Οι χημικές ουσίες που είναι γνωστές ως ενδοκρινικοί διαταράκτες και βρίσκονται ακόμα και σε αντικείμενα καθημερινής χρήσης έχουν χαρακτηριστεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ως «παγκόσμια απειλή». Μια νέα μελέτη με επικεφαλής ερευνητές του Ινστιτούτου Παγκόσμιας Υγείας της Βαρκελώνης διαπιστώνει ότι ακόμα και η έκθεση των εγκύων στις ουσίες αυτές μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη των παιδιών κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής τους.
Στην έρευνα, που δημοσιεύεται στο περιοδικό «Environmental Health Perspectives», συμμετείχαν 1.911 ζεύγη μητέρας-παιδιού από την Ισπανία. Οι ερευνητές μέτρησαν τις συγκεντρώσεις αυτών των χημικών ουσιών σε δείγματα ούρων και αίματος που συλλέχθηκαν από γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στη συνέχεια μέτρησαν τον δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) των παιδιών με την πάροδο του χρόνου.
Οι ενδοκρινικοί διαταράκτες (endocrine disruptors, EDC) είναι χημικά προϊόντα που επιδρούν στο ορμονικό σύστημα των ανθρώπων και των ζώων. Περιέχονται σε φυτοφάρμακα, ζιζανιοκτόνα, ακόμα και ρούχα, έπιπλα, μπουκάλια, συσκευασίες τροφίμων, ηλεκτρονικά και παιχνίδια. Μια από τις καινοτομίες της μελέτης ήταν ότι εκτός από τη μελέτη μεμονωμένων χημικών ουσιών, οι ερευνητές πραγματοποίησαν επίσης ανάλυση μείγματος αυτών.
Στην έρευνα διαπιστώθηκε ότι η έκθεση των εγκύων στις ουσίες αυτές συνδέεται με την ταχύτερη αύξηση του ΔΜΣ των παιδιών από τη γέννησή τους έως την ηλικία των εννέα ετών. Επίσης, εντοπίστηκε ότι η προγεννητική έκθεση σε συγκεκριμένες ουσίες μπορεί να μεταβάλει σημαντικά την πορεία του ΔΜΣ του παιδιού και οι μεταβολές αυτές χαρακτηρίζονται είτε από χαμηλότερο μήκος γέννησης του βρέφους που ακολουθείται από επιταχυνόμενη αύξηση του ΔΜΣ, είτε από υψηλότερο μήκος γέννησης με επιταχυνόμενη αύξηση του ΔΜΣ.
Εξάλλου, σε άλλη πρόσφατη έρευνα που συντονίστηκε από το Ινστιτούτο Παγκόσμιας Υγείας της Βαρκελώνης διαπιστώθηκε η συσχέτιση μεταξύ της έκθεσης σε φθαλικές ενώσεις κατά την εγκυμοσύνη και μικρότερων ογκομετρικών μεγεθών σε ορισμένα τμήματα του εγκεφάλου και χαμηλότερου δείκτη νοημοσύνης στα παιδιά. Η έρευνα, που δημοσιεύθηκε στο «Molecular Psychiatry», υπέδειξε ότι τα παιδιά, των οποίων οι μητέρες είχαν μεγαλύτερη έκθεση σε ορισμένες φθαλικές ενώσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τείνουν να έχουν λιγότερη φαιά ουσία στον εγκέφαλό τους όταν φτάσουν στην ηλικία των δέκα ετών και χαμηλότερο δείκτη νοημοσύνης στην ηλικία των 14 ετών.
Το Βραβείο Ιατρικής Επιστήμης παρέλαβε στην ετήσια τελετή των Διεθνών Βραβείων Vexillum Sciacca στο Βατικανό, ο καθηγητής Παιδιατρικής-Ενδοκρινολογίας του ΕΚΠΑ, Γεώργιος Χρούσος. Η τελετή πραγματοποιήθηκε στην κατάμεστη αίθουσα Aula Magna στο Ποντιφικό Πανεπιστήμιο Urbaniana στο Βατικανό, για 21η χρονιά.
