Κατηγορία: Γενικά

Γερμανοί ερευνητές δημοσίευσαν πολύ πρόσφατα στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό The New England Journal of Medicine εντυπωσιακές ανταποκρίσεις σε θεραπεία με CAR T cells σε μια μικρή ομάδα ασθενών με αυτοάνοσα νοσήματα. Η χρήση των CAR T cells σε αυτοάνοσα νοσήματα αυξάνεται τα τελευταία χρόνια και αυτή είναι η σημαντικότερη μελέτη που έχει δημοσιευτεί έως σήμερα. Τα δεδομένα της συγκεκριμένης μελέτης αναδεικνύουν τη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα ενός CD19 CAR T-cell σε αυτοάνοσα νοσήματα, αν και όπως υποστηρίζουν οι ίδιοι οι ερευνητές περισσότερες κλινικές μελέτες είναι απαραίτητες. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Μαρία Γαβριατοπούλου (Αν. Καθηγήτρια Θεραπευτικής Ογκολογίας) και Θάνος Δημόπουλος (τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Ογκολογίας – Αιματολογίας και Διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής) συνοψίζουν τα κύρια ευρήματα της δημοσίευσης.

Ένας στους 10 ασθενείς παγκοσμίως πάσχει από αυτοάνοσο νόσημα. Υπάρχουν αρκετές κλινικές δοκιμές εν εξελίξει με χρήση CD19 CAR T σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ενώ αναμένεται να ξεκινήσουν σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση. Παράλληλα μελετάται και ο ρόλος τους σε ασθενείς με σκληρόδερμα και και νόσο Sjogren.

Τα Τ λεμφοκύτταρα που φέρουν χιμαιρικό υποδοχέα αντιγόνου (CAR T cells) έχουν ως κύρια θεραπευτική εφαρμογή τις αιματολογικές κακοήθειες στοχεύοντας το κακόηθες Β κύτταρο.  Στα αυτοάνοσα νοσήματα φαίνεται πως αυτοενεργοποιημένα Β λεμφοκύτταρα εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία αυτοάνοσων νοσημάτων όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ιδιοπαθής φλεγμονώδης μυοσίτιδα και η συστηματική σκλήρυνση. Τα νοσήματα αυτά χαρακτηρίζονται από χρόνια φλεγμονή, καταστροφή οργάνων και αυξημένη θνητότητα.

Η θεραπεία βέβαια με CAR T cells σε αυτά τα νοσήματα έχει συνδεθεί και με μακροχρόνια ανοσοκαταστολή. Στοχεύοντας τα Β λεμφοκύτταρα έως τώρα έχει μεν διαπιστωθεί αποτελεσματικότητα αλλά οι ανταποκρίσεις δεν έχουν μακρά διάρκεια. Οι συγγραφείς της νέας μελέτης υποθέτουν πως η αποτελεσματική εξάλειψη των Β λεμφοκυττάρων εξασφαλίζει μακρά ανταπόκριση. Με αυτό το σκεπτικό επιλέχθηκε ως αντιγόνο επιφανείας το CD19, το οποίο εκφράζεται στην πλειονότητα των B κυττάρων και πλασμαβλαστών. Στη μελέτη αυτή εντάχθηκαν 15 ασθενείς, 8 με σοβαρό συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, 3 με ιδιοπαθή φλεγμονώδη μυοσίτιδα και 4 με συστηματική σκλήρυνση οι οποίοι έλαβαν μια μοναδική έγχυση  CD19 CAR T κατόπιν προετοιμασίας με φλουδαραβίνη και κυκλοφωσφαμίδη.

Έως και 2 έτη μετά την έγχυση οι ασθενείς αξιολογούνταν με βάση τα κριτήρια ανταπόκρισης του DORIS, τα κριτήρια για μείζονες ανταποκρίσεις του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας  και τα κριτήρια βαθμονόμησης του Ευρωπαικού Δικτύου Σκληροδέρματος. Όλοι οι ασθενείς ανταποκρίθηκαν στη θεραπευτική αγωγή με βάση τα κριτήρια που προαναφέρθηκαν και ως εκ τούτου διέκοψαν κάθε άλλη ανοσοκατασταλτική αγωγή. Το προφίλ τοξικότητας ήταν καλά ανεκτό. Σύνδρομο απελευθέρωσης κυτταροκινών βαθμού 1 παρατηρήθηκε σε 10 ασθενείς, 1 ασθενής παρουσίασε βαθμού 2, 1 ασθενής εμφάνισε νευροτοξικότητα και ένας λοίμωξη κατωτέρου αναπνευστικού που χρειάστηκε νοσηλεία.

