέατος συνεχίζει να έχει άσχημη πρόγνωση όσον αφορά την επιβίωση, συγκριτικά με άλλους καρκίνους, καθώς η συνολική πενταετής επιβίωση σύμφωνα με τις αμερικανικές στατιστικές δεν υπερβαίνει το 11%, τονίζει ο Γρηγόρης Τσιώτος, Διευθυντής Α’ Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Μητέρα-Υγεία και Ιδρυτής του Ελληνικού Ινστιτούτου Παγκρέατος, μιλώντας στο Hellenic Medical Review. Και προσθέτει ότι, βέβαια, προ ολίγων ετών το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης ήταν ακόμα μικρότερο (7%) και η τωρινή του αύξηση κατά 57% (δηλαδή από το 7% στο 11%) είναι πάρα πολύ ελπιδοφόρα για ένα τέτοιο καρκίνο.

Έχουμε διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία για τον καρκίνο του παγκρέατος στη χώρα μας και διεθνώς; Παρατηρούμε κάποιες μεταβολές σε σχέση με τα προηγούμενα χρόνια; Έχουμε αλλαγές στην πρόγνωση όσον αφορά την 5ετή επιβίωση;

Σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές στατιστικές αναλύσεις, καρκίνος του παγκρέατος εμφανίζεται στην Ελλάδα με συχνότητα 7.4 ανά 100000 πληθυσμό ετησίως. Αν θεωρήσουμε δηλαδή τον ελληνικό πληθυσμό αδρά 10 εκατομμύρια, τότε αναμένονται περίπου 740 νέα περιστατικά κάθε χρόνο. Παρόμοιες είναι οι συχνότητες και στις άλλες δυτικές χώρες, αλλά το ανησυχητικό είναι ότι η συχνότητα αυτή σταθερά αυξάνεται τα τελευταία χρόνια και αναμένεται ο καρκίνος του παγκρέατος να γίνει η δεύτερη αιτία θανάτου λόγω καρκίνου στον δυτικό κόσμο. Οι λόγοι γι’ αυτή την αύξηση δεν είναι γνωστοί, αν και γίνονται εκτενείς μελέτες.

Σε ό,τι αφορά την επιβίωση, ο καρκίνος του παγκρέατος συνεχίζει να έχει άσχημη πρόγνωση συγκριτικά με άλλους καρκίνους. Η συνολική πενταετής επιβίωση σύμφωνα με τις αμερικανικές στατιστικές δεν υπερβαίνει το 11%, ποσοστό σημαντικότατα μικρότερο για παράδειγμα του καρκίνου του μαστού που είναι 89%. Βέβαια, προ ολίγων ετών το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης ήταν ακόμα μικρότερο (7%) και η τωρινή του αύξηση κατά 57% (δηλαδή από το 7% στο 11%) είναι πάρα πολύ ελπιδοφόρα για ένα τέτοιο καρκίνο. Αυτή η βελτίωση έχει διαπιστωθεί ότι οφείλεται στην πιο αποτελεσματική χημειοθεραπεία, στις πολύ πιο προχωρημένες χειρουργικές τεχνικές και στο ότι στις ΗΠΑ περισσότερα τέτοια περιστατικά αντιμετωπίζονται σε εξειδικευμένα παγκρεατικά κέντρα.

Ένα ειδικό χαρακτηριστικό του καρκίνου του παγκρέατος που τον κάνει να έχει τόσο δυσμενή πρόγνωση, είναι ότι μόνο το 15-20% των ασθενών έχουν όγκο που να μπορεί να αφαιρεθεί όταν γίνεται η διάγνωση. Το 30% έχει ήδη μεταστάσεις και περίπου στο 50% ο όγκος διηθεί ή εμπλέκει τις γειτονικές στο πάγκρεας κρίσιμες μεγάλες αρτηρίες και φλέβες και γι’ αυτό θεωρείται ανεγχείρητος. Είναι ακριβώς αυτοί οι ασθενείς (περίπου οι μισοί δηλαδή) στους οποίους ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί μόνον εάν αφαιρεθεί μαζί και το εμπλεκόμενο αγγείο, που μπορούν να μετατραπούν από ανεγχείρητοι σε εγχειρήσιμοι. Αυτό ακριβώς το πολύ μεγάλο υποσύνολο είναι που με την κατάλληλη ισχυρή χημειοθεραπεία και με πολύ προχωρημένες και τεχνικά απαιτητικές εγχειρήσεις μπορούν να βελτιώσουν πολύ την πρόγνωσή τους και σχεδόν να τετραπλασιάσουν την επιβίωσή τους.

Λόγω της συγκεκριμένης θέσης του παγκρέατος στο βάθος της κοιλιάς, γίνεται δύσκολο να διαγνωστούν εγκαίρως τα συμπτώματα ενός νεοπλάσματος, με αποτέλεσμα όταν αυτό διαγιγνώσκεται να είναι συνήθως σε προχωρημένο στάδιο. Υπάρχουν κάποια επιμέρους συμπτώματα ή εξετάσεις οι οποίες ενδέχεται να προσανατολίσουν ταχύτερα τον ασθενή ή/και τον ιατρό;

Μόνον όταν ο όγκος αναπτύσσεται στην κεφαλή του παγκρέατος διαγιγνώσκεται σχετικά νωρίτερα διότι προξενεί ίκτερο, ένα πολύ κραυγαλέο και ανησυχητικό σύμπτωμα, για το οποίο γρήγορα ο ασθενής επισκέπτεται τον γιατρό του. Δυστυχώς όμως, τις περισσότερες φορές ο καρκίνος αφορά το σώμα ή την ουρά του παγκρέατος, οπότε δεν δίνει συμπτώματα παρά πολύ αργά, όταν ο όγκος έχει ήδη δώσει μεταστάσεις.