Κατά τη τελετή προσωπικότητες από όλο τον κόσμο βραβεύθηκαν για την επιστήμη, την έρευνα, τον πολιτισμό, την τέχνη, το πλούσιο έργο τους και την εθελοντική τους δράση. Τον καθηγητή Παιδιατρικής – Ενδοκρινολογίας Γεώργιο Χρούσο βράβευσε o στρατηγός καθηγητής Gerardo Restaino. O Γεώργιος Χρούσος πρωτοπορεί πραγματοποιώντας έρευνα εδώ και 40 χρόνια για τις συνέπειες του στρες στον οργανισμό σε συμπεριφορικό, νευροενδοκρινικό, κυτταρικό και μοριακό επίπεδο. Εκτιμάται ότι είναι ένας από τους 50 σπουδαιότερους βιοϊατρικούς επιστήμονες στον κόσμο. Το ερευνητικό πρόγραμμα του καθηγητή έχει επικεντρωθεί στη φυσιολογία του στρες και των γλυκοκορτικοειδών. Ο καθηγητής περιέγραψε το σύνδρομο αντίστασης στα γλυκοκορτικοειδή που φέρει το όνομά του (σύνδρομο Χρούσου) ως νόσο του υποδοχέα γλυκοκορτικοειδών και στη συνέχεια ανέφερε την πλειονότητα των συγγενών με αυτή τη διαταραχή στον κόσμο.
Επίσης, από την Ελλάδα βραβεύτηκαν οι νεαροί Ανδρέας Αλικανιώτης και Άγγελος Τσιαμούρας με το Βραβείο Κοινωνικής Αλληλεγγύης για τον ηρωισμό που επέδειξαν σώζοντας πολλούς ανθρώπους στο σιδηροδρομικό δυστύχημα των Τεμπών, καθώς και ο εκλιπών Φώτης Πονηρός, ως δημιουργός έργων υψηλής κοσμηματοποιίας και για την συμβολή του στον θεσμό των βραβείων Sciacca.
Άλλα ιατρικά βραβεία
Αξίζει να σημειωθεί ότι βραβείο δόθηκε από τον καρδινάλιο Leo Burk με την συνδρομή της Γενικής Γραμματέως Βίκυς Μπαφατάκη και του Πρέσβη της Βουλγαρίας στο Βατικανό Α.E. Kostadin Kodzhabashev στην 19χρονη Sofia Tomov για το λογισμικό “Qardian Labs“ που εφηύρε που χρησιμοποιεί τεχνητή νοημοσύνη για τη βελτίωση της διάγνωσης αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής, κύρια αιτία θανάτου των αθλητών, καθώς επίσης για τη δημιουργία ενός αλγορίθμου δικής της εφεύρεσης που επιλέγει προληπτικά τη σωστή φαρμακευτική αγωγή για τον ασθενή, αποφεύγοντας τις παρενέργειες, που κατατάσσονται στην τέταρτη θέση στην προέλευση των θανάτων στις ΗΠΑ
Βραβείο Ιατρικής – Οφθαλμολογίας έλαβαν οι καθηγητές Michele Reibaldi και Vincenzo Sarnicola, αφού χάρη στους καθηγητές με αυτομεταμόσχευση ολόκληρης της οφθαλμικής επιφάνειας, -για πρώτη φορά στον κόσμο ένας ασθενής που ήταν εντελώς τυφλός επί 30 χρόνια, πάσχοντας από μη αναστρέψιμη τύφλωση του αμφιβληστροειδούς- ανέκτησε την όρασή του.
Άξια λόγου είναι και η βράβευση του 27χρόνου Βέλγου Cedric Bogaert με βραβείο Γενετικής – Ιατρικής από τον Δρ. Vincenzo Politi. Ο νεαρός διακρίθηκε ως συνδημιουργός της θεραπείας myNEO που βασίζεται στη βιοπροσομοίωση και την τεχνητή νοημοσύνη για βέλτιστες εξατομικευμένες ανοσοθεραπείες κατά του καρκίνου.