Συμπερασματικά, η νέα μελέτη προσφέρει καινοτόμα αποτελέσματα για μια πρωτοποριακή θεραπεία που βεβαίως θα πρέπει να επιβεβαιωθούν σε προοπτικές μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών.

Η παχυσαρκία ορίζεται ως η υπερβολική αύξηση του λιπώδους ιστού στο σώμα. Ο βαθμός παχυσαρκίας, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, προσδιορίζεται με το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ ή BMI), που αποτελεί το πηλίκο που προκύπτει αν διαιρέσουμε το βάρος (σε κιλά) με το τετράγωνο του ύψους (σε μέτρα). Φυσιολογικά, ο ΔΜΣ πρέπει να είναι μεταξύ 18,5 και 24,9 kg/m2. Όταν ο ΔΜΣ είναι μεταξύ 25 και 29,9 το άτομο θεωρείται υπέρβαρο, ενώ όταν ο ΔΜΣ είναι ≥30 θεωρείται παχύσαρκο. Μεγάλη σημασία έχει και η περίμετρος της μέσης, δηλαδή η παρουσία κεντρικής παχυσαρκίας. Φυσιολογικές θεωρούνται τιμές <88 εκατοστά στις γυναίκες και <102 εκατοστά στους άντρες.

Η παχυσαρκία αποτελεί μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας αφού σχετίζεται με μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες. Περίπου 40% των ενηλίκων είναι υπέρβαροι και 15% παχύσαρκοι σε παγκόσμιο επίπεδο. Παρόμοια ή και μεγαλύτερα ποσοστά αναφέρονται και στην Ελλάδα. Επιπρόσθετα, η χώρα μας παρουσιάζει και από τα υψηλότερα ποσοστά παιδικής παχυσαρκίας στην Ευρώπη.

Η παχυσαρκία δεν είναι απλά πρόβλημα αισθητικής ή εμφάνισης. Είναι πολυπαραγοντική νόσος με σοβαρές  επιπτώσεις στη σωματική και ψυχική υγεία των ατόμων αλλά και του περιβάλλοντός τους, αφού πάνω από 50 διαφορετικά νοσήματα έχουν ως επιβαρυντικό παράγοντα την παχυσαρκία. Έχει σχετιστεί αιτιολογικά με 18 διαφορετικούς τύπους καρκίνου. Συμβάλει στη μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης και θανάτου από καρδιαγγειακά, και αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης των προδιαθεσικών του παραγόντων, όπως του σακχαρώδη διαβήτη, της υπερλιπιδαιμίας, την υπέρτασης.

Αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας, κολπικής μαρμαρυγής, περιφερικής αγγειακής νόσου, φλεβοθρόμβωσης. Επίσης, αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, άνοιας, άσθματος και υπνικής άπνοιας. Από το γαστρεντερικό, αυξάνεται η πιθανότητα για λιπώδες ήπαρ, χολολιθίασης και γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, εκκολπωμάτων στο έντερο και νόσου Crohn. Στις γυναίκες οδηγεί, επίσης, σε διαταραχές στον εμμηνορυσιακό κύκλο και υπογονιμότητα, σε αυξημένες πιθανότητες ανάπτυξης πολυκυστικών ωοθηκών, ενώ αυξάνει τις επιπλοκές στη μητέρα και το έμβρυο κατά την κύηση. Στους άνδρες έχει συσχετιστεί αντίστοιχα με λειτουργικό υπογοναδισμό. Επιπρόσθετα, αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης ρευματοειδούς αρθρίτιδας και ουρικής, οστεοαρθρίτιδας, ενώ από το δέρμα αυξάνεται η πιθανότητα ανάπτυξης ατοπικής δερματίτιδας και ψωρίασης. Στην ψυχική σφαίρα αυξάνεται η πιθανότητα ανάπτυξης κατάθλιψης και άγχους από την υπερβαρότητα.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν σήμερα για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας σε ενήλικες προτείνουν κλιμάκωση των θεραπευτικών μέτρων ανάλογα με το υπεβάλλον βάρος και την παρουσία συννοσηροτήτων. Σε όλους τους υπέρβαρους (ΔΜΣ>25) ή παχύσαρκους (ΔΜΣ>30) ασθενείς προτείνεται περιορισμός της θερμιδικής πρόσληψης και αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Σε παχύσαρκα άτομα (ΔΜΣ>30 ) ή άτομα με ΔΜΣ >27 και παρουσία σχετικών νοσημάτων συνιστάται συχνά επιπρόσθετη φαρμακευτική αγωγή, από τους στόματος ή ενέσιμη. Χειρουργική αντιμετώπιση με βαριατρικές επεμβάσεις συστήνεται σε άτομα με ΔΜΣ>40 ή ΔΜΣ>35 και παρουσία συννοσηροτήτων.

Σχετικά με τις φαρμακευτικές θεραπείες, συνολικά έξι επιλογές έχουν έγκριση στις μέρες μας από τον αμερικανικό FDA και αφορούν στην ορλιστάτη, στο συνδυασμό φαιντερμίνης και τοπιραμάτης, στο συνδυασμό ναλτρεξόνης και βουπροπιόνης, στη λιραγλουτίδη, στη σεμαγλουτίδη και στην τιρζεπατίδη. Οι πρώτες τρεις λαμβάνονται από του στόματος, η λιραγλουτίδη δίδεται ως ημερήσια υποδόρια ένεση, ενώ η σεμαγλουτίδη και η τιρζεπατίδη ως εβδομαδιαία υποδόρια ένεση. Στην Ελλάδα κυκλοφορούν οι περισσότερες από τις ανωτέρω φαρμακευτικές επιλογές, που πρέπει φυσικά να χορηγούνται με οδηγίες και παρακολούθηση από ειδικούς ιατρούς.

Ο Ιπποκράτης τόνιζε πως «κάλλιον το προλαμβάνειν ή το θεραπεύειν». Υπογραμμίζεται λοιπόν η σημασία της πρόληψης της παχυσαρκίας, που ξεκινάει με τη σωστή διατροφική εκπαίδευση και την καλλιέργεια της κουλτούρας της καθημερινής άσκησης από την παιδική ηλικία. Σε αυτά πρωτεύοντα ρόλο διαδραματίζουν η οικογένεια και το σχολείο, με συντονισμένες προσπάθειες της Πολιτείας, για διαμόρφωση δωρεάν χώρων αναψυχής, ενημερωτικές δράσεις για τη νόσο αυτή και τις επιπτώσεις της, καθώς και παρεμβάσεις από την παιδική ηλικία, αφού δυστυχώς το παχύσαρκο παιδί έχει 5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα (συγκριτικά με το παιδί του φυσιολογικού σωματικού βάρους) να γίνει παχύσαρκος ενήλικας.