Βέβαια, πρέπει να τονίσουμε ότι πολύ συχνά εμφανίζονται «ύπουλα» συμπτώματα που δεν αναγνωρίζονται ότι μπορεί πιθανώς να σχετίζονται με καρκίνο παγκρέατος. Μερικά από αυτά, επειδή είναι πολύ συχνά σε πολλούς ανθρώπους, δεν υποψιάζουν καν τον γενικό γιατρό στον οποίο πρώτα-πρώτα θα απευθυνθεί ο ασθενής. Τέτοια είναι ο επίμονος πόνος στη μέση που δεν περνάει με τα συνήθη φάρμακα, το επίμονο αίσθημα βάρους στην κοιλιά που διαρκεί, ο πόνος στην κοιλιά που δεν περνάει με τα συνήθη αντιόξινα, η αλλαγή στην γεύση κάποιων φαγητών, η απέχθεια στο κρέας, το αίσθημα κόπωσης, η ανεξήγητη απώλεια βάρους, ακόμα και η αλλαγή του ψυχισμού με την εμφάνιση συμπτωμάτων κατάθλιψης.

Ένα χαρακτηριστικό όμως σύμπτωμα που παρατηρείται περίπου στο ένα τρίτο των ασθενών και μάλιστα αρκετούς μήνες πριν την διάγνωση, είναι η ξαφνική, ανεξήγητη εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη σε ανθρώπους που δεν έχουν αυξήσει το σωματικό τους βάρος. Ο γενικός παθολόγος συνηθέστατα αντιμετωπίζει τον διαβήτη αυτόν με τα συνήθη μέσα (δίαιτα, χάπια) και δεν υποψιάζεται την πιθανότητα καρκίνου παγκρέατος, με αποτέλεσμα ο όγκος να αυξάνεται και να δίνει μεταστάσεις. Είναι πολύ σημαντικό να ανατραπεί αυτή η πρακτική και προς την κατεύθυνση αυτή γίνονται πολλές προσπάθειες διεθνώς. Εάν υπάρξει ευαισθητοποίηση των γενικών γιατρών στην διερεύνηση του ξαφνικού, ανεξήγητου διαβήτη, ίσως μπορέσουμε να διαγνώσουμε τον καρκίνο αυτό σε πρωιμότερο, άρα και ιάσιμο, στάδιο σε πάρα πολλούς ασθενείς και έτσι να βελτιώσουμε την πρόγνωση.

Ποια η σημασία της αξονικής με παγκρεατικό πρωτόκολλο;

Είναι η εξέταση που με την μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια περιγράφει την σχέση του όγκου με τις γειτονικές μεγάλες αρτηρίες και φλέβες. Οι πληροφορίες που δίνει είναι σημαντικότατες ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που ο όγκος εμπλέκεται με τα αγγεία, οπότε χρειάζεται να αφαιρεθούν και αυτά προκειμένου να αφαιρεθεί ο όγκος. Η συγκεκριμένη αυτή αξονική περιγράφει ακριβώς το μήκος του αγγείου που είναι εμπλεγμένο στον όγκο, καθώς και το ποσοστό της περιφέρειάς του που εμπλέκεται. Για την δική μας ομάδα που αφαιρούμε πολλούς θεωρούμενους «ανεγχείρητους» όγκους λόγω εμπλοκής αγγείων, η εξέταση αυτή είναι καθοριστική για τον ακριβή σχεδιασμό τους μαζί με τον αγγειοχειρουργό. Μάλιστα σήμερα, χρησιμοποιούμε ειδικά σχεδιασμένο ψηφιακό σύστημα τρισδιάστατης απεικόνισης, ώστε να συσχετίζουμε επακριβώς κατά τις φάσεις της εγχείρησης το χειρουργικό πεδίο και τον όγκο όπως φαίνεται στην αξονική. Χωρίς αυτή την εξέταση είναι πρακτικά αδύνατο να διενεργούμε μεγάλες εκτομές με συναφαίρεση και ανακατασκευή μεγάλων εμπλεκόμενων αγγείων.

Ποιες θεραπευτικές εξελίξεις έχουμε σε σχέση με τον καρκίνο του παγκρέατος;

Η πιο θεαματική θεραπευτική εξέλιξη έρχεται από την χειρουργική και ειδικότερα από την αφαίρεση των θεωρούμενων ως «ανεγχείρητων» όγκων λόγω διήθησης ή εμπλοκής των μεγάλων αρτηριών και φλεβών γύρω και μέσα στο πάγκρεας. Αυτή η μετατροπή μπορεί να αφορά έως και τους μισούς ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος διότι τόσοι περίπου είναι όσοι κατά την στιγμή της διάγνωσής τους έχουν τέτοια εμπλοκή αγγείων. Η χημειοθεραπεία προ ετών έκανε ένα μεγάλο βήμα και συνεισέφερε πολύ στην βελτίωση της πρόγνωσης. Αντίθετα, η ανοσοθεραπεία, ενώ έχει δώσει τόσο καλά αποτελέσματα σε άλλους καρκίνους, όπως του μαστού, του πνεύμονα, το μελάνωμα, στον καρκίνο του παγκρέατος φαίνεται να ωφελεί μόνο το 1.5% των ασθενών.

Η μετατροπή των ανεγχείρητων όγκων παγκρέατος σε εγχειρήσιμους, αποτελεί μια σημαντική ελπίδα για τους ασθενείς, καθώς αυξάνει την επιβίωση, ενώ παράλληλα διευρύνει σημαντικά το φάσμα των ασθενών που μπορούν να επωφεληθούν της χειρουργικής θεραπείας για τον παγκρεατικό καρκίνο. Ποιες οι εξελίξεις στον τομέα αυτό;