Ενώ ο εμβολιασμός είναι μία από τις πιο επιτυχημένες παρεμβάσεις στη δημόσια υγεία, η παγκόσμια εμβολιαστική κάλυψη παρέμεινε στάσιμη τη δεκαετία πριν από την ασθένεια COVID-19. Η πανδημία του SARS-CoV2, οι παρεμποδίσεις και διακοπές που αυτή επέφερε και οι εντατικές προσπάθειες εμβολιασμού έναντι του ιού πίεσαν αφόρητα τα εθνικά συστήματα υγείας τα έτη 2020 και 2021, οδηγώντας σε σημαντικές οπισθοχωρήσεις όσον αφορά τα παγκόσμια εμβολιαστικά προγράμματα.
Κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, η χορήγηση της τρίτης δόσης του εμβολίου διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη (diphtheria-tetanus-pertussis, DTP) – που χρησιμοποιείται συχνά για την αξιολόγηση του πόσο καλά τα πηγαίνουν οι χώρες στην παροχή υπηρεσιών εμβολιασμού ρουτίνας σε παιδιά – παρουσίασε μείωση σε παγκόσμιο επίπεδο. Το 2019, η παγκόσμια εμβολιαστική κάλυψη κυμαινόταν στο 86%, αλλά μέχρι το 2021, είχε πέσει στο 81%, σημειώνοντας το χαμηλότερο επίπεδό της από το 2008.
Μία άλλη νόσος, η ιλαρά, λόγω της υψηλής μεταδοτικότητάς της, λειτουργεί ως σύστημα έγκαιρης προειδοποίησης, εκθέτοντας γρήγορα τυχόν κενά ανοσίας στον πληθυσμό. Δυστυχώς, το έτος 2022, 21,9 εκατομμύρια παιδιά έχασαν την πρώτη τους δόση ιλαράς, συγκριτικά πολύ περισσότερα από τα επίπεδα του 2019 που ήταν 19,2 εκατομμύρια. Μέχρι την εμφάνιση της πανδημίας COVID-19, η κάλυψη για τα εμβόλια της ιλαράς και των διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη ακολουθούσε μία σταθερή, ελαφρώς ανοδική πορεία από το 2000 και μετά (Γράφημα 1).
Υπάρχουν, όμως, ορισμένα θετικά νέα σύμφωνα με τις αναθεωρημένες (2022) εκτιμήσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) και της UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη των εθνών παγκόσμια (WHO/UNICEF Estimates of National Immunization Coverage, WUENIC): το έτος 2022, υπήρξε μια ελαφρά ανάκαμψη, με την εμβολιαστική κάλυψη για την τρίτη δόση του DTP (DTP3) να αυξάνεται στο 84% και να επανακάμπτει σχεδόν στα επίπεδα του 2019. Συγκεκριμένα, κατά τη διάρκεια του 2022, περίπου 110 εκατομμύρια βρέφη παγκοσμίως έλαβαν τις τρεις δόσεις του εμβολίου διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη, λαμβάνοντας προστασία από μολυσματικές ασθένειες που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές ασθένειες και αναπηρία ή ακόμα και να αποβούν θανατηφόρες.
Ωστόσο, πίσω από αυτούς τους επίσημους αριθμούς κρύβεται η σημαντική ανισότητα που υπάρχει παγκοσμίως μεταξύ χωρών διαφορετικών εισοδηματικών στρωμάτων, με τις φτωχότερες χώρες να υστερούν – κάποιες φορές σημαντικά – στην εμβολιαστική τους κάλυψη. Πεδία πολύχρονων πολεμικών συγκρούσεων, σε περιβάλλοντα που είναι πολιτικώς εύθραυστα, με ανεπαρκή προγράμματα εμβολιασμού, εν ελλείψει εμβολίων, ή που ευνοούν την ταχύτατη ανάπτυξη επιδημιών, οι χώρες που έχουν τη χαμηλότερη εμβολιαστική κάλυψη βρίσκονται κυρίως στην Αφρική.
Γράφημα 1. Η παγκόσμια εμβολιαστική κάλυψη για τα εμβόλια διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη (1η δόση – DTP1, 3η δόση – DTP3) και της ιλαράς (MCV1) μεταξύ των ετών 2000-2022.
Πηγή: Εκτιμήσεις των WHO/UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη στα έθνη του κόσμου, αναθεωρημένες το 2022.