Στις ευκαιρίες αλλά και τις προκλήσεις που δημιουργεί η νέα ευρωπαϊκή  φαρμακευτική πολιτική όσον αφορά τα  φάρμακα προηγμένης θεραπείας (ATMPs) για τις σπάνιες παθήσεις επικεντρώθηκαν οι ομιλητές σε πάνελ του Διεθνούς Συνεδρίου για τις Σπάνιες Παθήσεις. Ανοίγοντας τη συζήτηση, ο Victor Maertens, Government Affairs Director, EUCOPE, τόνισε τη σημασία να ληφθούν τώρα οι σωστές αποφάσεις από τα αρμόδια ευρωπαϊκά fora, καθώς αυτή η νέα φαρμακευτική πολική της ΕΕ θα καθορίσει το μέλλον της έρευνας και της πρόσβασης  στα ATMPs για πολλές δεκαετίες αργότερα. Μιλώντας από την πλευρά των ασθενών για το ζήτημα, ο Βασίλειος Καρατζιάς, Πρόεδρος Ελληνικού Συλλόγου για την Αταξία του Φρίντριχ, Αντιπρόεδρος ΕΣΑΕ, Μέλος ΔΣ EUROATAXIA, εστιάστηκε στις κυριότερες προκλήσεις που πρέπει να αντιμετωπίσει η νέα φαρμακευτική πολιτική. Αυτές περιλαμβάνουν την περιορισμένη συμμετοχή των ασθενών στη διαδικασία της λήψης αποφάσεων, την πολυπλοκότητα όσον αφορά την πρόσβαση και την αποζημίωση των ATMPs μεταξύ των διαφόρων χωρών της ΕΕ,  την μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών που έχουν κάνει χρήση των ATMPs, ώστε η πορεία τους να αποτελεί μέρος της αξιολόγησής τους, οι ανισότητες στην πρόσβαση των καινοτόμων θεραπειών εντός της ΕΕ καθώς ακολουθούνται διαφορετικές πολιτικές σε κάθε χώρα, η διασφάλιση ότι η φωνή των θα ακούγεται στις διαδικασίες ΗΤΑ καθώς τα RWE πρέπει να προέρχονται από τους ασθενείς.

H Caroline Pothet, Head of Advanced Therapies and Haematological diseases, Human Medicines Division, European Medicines Agency (EMA), αναφέρθηκε  στα βήματα που έχουν γίνει με τη νέα φαρμακευτική νομοθεσία για να λυθούν προβλήματα όπως η σωστή συλλογή και αξιολόγηση των δεδομένων, η διεξαγωγή των κλινικών μελετών δεδομένης και της σπανιότητας των ασθενών,  η πολυπλοκότητα της κατασκευής  των ATMPs και τέλος η ισότιμη πρόσβαση των ασθενών σε αυτές.

Από την πλευρά του, ο Giovanni Migliaccio, Scientific Director of the Consorzio per Valutazioni Biologiche e Farmacologiche, (CVBF Pavia, IT), Senior Advisor for the EATRIS, BoD Member of the EPTRI αναφέρθηκε στις διαφορετικές οπτικές που έχουν οι ερευνητές και η βιομηχανία όσον αφορά την παραγωγή των ATMPs, σημείωσε ότι η νέα νομοθεσία έχει λάβει πολλά νέα μέτρα προς τη σωστή κατεύθυνση, όπως π.χ. η διεξαγωγή κλινικών μελετών μέσα στα νοσοκομεία, πιο ελαστικοί κανόνες όσον αφορά την παραγωγή των ATMPs, ωστόσο όπως είπε υπάρχουν και πολλές προκλήσεις που πρέπει να αντιμετωπιστούν και αυτό σημαίνει ότι ο δρόμος είναι ακόμα μακρύς . Τ

έλος από την πλευρά τη βιομηχανίας, ο Etienne Régulier, Head of Patient Access, Pricing and Public Affairs (EMEA), Santen Pharmaceutical, Participating member to WHO EURO Access to Novel Medicines Platform (NMP),  σημείωσε ως μεγαλύτερη πρόκληση την ανεπαρκή μεθοδολογία όσον αφορά τα συστήματα ΗΤΑ , και ως μεγαλύτερη ευκαιρία τη συμμετοχή των ασθενών στη λήψη αποφάσεων.  Όλοι οι ομιλητές συμφώνησαν όσον αφορά την αξία της συνεργασίας όλων των εμπλεκομένων μερών στις διαδικασίες, αλλά και την ανάγκη ύπαρξης κέντρων εμπειρογνωμοσύνης για κάθε σπάνια πάθηση στις χώρες της ΕΕ.