Οι εξελίξεις αυτές άρχισαν περί το 2010 και προχωρούν συνεχώς. Αρχικά αφαιρούσαμε μικρό τμήμα της πυλαίας φλέβας σε πολύ περιορισμένο αριθμό ασθενών, αλλά προοδευτικά, με την αύξηση της εμπειρίας, προχωρήσαμε σε αφαιρέσεις μεγάλου τμήματος της πυλαίας φλέβας σε πολύ περισσότερους ασθενείς που θεωρούντο ως ανεγχείρητοι, ενώ τώρα έχουμε φθάσει και σε εκτομές και ανακατασκευές αρτηριών, όπως η ηπατική, η κοιλιακή και η άνω μεσεντέριος, σε ολοένα και περισσότερους ασθενείς. Η ομάδα μας έχει μέχρι σήμερα αφαιρέσει «ανεγχείρητους» όγκους σε πάνω από 60 ασθενείς με διηθημένη πυλαία φλέβα και σε πάνω από 20 με διηθημένη αρτηρία. Γενικότερα, η εξέλιξη της παγκρεατικής χειρουργικής είναι απολύτως συνυφασμένη με την έκταση και την ασφάλεια των αγγειακών εκτομών. Σε πρόσφατη δημοσίευσή μας σε αμερικανικό επιστημονικό περιοδικό δείξαμε ότι η μετατροπή του ανεγχείρητου σε εγχειρήσιμο με αφαίρεση της εμπλεκόμενης πυλαίας φλέβας μπορεί να γίνει με ασφάλεια, χαμηλές επιπλοκές, μικρή νοσηλεία και τετραπλασιασμό της επιβίωσης. Συγκεκριμένα, το ποσοστό των εν ζωή ασθενών μετά από αυτή τη ριζική εγχείρηση ήταν ως εξής: Στα 2 έτη 49%, στα 3 έτη 33%, και στα 5 έτη 22%. Αυτά τα ποσοστά υπερβαίνουν κατά πάρα πολύ τα αντίστοιχα ποσοστά που είναι καταγεγραμμένα για τους ίδιους ασθενείς εάν ο καρκίνος αυτός παραμείνει ανεγχείρητος. Μάλιστα, αποδείξαμε ότι τα δημοσιευμένα αποτελέσματά μας υπερβαίνουν τα απαιτούμενα διεθνή ποιοτικά κριτήρια για την εγχείρηση αυτή. Επίσης, τα τελευταία 2 χρόνια δημοσιεύσαμε σε αμερικανικά περιοδικά δύο εργασίες μας για τις εκτομές εμπλεκόμενων αρτηριών που και αυτές αποτελούν τα πρώτα τέτοια περιστατικά που έγιναν στην Ελλάδα.

Ποιες είναι οι συνθήκες που πρέπει να πληρούνται για να υπάρχει επιτυχία σε τέτοιες επεμβάσεις;

Η εμπειρία των λίγων επιλεγμένων μεγάλων παγκρεατικών κέντρων διεθνώς έχει δείξει ότι είναι πολλά τα προαπαιτούμενα. Πρωτίστως, χρειάζεται αφοσιωμένη, συγκεκριμένη χειρουργική ομάδα με αποδεδειγμένο υψηλό επίπεδο στο συγκεκριμένο αντικείμενο.

Η δική μας ομάδα συμπληρώνεται από υψηλότατου επιπέδου αγγειοχειρουργό και κορυφαίο αναισθησιολόγο, αλλά επειδή και η παραμικρή λεπτομέρεια έχει κρίσιμη σημασία, σε αυτές τις ιδιαίτερες εγχειρήσεις συμμετέχει μία συγκεκριμένη, η ίδια πάντοτε, νοσηλεύτρια χειρουργείου. Η ομάδα είναι πάντοτε η ίδια και έτσι η συλλογική εμπειρία είναι πολύ πλούσια.

Προηγουμένως όμως, είναι απαραίτητος ο ογκολόγος που θα χορηγήσει σωστά την χημειοθεραπεία και ο ακτινοθεραπευτής που θα χορηγήσει το καλύτερο δυνατό σχήμα ακτινοθεραπείας, ώστε η εγχείρηση να έχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Η συνεργασία με επεμβατικό ακτινολόγο, και ειδικούς στο πάγκρεας γαστρεντερολόγο, κυτταρολόγο και παθολογοανατόμο είναι εκ των ων ουκ άνευ. Εμείς έχουμε συγκροτήσει, εδώ και αρκετά χρόνια, αυτή την ομάδα γι’ αυτό και σε όλες μας τις επιστημονικές δημοσιεύσεις συμμετέχουμε όλοι ως σύνολο στην συγγραφική ομάδα.

Σε ποιες περιπτώσεις η χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία μπορεί να προηγηθούν της επεμβάσεως;

Σε όλες απολύτως τις περιπτώσεις όπου ο όγκος διηθεί, ενθυλακώνει, ή εμπλέκει τις γειτονικές αρτηρίες και φλέβες η χημειοθεραπεία επιβάλλεται να προηγείται. Σήμερα επίσης γνωρίζουμε από μεγάλες κλινικές μελέτες από τις ΗΠΑ ότι ασθενείς που δεν έχουν εμπλοκή αγγείων, αλλά έχουν πολύ υψηλό καρκινικό δείκτη CA 19-9, έχουν πολύ καλύτερη μακροπρόθεσμη πρόγνωση μετά την εγχείρηση εάν έχει προηγηθεί χημειοθεραπεία. Γενικά ο ρόλος της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας έχει αυξηθεί ιδιαίτερα και ίσως αυξηθεί στο προσεχές μέλλον ακόμα περισσότερο.

Σε ποιους επιμέρους τομείς αναμένουμε εξελίξεις στο άμεσο μέλλον, αναφορικά με την χειρουργική του παγκρέατος; Ποια τα κέντρα διεθνώς ή και στη χώρα μας που βρίσκονται στην πρωτοπορία;

Καθώς η χειρουργική του παγκρέατος στα αναγνωρισμένα διεθνώς παγκρεατικά κέντρα έχει πλέον κατακτήσει το επίπεδο των αγγειακών εκτομών και αυξάνει σταθερά το ποσοστό των «ανεγχείρητων» όγκων που μετατρέπει σε εγχειρήσιμους, κρίσιμη βοήθεια πρέπει να αναμένεται από την βελτίωση των χημειοθεραπευτικών σχημάτων και από την ανοσοθεραπεία. Στις ΗΠΑ υπάρχουν περίπου 12-15 κέντρα που λειτουργούν στο υψηλό αυτό επίπεδο και περίπου 5-7 στην Ευρώπη. Στη χώρα μας, η ομάδα μας είναι η μόνη που σταθερά, επαναληπτικά και με συνέπεια δημοσιεύει σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά την διαρκώς αυξανόμενη εμπειρία της στις αγγειακές εκτομές και στην μετατροπή των «ανεγχείρητων» όγκων σε εγχειρήσιμους.