Αλήθειες και δεδομένα της παγκόσμιας εμβολιαστικής ανοσοποίησης σε μια γρήγορη ματιά
Αλήθεια Πρώτη: Ο εμβολιασμός αποτρέπει τον θάνατο παγκοσμίως
4,4 εκατομμύρια θάνατοι παγκοσμίως αποτρέπονται με τον παιδικό εμβολιασμό κάθε χρόνο.
Περισσότεροι από 50 εκατομμύρια θάνατοι μπορούν να προληφθούν μέσω του εμβολιασμού μεταξύ 2021 και 2030.
Συγκεκριμένα, μέχρι το 2030, υπολογίζεται ότι ο εμβολιασμός κατά της ιλαράς και αυτός κατά της ηπατίτιδας Β μπορούν να σώσουν σχεδόν 19 και 14 εκατομμύρια ζωές, αντίστοιχα.
Αλήθεια Δεύτερη: Ένα στα πέντε παιδιά παγκοσμίως δεν έχουν πρόσβαση σε βασικούς εμβολιασμούς. Η έλλειψη πρόσβασης σε εμβόλια αφήνει τα παιδιά σε κίνδυνο νόσησης, αναπηρίας και θανάτου από ασθένειες που μπορούν να προληφθούν.
Το 2021, η παγκόσμια κάλυψη εμβολιασμού για βρέφη μειώθηκε στο 81%, το χαμηλότερο ποσοστό σε πάνω από μια δεκαετία.
Το 2021, 25 εκατομμύρια παιδιά κάτω του 1 έτους δεν έλαβαν βασικά εμβόλια μέσω ανοσοποίησης ρουτίνας. Συγκριτικά με το 2019, δηλαδή πριν από την έναρξη της πανδημίας της COVID-19, αυτό μεταφράζεται σε 6 εκατομμύρια περισσότερα παιδιά κάτω του 1 έτους που έμειναν μη ανοσοποιημένα με εμβόλια ρουτίνας.
18 εκατομμύρια παιδιά μηδενικής δόσης δεν έλαβαν κανένα εμβόλιο, ο υψηλότερος αριθμός που έχει αναφερθεί από το 2005.
Σχεδόν όλα τα παιδιά μηδενικής δόσης ζουν σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, κυρίως στην Αφρική και τη Νοτιοανατολική Ασία. Ακόμα πιο συγκεκριμένα, 11 εκατομμύρια, ή το 62%, ζουν σε μόλις 10 χώρες.
Περίπου 11 εκατομμύρια υπο-εμβολιασμένα και μη εμβολιασμένα βρέφη ζουν σε εύθραυστες χώρες ή χώρες που πλήττονται από συγκρούσεις.
Αλήθεια Τρίτη: Ο εμβολιασμός προστατεύει την υγεία, τις κοινότητες και τις οικονομίες από απειλές ασθενειών που μπορούν να προληφθούν με εμβόλια
Υπάρχουν περισσότερα από 25 ασφαλή και αποτελεσματικά εμβόλια για την πρόληψη ασθενειών, την προστασία της υγείας καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής και την πρόληψη και τον μετριασμό των εστιών μετάδοσης.
Εξοικονομούνται 52 αμερικανικά δολάρια ($) ανά 1 $ από την επένδυση σε προγράμματα εμβολιασμού σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος.
Η πλήρης ανοσοποίηση παιδιών σε χώρες χαμηλού εισοδήματος κοστίζει 18 $ ανά παιδί, μειωμένη από 24 $ το 2013.
Η παγκόσμια εμβολιαστική κάλυψη το έτος 2022 ανά ασθένεια
Η κάλυψη του παγκόσμιου εμβολιασμού το 2022 για μερικούς από τους πιο επικίνδυνους μικροοργανισμούς και τις συνεπακόλουθες παθογόνες καταστάσεις που η μόλυνση με αυτούς μπορεί να επιφέρει, μπορεί να συνοψιστεί στα ακόλουθα:
Ο αιμόφιλος ινφουέντζας (Haemophilus influenzae) τύπου b (Hib) προκαλεί μηνιγγίτιδα και πνευμονία. Το εμβόλιο Hib είχε εισαχθεί σε 193 (από τα 194) κράτη μέλη του ΠOY μέχρι το τέλος του 2022. Η παγκόσμια κάλυψη με 3 δόσεις του εμβολίου Hib υπολογίζεται στο 76%, ωστόσο υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση μεταξύ των περιοχών του κόσμου. Η Ευρωπαϊκή Περιφέρεια του ΠΟΥ και η Περιφέρεια Νοτιοανατολικής Ασίας εκτιμάται ότι έχουν κάλυψη 93% και 91%, αντίστοιχα, ενώ η εμβολιαστική κάλυψη είναι μόνο 32% στην Περιφέρεια Δυτικού Ειρηνικού του ΠΟΥ.