Σημαντική ανησυχία για τη δημόσια υγεία παγκοσμίως και στην Ευρώπη αποτελούν οι ανισότητες στον καρκίνο. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Δρ. Μαρία Καπαρέλου και η Παναγιώτα Ζαχαράκη συνοψίζουν τα σημαντικότερα σημεία δημοσιεύματος στο Lancet Public Health, που περιλαμβάνουν και τις τελευταίες εκτιμήσεις του IARC (Διεθνούς Φορέα για την Έρευνα για τον Καρκίνο). Τα ποσοστά θνησιμότητας από καρκίνο διαφέρουν κατά περισσότερο από 30% μεταξύ περιοχών στη Ρουμανία, τη Γαλλία, τη Γερμανία, την Πολωνία ή την Ισπανία. Ορισμένες πληθυσμιακές ομάδες αντιμετωπίζουν διαφορές στη θνησιμότητα από καρκίνο ανάλογα με την ηλικία και το φύλο, αλλά και το επίπεδο εκπαίδευσης (1,7–2,6 φορές υψηλότερος κίνδυνος θνησιμότητας από καρκίνο του πνεύμονα σε άτομα με χαμηλότερο σε σύγκριση με υψηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης) και το επίπεδο στέρησης (πάνω κατά 9 ποσοστιαίες μονάδες υψηλότερες πιθανότητες επιβίωσης από καρκίνο μεταξύ των λιγότερο στερημένων ομάδων σε σύγκριση με τις πιο στερημένες ομάδες). Σε μια δημοσιευμένη έκθεση περιγράφεται λεπτομερώς πώς αυτές οι ανισότητες που σχετίζονται με την εκπαίδευση και τη στέρηση επηρεάζουν την επιβίωση από τον καρκίνο. Πρώτον, περισσότερο από το 40% της επιβάρυνσης του καρκίνου που παρατηρείται στην Ευρώπη μπορεί να αποδοθεί σε παράγοντες κινδύνου που μπορούν να προληφθούν—οι οποίοι είναι πιο διαδεδομένοι σε άτομα που στερούνται και σε άτομα με λιγότερα χρόνια εκπαίδευσης. Παράγοντες κινδύνου όπως το κάπνισμα, το υπερβολικό βάρος και η παχυσαρκία, η χαμηλή κατανάλωση φρούτων και λαχανικών και η χαμηλή σωματική δραστηριότητα είναι πιο διαδεδομένοι σε άτομα που δεν έχουν ολοκληρώσει τη δευτεροβάθμια εκπαίδευση, σε σύγκριση με άτομα που έχουν ολοκληρώσει την τριτοβάθμια εκπαίδευση. Ο υψηλότερος επιπολασμός παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με τον καρκίνο επηρεάζει επίσης δυσανάλογα τους πιο ευάλωτους, όπως τα άτομα που βιώνουν έλλειψη στέγης, όπως αναφέρθηκε πρόσφατα στο The Lancet Public Health, με τη χρήση καπνού για παράδειγμα να κυμαίνεται από 26% έως 73%.

Παρά τα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου βάσει πληθυσμού που εφαρμόζονται στο μεγαλύτερο μέρος της Ευρώπης, η συμμετοχή είναι ανεπαρκής και ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των ομάδων. Μόνο πέντε χώρες έχουν ποσοστό συμμετοχής άνω του 50% σε προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού, του παχέος εντέρου και του τραχήλου της μήτρας. Οι γυναίκες με λιγότερα έτη εκπαίδευσης είναι λιγότερο πιθανό να υποβληθούν σε μαστογραφικό έλεγχο από εκείνες με υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης (54,4% έναντι 63,5%). Η εφαρμογή του προσυμπτωματικού ελέγχου από μόνη της δεν αρκεί για να διασφαλιστεί η πρόσβαση στην έγκαιρη ανίχνευση. Οι δημόσιες πολιτικές πρέπει να βελτιώσουν την ευαισθητοποίηση και την προβολή. Η ενίσχυση της εκπαίδευσης του κοινού στον τομέα της υγείας και η αντιμετώπιση των ευρειών ανισοτήτων που αντιμετωπίζουν τα άτομα με χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο είναι θέματα μείζονος σημασίας στις πολιτικές που πρέπει να εφαρμόζονται για τον καρκίνο.

Η εκπαίδευση διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην αντιμετώπιση των ανισοτήτων κατά του καρκίνου. Η εκπαίδευση είναι ένας ισχυρός, αλλά παραμελημένος, καθοριστικός παράγοντας της υγείας.