 

 

Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/

Και ειδικά στις άγονες-νησιωτικές περιοχές
Τις προτάσεις του ΣΥΡΙΖΑ για τα κίνητρα προσέλκυσης γιατρών στο ΕΣΥ και ειδικότερα στις άγονες -νησιωτικές περιοχές, ανακοίνωσε ο τομεάρχης Υγείας του ΣΥΡΙΖΑ Ανδρέας Ξανθός, με αφορμή την παραίτηση του γιατρού από το Πολυδύναμο Περιφερειακό Ιατρείο της Σερίφου αλλά και γενικότερα την τάση παραίτησης και φυγής γιατρών από τις δημόσιες δομές υγείας, που όπως επισημαίνει δεν παρατηρείται μόνο στα νησιά και στις απομακρυσμένες περιοχές αλλά και των μεγάλων αστικών κέντρων. Για να διασφαλιστεί η επιβίωση και ριζική αναδιοργάνωση του Δημόσιου Συστήματος Υγείας, ειδικά στα νησιά και στην ενδοχώρα το κόμμα της αξιωματικής αντιπολίτευσης προτείνει:
1. Αντιμετώπιση της κρίσης στελέχωσης του ΕΣΥ με μηχανισμό αυτόματης και μόνιμης κάλυψης των κενών λόγω συνταξιοδότησης, μονιμοποίηση των συμβασιούχων, 15.000 στοχευμένες προσλήψεις σε βάθος 4ετίας, νέες ιατρικές εξειδικεύσεις, στήριξη της επιστημονικής έρευνας και νέο πλαίσιο συνεργασίας ΕΣΥ-Πανεπιστημίου.
2. Γενναία μισθολογική αναβάθμιση των γιατρών και των υπόλοιπων εργαζομένων του ΕΣΥ, ένταξη στα ΒΑΕ, εισαγωγικός μισθός 2.000€ καθαρά στους γιατρούς, νέα δέσμη κινήτρων (εργασιακών, οικονομικών, κοινωνικών εκπαιδευτικών, επιστημονικής εξέλιξης) για την παραμονή και ενίσχυση του ιατρικού δυναμικού στο ΕΣΥ.
3. Ειδικά κίνητρα για την προσέλκυση γιατρών στις δυσπρόσιτες -νησιωτικές περιοχές αλλά και για τις ειδικότητες που είναι σε έλλειψη και για τα «άγονα» τμήματα-κλινικές σε όλη τη χώρα. Τα κίνητρα αυτά είναι: α. Οικονομικά: Ειδικό αφορολόγητο επίδομα αγόνου για ειδικευμένους γιατρούς ΕΣΥ για όλο το διάστημα της πραγματικής υπηρεσίας και το οποίο ορίζεται στα 1.000 ευρώ καθαρά (+50% αύξηση στον εισαγωγικό μισθό του ΕΣΥ). β. Επιστημονικά : Δυνατότητα διενέργειας εξ αποστάσεως μεταπτυχιακού ή διδακτορικού κύκλου σπουδών, με ανάληψη του κόστους από το Νοσοκομείο, με υποχρέωση του γιατρού για ισόχρονη τουλάχιστον παραμονή στο Νοσοκομείο. γ. Διοικητικά: Νέοι Οργανισμοί στα νοσοκομεία των νησιών, με καθιέρωση τεσσάρων τουλάχιστον οργανικών θέσεων σε θέσεις αυξημένου φόρτου. Ταχύτερη μισθολογική εξέλιξη: μετά την παρέλευση επταετούς υπηρεσίας στη θέση αυτή, να παρέχεται η δυνατότητα τα χρόνια αυτά να υπολογίζονται με συντελεστή 2 για βαθμολογική εξέλιξη, με υποχρέωση του γιατρού να παραμένει για 10 χρόνια στο άγονο νοσοκομείο. Μετά την δεκαετία, εξέλιξη σε θέση Συντονιστή Διευθυντή.
4. Ενίσχυση των προϋπολογισμών του ΕΣΥ και του ΕΟΠΥΥ, με τελικό στόχο τη σύγκλιση με το μέσο ευρωπαϊκό όρο στις δημόσιες δαπάνες υγείας (7,5 % του ΑΕΠ).
5. Περιορισμός των ανισοτήτων στη φροντίδα υγείας μεταξύ Κέντρου και Περιφέρειας-Θέσπιση «υγειονομικού ισοδύναμου» και αποζημίωση των πολιτών για υπηρεσίες που χρειάζεται να μετακινηθούν εκτός τόπου κατοικίας για να έχουν πρόσβαση σε αυτές.

 

 

Πηγη:HealthDaily

Xαρακτηριστικά της νόσου, καθιερωμένη θεραπεία και νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις

Το πάγκρεας είναι ένα σπογγώδες όργανο μήκους περίπου 15 εκατοστών, που βρίσκεται στο άνω μέρος της κοιλιακής χώρας μεταξύ του στομάχου και της σπονδυλικής στήλης. Ένα υγιές, φυσιολογικό πάγκρεας αποτελείται από διάφορους τύπους κυττάρων και συγκεκριμένα από κυψελιδικά κύτταρα που εκκρίνουν πεπτικά ένζυμα (acinar cells), κύτταρα που εκκρίνουν διττανθρακικό νάτριο (ductal cells), κύτταρα που βρίσκονται στη μεταβατική ζώνη μεταξύ των περιοχών που βρίσκονται οι δύο προηγούμενες κατηγορίες κυττάρων (centro-acinar cells), ενδοκρινικά κύτταρα που εκκρίνουν ορμόνες, και τα σχετικά ανενεργά αστεροειδή κύτταρα. Ο παγκρεατικός καρκίνος εμφανίζεται όταν μία αλληλουχία μεταλλαγών του DNA των παγκρεατικών κυττάρων οδηγεί στην ανεξέλεγκτη κυτταρική ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό τους, σχηματίζοντας τελικά όγκους.