Η ηπατίτιδα Β είναι μια ιογενής λοίμωξη που προσβάλλει το ήπαρ. Το εμβόλιο για βρέφη κατά της ηπατίτιδας Β είχε εισαχθεί σε εθνικό επίπεδο σε 190 κράτη μέλη του ΠΟΥ έως το τέλος του 2022. Η παγκόσμια κάλυψη με 3 δόσεις του εμβολίου ηπατίτιδας Β εκτιμάται στο 84%. Επιπλέον, 113 κράτη μέλη εισήγαγαν σε εθνικό επίπεδο μία δόση εμβολίου ηπατίτιδας Β στα νεογνά μέσα στις πρώτες 24 ώρες της ζωής τους. Η παγκόσμια κάλυψη για τη μία δόση μέσα στις πρώτες 24 ώρες ζωής ενός νεογνού είναι 45% και φτάνει το 80% στην περιοχή του Δυτικού Ειρηνικού του ΠΟΥ, ενώ εκτιμάται ότι κυμαίνεται μόλις στο 18% στην Αφρικανική Περιοχή του ΠΟΥ.
Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (human papilloma virus, HPV) είναι η πιο κοινή ιογενής λοίμωξη της αναπαραγωγικής οδού και μπορεί να προκαλέσει καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες, άλλους τύπους καρκίνου (ορθού, στοματοφάρυγγα) και κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες. Έως το τέλος του 2022, 130 κράτη μέλη του ΠΟΥ διέθεταν το εμβόλιο HPV στις εθνικές τους υπηρεσίες εμβολιασμού, συμπεριλαμβανομένων 14 νέων εισαγωγών. Δεδομένου ότι πολλές μεγάλες χώρες δεν έχουν ακόμη εισαγάγει το εμβόλιο και η εμβολιαστική κάλυψη συνεχίζει να είναι μη βέλτιστη σε πολλές χώρες, η παγκόσμια κάλυψη με την πρώτη δόση του HPV μεταξύ των κοριτσιών υπολογίζεται επί του παρόντος στο 21%. Πρόκειται για μια αναλογικά μεγάλη αύξηση από το ποσοστό του 16% για το έτος 2021 και οφείλεται κυρίως στην επίδραση νέων εισαγωγών και προγραμμάτων που επανεκκινήθηκαν μετά από διακοπές εξαιτίας της COVID-19.
Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι μια λοίμωξη που είναι συχνά θανατηφόρα και αφήνει 1 στα 5 άτομα με μακροχρόνιες καταστροφικές συνέπειες μετά την οξεία λοίμωξη. Πριν από την εισαγωγή του επαναστατικού εμβολίου MenAfriVac το 2010, η οροομάδα Α του παθογόνου Neisseria meningitidis αντιπροσώπευε το 80-85% των επιδημιών μηνιγγίτιδας στην υποσαχάρια «ζώνη μηνιγγίτιδας» στην Αφρική (Εικόνα 1). Μέχρι το τέλος του 2022, περισσότεροι από 350 εκατομμύρια άνθρωποι σε 24 από τις 26 χώρες στη «ζώνη της μηνιγγίτιδας» είχαν εμβολιαστεί με το MenAfriVac μέσω εκστρατειών και 14 χώρες είχαν συμπεριλάβει το MenAfriVac στο πρόγραμμα εμβολιασμού ρουτίνας τους. Από το 2017, δεν έχει επιβεβαιωθεί κανένα κρούσμα μηνιγγίτιδας από Neisseria meningitidis οροομάδας Α στην Αφρικανική «ζώνη μηνιγγίτιδας».