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι ο δωδέκατος πιο κοινός καρκίνος σε όλο τον κόσμο, με καταγεγραμμένες περισσότερες από 495.000 νέες περιπτώσεις το έτος 2020. Στην Ελλάδα, ο παγκρεατικός καρκίνος ήταν ο έκτος πιο κοινός και ο τέταρτος πιο θανατηφόρος καρκίνος το 2020, αντιπροσωπεύοντας το 3,4% και 3,8% των συνολικών περιπτώσεων καρκίνου στους άντρες και τις γυναίκες, αντίστοιχα. Την ίδια χρονιά, καταγράφηκαν 2.302 νέες περιπτώσεις παγκρεατικού καρκίνου.

Παγκοσμίως, το πορογενές αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος (pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC), ένας τύπος καρκίνου που συνιστά την πλειοψηφία (90%) των περιπτώσεων των παγκρεατικών νεοπλασμάτων, ήταν η έβδομη κυριότερη αιτία θανάτου από καρκίνο το 2020. Στις ΗΠΑ, η συχνότητα του PDAC αυξάνεται κατά 0,5% έως 1,0% ανά χρόνο και εκτιμάται ότι θα αποτελέσει τη δεύτερη κυριότερη αιτία θνησιμότητας από καρκίνο έως το 2030 τόσο στις ΗΠΑ όσο και την Ευρωπαϊκή Ένωση, στην οποία το PDAC ήταν η τρίτη κυριότερη αιτία θανάτου από καρκίνο το 2020.

Εκτός του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος (PDAC), άλλοι πιο σπάνιοι ιστολογικοί τύποι παγκρεατικού καρκίνου είναι το κυψελιδικό καρκίνωμα και το παγκρεατοβλάστωμα που εμφανίζονται στην εξωκρινή μοίρα του παγκρέατος και οι νευροενδοκρινείς όγκοι που αναπτύσσονται στην ενδοκρινή μοίρα.

Στο παρόν άρθρο θα εστιάσουμε στο αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος (PDAC), και αφού γίνει μια παρουσίαση κάποιων γενικών στοιχείων και χαρακτηριστικών του, θα αναφερθούμε συνοπτικά στην καθιερωμένη θεραπεία και τις πρόσφατες εξελίξεις των μοριακά στοχευμένων θεραπειών του PDAC.

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος
Η εμφάνιση του PDAC έχει συσχετιστεί με τροποποιήσιμους και κληρονομήσιμους παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι είναι οι εξής:

Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παγκρέατος.

• 

  Κάπνισμα. Συγκεκριμένα, το ενεργό κάπνισμα έχει δειχθεί ότι έχει τον πιο ισχυρό συσχετισμό με την εμφάνιση PDAC μεταξύ των παραγόντων τρόπου ζωής, σύμφωνα με τα αποτελέσματα μίας μετα-ανάλυσης 12 μελετών ασθενών-μαρτύρων (case-control) που συμπεριέλαβε 6.507 ασθενείς και 12.890 μάρτυρες (αναλογία πιθανοτήτων [odds ratio]: 1,74, 95% διάστημα εμπιστοσύνης [confidence interval, CI] 1,61-1,87).

• Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ. Βάσει των αποτελεσμάτων μίας μετα-ανάλυσης 19 προοπτικών μελετών (δεδομένα από 4.211.129 άτομα), η ημερήσια κατανάλωση αλκοόλ άνω των 30 γραμμαρίων συσχετίστηκε ήπια με την εμφάνιση PDAC (σχετικός κίνδυνος [relative risk, RR]: 1,22, 95% CI, 1,03-1,45).

• 

  Παχυσαρκία. Μία Νορβηγική ανάλυση 940.060 ατόμων βρήκε ότι τα παχύσαρκα άτομα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης PDAC (RR: 1,54 [95% CI, 1,04-2,29]).

• Χρόνια παγκρεατίτιδα. Μία μετα-ανάλυση 14 προοδευτικών μελετών κοόρτης που συμπεριέλαβαν συνολικά 862.664 άτομα έδειξε ότι η χρόνια παγκρεατίτιδα σχετίζεται με μία σημαντική αύξηση του κινδύνου εμφάνισης PDAC κατά 13 φορές (RR: 13,3 [95% CI, 6,1-28,9]).
• Συγκεκριμένες γενετικές παθήσεις που σχετίζονται με τα γονίδια BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM, MLH1, MSH2, MSH6 και PMS2. Έχει δειχθεί ότι 3,8% με 9,7% των ασθενών με PDAC έχουν παθογόνες παραλλαγές γονιδίων βλαστικής σειράς που αυξάνουν την προδιάθεση εμφάνισης PDAC. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού National Comprehensive Cancer Network συνίσταται ο έλεγχος όλων των ασθενών που διαγιγνώσκονται με PDAC για παραλλαγές γονιδίων συμπεριλαμβανομένων των BRCA1/2, ATM, MLH1, MSH2, MSH6 και PMS2.

Επίσης, είναι αξιοσημείωτη η αύξηση της ετήσιας επίπτωσης του PDAC στα νεαρότερα άτομα, όπως ανέδειξε μία μελέτη που χρησιμοποίησε δεδομένα από το έτος 1995 έως το 2014 στις ΗΠΑ. Σύμφωνα με τους ερευνητές, αυτό το εύρημα πιθανόν να συνδέεται με τα αυξανόμενα ποσοστά παχυσαρκίας και διαβήτη, υπογραμμίζοντας περαιτέρω τη σημασία που έχει η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής στην πρόληψη του PDAC.