Η ιλαρά είναι μια εξαιρετικά μεταδοτική ασθένεια που προκαλείται από ιό, η μόλυνση με τον οποίο συνήθως οδηγεί σε υψηλό πυρετό και εξάνθημα και μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση, εγκεφαλίτιδα ή θάνατο. Μέχρι το τέλος του 2022, το 83% των παιδιών είχαν λάβει μία δόση εμβολίου ιλαράς μέχρι τα δεύτερα γενέθλιά τους, 188 κράτη μέλη του ΠΟΥ είχαν συμπεριλάβει μια δεύτερη δόση ως μέρος της ανοσοποίησης ρουτίνας και το 74% των παιδιών έλαβαν 2 δόσεις εμβολίου ιλαράς σύμφωνα με τα εθνικά προγράμματα εμβολιασμών.
Η παρωτίτιδα προκαλείται από έναν εξαιρετικά μεταδοτικό ιό που προκαλεί επώδυνο πρήξιμο στο πλάι του προσώπου κάτω από τα αυτιά (παρωτίδες), πυρετό, πονοκέφαλο και μυϊκούς πόνους. Η μόλυνση με τον ιό της παρωτίτιδας μπορεί να οδηγήσει σε ιογενή μηνιγγίτιδα. ‘Εως τα τέλη του 2022, το εμβόλιο της παρωτίτιδας είχε εισαχθεί σε εθνικό επίπεδο σε 123 κράτη μέλη του ΠΟΥ.
Οι πνευμονιοκοκκικές ασθένειες περιλαμβάνουν την πνευμονία, τη μηνιγγίτιδα και την εμπύρετη βακτηριαιμία, καθώς και τη μέση ωτίτιδα, την ιγμορίτιδα και τη βρογχίτιδα. Το εμβόλιο κατά του πνευμονιόκοκκου είχε εισαχθεί σε 155 κράτη μέλη του ΠΟΥ έως το τέλος του 2022 και η παγκόσμια κάλυψη τρίτης δόσης εκτιμήθηκε στο 60%. Ωστόσο, υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση μεταξύ των περιοχών, με την Ευρωπαϊκή Περιφέρεια του ΠΟΥ να εκτιμάται ότι έχει κάλυψη 83%, ενώ στην Περιφέρεια του Δυτικού Ειρηνικού του ΠΟΥ η κάλυψη εκτιμάται σε μόλις 23%.
Η πολιομυελίτιδα είναι μια εξαιρετικά μολυσματική ιογενής ασθένεια που μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη παράλυση. Το 2022, το 84% των βρεφών σε όλο τον κόσμο έλαβαν 3 δόσεις εμβολίου κατά της πολιομυελίτιδας. Το 2022, η κάλυψη των βρεφών που λαμβάνουν την πρώτη δόση αδρανοποιημένου εμβολίου πολιομυελίτιδας (inactivated poliovirus vaccine, IPV) σε χώρες που εξακολουθούν να χρησιμοποιούν από του στόματος εμβόλιο πολιομυελίτιδας υπολογίζεται επίσης σε 84%. Με στόχο την παγκόσμια εξάλειψη, η μετάδοση πολιομυελίτιδας έχει τερματιστεί σε όλες τις χώρες εκτός από το Αφγανιστάν και το Πακιστάν. Μέχρι να διακοπεί η μετάδοση του ιού της πολιομυελίτιδας σε αυτές τις χώρες, όλες οι χώρες παραμένουν σε κίνδυνο εισαγωγής πολιομυελίτιδας, ειδικά οι ευάλωτες που έχουν αδύναμες υπηρεσίες δημόσιας υγείας και ανοσοποίησης και ταξιδιωτικούς ή εμπορικούς δεσμούς με τις χώρες όπου η πολιομυελίτιδα παρουσιάζει ενδημικότητα.
Οι ροταϊοί είναι η πιο κοινή αιτία σοβαρής διαρροϊκής νόσου σε μικρά παιδιά σε όλο τον κόσμο. Το εμβόλιο ροταϊού εισήχθη σε 121 χώρες μέχρι το τέλος του 2022 και η παγκόσμια κάλυψη υπολογίστηκε στο 51%.