Κλινικές εκδηλώσεις του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος
Τα συμπτώματα κατά την εμφάνιση του PDAC συχνά είναι ασαφή και μη συγκεκριμένα. Αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν ίκτερο, ανοιχτόχρωμα περιττώματα, σκουρόχρωμα ούρα, πόνο στην άνω ή μέση κοιλιακή χώρα και πλάτη, ανεξήγητη απώλεια βάρους και όρεξης για φαγητό και αίσθημα βαριάς κόπωσης. Κατά τη διάγνωση, τα περισσότερα άτομα με PDAC παρουσιάζουν είτε τοπικά προχωρημένο (μη εξαιρέσιμος) ή μεταστατικό καρκίνο. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, οι όγκοι εμφανίζονται στην κεφαλή του παγκρέατος και συχνά προκαλούν απόφραξη των χοληφόρων οδών με συνοδά συμπτώματα όπως σκουρόχρωμα ούρα, ίκτερο, απώλεια όρεξης, αίσθημα κόπωσης, απώλεια βάρους και ανεπάρκεια της εξωκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος. Σε αντίθεση, τα άτομα με καρκίνο στο σώμα ή την ουρά του παγκρέατος εκδηλώνουν πιο ασαφή και μη συγκεκριμένα συμπτώματα, όπως πόνο στην κοιλιακή χώρα και την πλάτη και συμπτώματα που σχετίζονται με καχεξία (απώλεια όρεξης και βάρους, κόπωση). Η εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη ή η επιδείνωση προϋπάρχουσας διαβητικής νόσου μπορεί να είναι ένα σημάδι εκδήλωσης του PDAC και χρήζει ενδελεχούς αξιολόγησης. Σπάνια, η οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να αποτελέσει την πρωταρχική εκδήλωση του PDAC και εκδηλώνεται σε περίπου 3% των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με PDAC.

Αντιμετώπιση του παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος
Η καθιερωμένη θεραπεία του παγκρεατικού καρκίνου συνήθως περιλαμβάνει χειρουργική αφαίρεση, χημειοθεραπεία και/ή ακτινοθεραπεία. Η χειρουργική εκτομή παραμένει η κύρια μέθοδος θεραπείας, ωστόσο αυτή είναι εφικτή μόνο κατά τα αρχικά στάδια του PDAC. Καθώς δεν υπάρχουν αποτελεσματικές εξετάσεις που να ανιχνεύουν το PDAC σε πρώιμο στάδιο και η πλειοψηφία (80%) των ασθενών διαγιγνώσκονται με την πάθηση σε προχωρημένο στάδιο, η χειρουργική εκτομή συνήθως δεν αποτελεί θεραπευτική επιλογή για αυτά τα άτομα. Ως εκ τούτου, ο παγκρεατικός καρκίνος δεν έχει καλή πρόγνωση και μόλις 10% των ασθενών επιβιώνουν για περισσότερο από πέντε χρόνια. Εκτός από την εξαιρεσιμότητα του PDAC, η γενική κατάσταση των ασθενών είναι ένας άλλος παράγοντας που καθορίζει την επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης. Στον πίνακα 1, συνοψίζονται οι θεραπευτικές επιλογές και η πρόγνωση ανάλογα με το στάδιο του παγκρεατικού καρκίνου.

Μοριακό προφίλ του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος
Η παθοφυσιολογία του PDAC χαρακτηρίζεται από πολύπλοκες γενετικές αλλοιώσεις οι οποίες συμβαίνουν σε πολλαπλά στάδια. Κατά το προκαρκινικό στάδιο, ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες αποκτούν αθροιστικές γενετικές αλλοιώσεις σε ογκογονίδια που είναι υπεύθυνα για την έναρξη και τη διατήρηση της εκδήλωσης του PDAC, συμπεριλαμβανομένων των KRAS, CDKN2A, TP53 και SMAD4. Συγκεκριμένα, οι μεταλλαγές του KRAS, το οποίο εμπλέκεται στη μεταγωγή σημάτων από κινάσες υποδοχέα τυροσίνης δια μέσω του μονοπατιού MAKP, αποτελούν ένα αρχικό βήμα στην ανάπτυξη του PDAC και ανιχνεύονται σε 90-92% των ασθενών με PDAC. Αυτές οι μεταλλαγές έχει βρεθεί ότι συμβαίνουν με διαφορετική συχνότητα σε συγκεκριμένα σημεία του γονιδίου KRAS και περιλαμβάνουν τις ακόλουθες: G12D (συχνότητα εμφάνισης: 41%), G12V (34%), G12R (16%), Q61H (4%) και G12C (~1%).

Καθώς οι ενδοεπιθηλιακές ενδοπλασίες εξελίσσονται σε σταδίου 2 ή 3, συνήθως συμβαίνουν επιπρόσθετες γονιδιακές αλλοιώσεις στα γονίδια CDKN2A, TP53 και/ή SMAD4. Εκτός αυτών, έχει βρεθεί ότι αλλοιώσεις στα γονίδια αναδιαμόρφωσης της χρωματίνης SWI/SNF απαντώνται σε περίπου 10% με 15% των PDACs.

Παράλληλα, έχουν ανιχνευθεί και άλλα μεταλλαγμένα γονίδια με συχνότητα εμφάνισης μικρότερης του 10%, συμπεριλαμβανομένων γονιδίων που κωδικοποιούν παράγοντες οι οποίοι είτε τροποποιούν τη χρωματίνη (πχ. ARID1A, KMT2D και KMT2C), είτε επιδιορθώνουν το DNA (πχ. BRCA1, BRCA2 και PALB2) είτε έχουν άλλη ογκογόνο δράση (πχ. BRAF, MYC, FGFR1).

Συνολικά, όλες αυτές οι γενετικές αλλοιώσεις συμβάλλουν στην εκδήλωση πολύπλευρων ανεπαρκειών σε ογκοκατασταλτικούς μηχανισμούς, οδηγώντας τελικά σε απορρύθμιση των κυτταρικών σηματοδοτικών μονοπατιών ανάπτυξης, ανεξέλεγκτο κυτταρικό πολλαπλασιασμό και φλεγμονή.

Νέες μοριακά στοχευμένες θεραπείες για το παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα
Η βελτιωμένη κατανόηση της βιολογίας και της γενετικής του PDAC έχει επηρεάσει την κλινική πρακτική τα τελευταία χρόνια, ωθώντας στην ανάδυση εξατομικευμένων θεραπειών με βάση το μοριακό προφίλ του όγκου. Κάποιες εξ αυτών έχουν ήδη εγκριθεί από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) και τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA), ενώ πολλές άλλες βρίσκονται υπό προκλινική ή κλινική ανάπτυξη.

Στον ακόλουθο πίνακα συνοψίζονται οι νέες χημειοθεραπευτικές προσεγγίσεις της Ιατρικής Ακριβείας (Precision Medicine) για την αντιμετώπιση του παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος, οι οποίες στοχεύουν τις μεταλλαγμένες μορφές του γονιδίου KRAS και/ή άλλων γονιδίων (Πίνακας 2).

Να σημειωθεί ότι εκτός από τις μοριακά στοχευμένες θεραπείες που παρατίθενται παρακάτω, βρίσκονται υπό ανάπτυξη θεραπείες εμβολίων και ανοσοθεραπείες, οι οποίες δεν αποτελούν αντικείμενο εστίασης του παρόντος άρθρου (για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτές, μπορείτε να ανατρέξετε στο άρθρο των Hosein et al.).

Αν και οι πρόσφατες εξελίξεις στον τομέα των εξατομικευμένων θεραπειών αναθερμαίνουν τις ελπίδες για την εύρεση αποτελεσματικής θεραπείας του PDAC, παραμένει κρίσιμη και ανεκπλήρωτη η ανάγκη να μεταφραστεί η ολοένα και βαθύτερη κατανόηση της βιολογίας του PDAC στην κλινική πράξη ώστε να βελτιωθεί περαιτέρω η επιβίωση και η ποιότητα ζωής των ασθενών. Προς αυτή τη κατεύθυνση, κρίνεται ιδιαίτερα σημαντική από πολλούς επιστήμονες η συμμετοχή των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο, ακόμα και αυτών με καρκίνο αρχικού σταδίου, σε κλινικές δοκιμές.

Με αυτή την πολύτιμη συνεισφορά των ασθενών θα πλησιάσουμε ακόμα περισσότερο στη θεραπεία του παγκρεατικού καρκίνου.

---

Βιβλιογραφία:
1) Park W, Chawla A, O’Reilly EM. Pancreatic Cancer: A Review. JAMA. 2021 Sep 7;326(9):851-862. doi: 10.1001/jama.2021.13027. Erratum in: JAMA. 2021 Nov 23;326(20):2081.
2) Hu JX, Zhao CF, Chen WB, Liu QC, Li QW, Lin YY, Gao F. Pancreatic cancer: A review of epidemiology, trend, and risk factors. World J Gastroenterol. 2021 Jul 21;27(27):4298-4321.
3) World Health Organization, International Agency for Research on Cancer, the Global Cancer Observatory 2021. Statistics for Cancer in Greece 2020.
4) Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249.
5) Gómez-España MA, Montes AF, Garcia-Carbonero R, Mercadé TM, Maurel J, Martín AM, Pazo-Cid R, Vera R, Carrato A, Feliu J. SEOM clinical guidelines for pancreatic and biliary tract cancer (2020). Clin Transl Oncol. 2021 May;23(5):988-1000.
6) World Cancer Research Fund International. Pancreatic cancer statistics. March 2022.
7) Ducreux M, Cuhna AS, Caramella C, Hollebecque A, Burtin P, Goéré D, Seufferlein T, Haustermans K, Van Laethem JL, Conroy T, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v56-68.
8) European Society of Medical Oncology. eUpdate – Cancer of the pancreas treatment recommendations. March 2019. Διαθέσιμο διαδικτυακά.
9) European Society of Medical Oncology. Pancreatic Cancer: A Guide for Patients. 2019. Διαθέσιμο διαδικτυακά.
10) Hosein, A.N., Dougan, S.K., Aguirre, A.J. et al. Translational advances in pancreatic ductal adenocarcinoma therapy. Nat Cancer 3, 272–286 (2022).
11) A Phase 1/2 of MRTX1133 in Patients With Advanced Solid Tumors Harboring a KRAS G12D Mutation. Διαθέσιμο διαδικτυακά στη βάση δεδομένων «clinicaltrials.gov».
12) Dose Escalation and Dose Expansion Study of RMC-6291 Monotherapy in Subjects With Advanced KRASG12C Mutant Solid Tumors. Διαθέσιμο διαδικτυακά στη βάση δεδομένων «clinicaltrials.gov».
13) Evaluation of RMC-6236 in Subjects With Advanced Solid Tumors Harboring Specific Mutations in KRAS. Διαθέσιμο διαδικτυακά στη βάση δεδομένων «clinicaltrials.gov».

 

 

 

Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/

Καινοτόμα φάρμακα με… «λογικές τιμές» αναζητούν πλέον και οι ΗΠΑ, ακολουθώντας τους άλλους διεθνείς οργανισμούς έγκρισης φαρμάκων, όπως ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων και τους αντιστοιχους οργανισμούς της Αυστραλίας, του Καναδά και του Ηνωμένου Βασιλείου.

Ήδη, οι καθυστερήσεις στις εγκρίσεις νέων φαρμάκων και η άρνηση αποζημίωσης τους από την κοινωνική ασφάλιση αλλά και η άρνηση έγκρισης σε ορισμένες περιπτώσεις αποτελούν καθεστώς, όπως διαπιστώνει η πρώτη μελέτη αξιολόγησης των λόγων πίσω από την άρνηση αδειοδότησης νέων φαρμάκων που έχουν ήδη εγκριθεί από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA).

Η μελέτη που δημοσιεύθηκε στο JAMA, διερεύνησε το καθεστώς έγκρισης 206 νέων φαρμάκων που ενέκρινε ο FDA από το 2017-2020, από τα οποία τα 47, κατά τη διαδικασία αξιολόγησής τους από άλλους εγκριτικούς φορείς διεθνώς, είτε δεν έλαβαν άδεια κυκλοφορίας ή δεν συνιστώνται για αποζημίωση σε άλλες χώρες λόγω δυσμενούς προφίλ οφέλους – κινδύνου, αβέβαιου κλινικού οφέλους ή απαράδεκτα υψηλής τιμής. Το μέσο κόστος στις ΗΠΑ για αυτά τα φάρμακα ήταν 115.281 δολ. ανά ασθενή, κατ’ έτος.

Αναθεώρηση ρυθμιστικών αποφάσεων

Στα συμπεράσματα τους, οι ερευνητές επισημαίνουν ότι οι ΗΠΑ ενδέχεται να επωφεληθούν από την αναθεώρηση των ρυθμιστικών αποφάσεων και τις αξιολογήσεις τεχνολογίας υγείας νέων φαρμάκων σε άλλες χώρες. Έτσι, φάρμακα με περιορισμένη παρουσία στη διεθνή αγορά ενδέχεται να απαιτούν προσεκτική εξέταση από τους επαγγελματίες υγείας και τα συστήματα υγείας των ΗΠΑ.

Για την αξιολόγηση ρυθμιστικών αποφάσεων και αξιολογήσεων τεχνολογίας υγείας (HTA) στην Αυστραλία, τον Καναδά και το Ηνωμένο Βασίλειο σχετικά με νέα φάρμακα που έχουν εγκριθεί από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) το 2017 έως το 2020, καθώς και για την εκτίμηση του κόστους των ΗΠΑ ανά ασθενή ανά έτος για φάρμακα που λαμβάνουν αρνητικές συστάσεις.

Σύμφωνα με την μελέτη, ο FDA ενέκρινε 206 νέα φάρμακα το 2017 έως το 2020, εκ των οποίων:

• 162 (78,6%) έλαβαν άδεια κυκλοφορίας από τουλάχιστον μια ακόμη ρυθμιστική αρχή, με μέση καθυστέρηση 12,1 (17,7) μηνών μετά την έγκριση των ΗΠΑ.
• Σε 5 εγκεκριμένα από το FDA φάρμακα δεν χορηγήθηκε άδεια κυκλοφορίας από διεθνή ρυθμιστικό οργανισμό λόγω δυσμενών αξιολογήσεων οφέλους προς κίνδυνο.
• 42 φάρμακα εγκεκριμένα από το FDA έλαβαν αρνητικές συστάσεις αποζημίωσης από υπηρεσίες HTA στην Αυστραλία, τον Καναδά ή το Ηνωμένο Βασίλειο λόγω αβεβαιότητας για τα κλινικά οφέλη ή απαράδεκτα υψηλών τιμών.
• Το διάμεσο κόστος των ΗΠΑ για τα 47 φάρμακα υψηλού κόστους που δεν εγκρίθηκαν ή δεν συνιστώνται για αποζημίωση από διεθνή οργανισμό ήταν 115.281 δολ. ανά ασθενή κατ΄έτος.
• Τα 20 φάρμακα αφορούσαν ογκολογικές παθήσεις και τα 36 εγκρίθηκαν από τον FDA μέσω επιταχυνόμενης διαδικασίας ή ήταν ορφανά φάρμακα.

Αυτή η ανάλυση προσδιόρισε ότι η διάμεση καθυστέρηση για τη διεθνή άδεια κυκλοφορίας μετά την έγκριση του FDA των ΗΠΑ είναι περίπου 1 έτος, κάτι που συνάδει με τις τάσεις που εντοπίστηκαν σε προηγούμενες μελέτες.

Σχεδόν το 80% των φαρμάκων που εγκρίθηκαν από τον FDA και τουλάχιστον έναν ακόμη Οργανισμό έγκρισης, πήραν την πρώτη έγκριση, από τις ΗΠΑ.

Εγκρίσεις FDA

Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι οι κατασκευαστές συχνά δίνουν προτεραιότητα στην άδεια κυκλοφορίας από τον FDA και τον EMA έναντι άλλων ρυθμιστικών οργανισμών, επομένως τα 44 φάρμακα που περιελήφθησαν στη μελέτη και δεν είχαν ακόμη εγκριθεί στη διεθνή αγορά, ενδέχεται να αναμένουν επανεξέταση.

Ωστόσο, υπάρχουν επί του παρόντος στην αγορά των ΗΠΑ 30 φάρμακα που έχουν εγκριθεί από τον FDA για περισσότερα από 2 χρόνια, αλλά παραμένουν χωρίς άδεια από τους λοιπούς διεθνείς ρυθμιστικούς φορείς που περιλαμβάνονται σε αυτήν τη μελέτη.

Σε αυτά εντάσσονται και τέσσερα φάρμακα για τα οποία ο EMA αρνήθηκε να χορηγήσει άδεια κυκλοφορίας και άλλα τέσσερα φάρμακα για τα οποία η παρασκευάστρια φαρμακευτική απέσυρε την τελική εξέταση της αίτησης αδειοδότησης από τους διεθνείς εγκριτικούς φορείς, καθώς όλοι τους είχαν εκφράσει προηγουμένως αρνητικές γνώμες κατά τη στιγμή της απόσυρσης.

Στην αναζήτηση «λογικών τιμών», το σύστημα Medicare των ΗΠΑ θα έχει τη δυνατότητα διαπραγμάτευση των τιμών των νέων φαρμάκων από το 2026. Σημειώνεται στη μελέτη, ότι θεραπείες που δεν εγκρίνονται ή δεν αποζημιώνονται είχαν ετήσιο κόστος ανά ασθενή πάνω από 100.000 δολ.

 

 

 

Πηγη: https://healthpharma.gr