Η ερυθρά είναι μια ιογενής νόσος που είναι συνήθως ήπια στα παιδιά, αλλά η μόλυνση κατά την πρώιμη εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει εμβρυϊκό θάνατο ή σύνδρομο συγγενούς ερυθράς, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε βλάβες του εγκεφάλου, της καρδιάς, των ματιών και των αυτιών. Το εμβόλιο κατά της ερυθράς εισήχθη σε εθνικό επίπεδο σε 174 κράτη μέλη του ΠΟΥ έως το τέλος του 2022 και η παγκόσμια κάλυψη υπολογίστηκε σε 68%.
Ο τέτανος είναι μια οξεία νόσος που προκαλείται από την εξωτοξίνη του κλωστηριδίου του τετάνου, το οποίο αναπτύσσεται αναερόβια στην περιοχή ενός τραύματος με ακαθαρσίες. Τα σπόρια του Clostridium tetani υπάρχουν στο περιβάλλον ανεξαρτήτως γεωγραφικής θέσης. H εξωτοξίνη του βακτηρίου μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές ή ακόμα και θάνατο. Ο μητρικός και νεογνικός τέτανος επιμένει ως πρόβλημα δημόσιας υγείας σε 12 χώρες, κυρίως στην Αφρική και την Ασία.
Ο κίτρινος πυρετός είναι μια οξεία ιογενής αιμορραγική ασθένεια που μεταδίδεται από μολυσμένα κουνούπια. Από το 2022, το εμβόλιο για τον κίτρινο πυρετό είχε εισαχθεί σε προγράμματα βρεφικής ανοσοποίησης ρουτίνας σε 37 από τις 40 χώρες και περιοχές που κινδυνεύουν από κίτρινο πυρετό στην Αφρική και την Αμερική. Σε αυτές τις 40 χώρες και εδάφη, η εμβολιαστική κάλυψη υπολογίζεται στο 45%.
Εικόνα 1. Η υποσαχάρια «ζώνη μηνιγγίτιδας» και άλλες περιοχές στην Αφρική που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα.
Με μια πιο διεισδυτική ματιά: η εμβολιαστική κάλυψη διφθερίτιδας- τετάνου-κοκκύτη
Το 2022, υπολογίζεται ότι περίπου 14,3 εκατομμύρια παιδιά δεν έλαβαν καμία δόση του εμβολίου DTP (γνωστά ως παιδιά μηδενικής δόσης).
Ενώ ο αριθμός αυτός αντιπροσωπεύει μία μείωση 3,8 εκατομμυρίων παιδιών σε σύγκριση με το 2021, λόγω της αύξησης της κάλυψης από 86% σε 89%, παραμένει κατά 1,4 εκατομμύρια υψηλότερος από τον αριθμό που αναφέρθηκε το 2019 (Γράφημα 2). Στην Ελλάδα, το έτος 2022, η εμβολιαστική κάλυψη ανέρχεται στο 99% του συνόλου των παιδιών, με τον αριθμό τον μη εμβολιασμένων παιδιών να μην ξεπερνά τα 1.000.
Τα τελευταία χρόνια, έχει δοθεί σημαντική έμφαση στη μείωση του συνολικού αριθμού των παιδιών μηδενικής δόσης και αυτή η εστίαση έχει αποφέρει θετικά αποτελέσματα, ιδιαίτερα όσον αφορά την κάλυψη του DTP1. Είναι σημαντικό να διατηρηθούν αυτές οι προσπάθειες και να οικοδομήσουμε πάνω σε αυτές.
Ωστόσο, τα τελευταία δεδομένα από το WUENIC τονίζουν την ανάγκη να επεκτείνουμε την προσέγγισή μας εξετάζοντας πρόσθετες μετρήσεις που αξιολογούν τους κινδύνους και την πρόοδο της ανοσοποίησης.
Γράφημα 2. Η εμβολιαστική κάλυψη για διφθερίτιδα-τέτανο-κοκκύτη (μία δόση, DTP1) ανά χώρα για το έτος 2022
Πηγή: Εκτιμήσεις των WHO/UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη στα έθνη του κόσμου, αναθεωρημένες το 2022.
Αυτή η προσέγγιση διασφαλίζει ότι κανένα παιδί δεν θα αφεθεί χωρίς εμβολιασμό, καθώς χώρες με μεγαλύτερο πληθυσμό βρεφών, όπως η Ινδία, μπορούν να επηρεάσουν αυτούς τους αριθμούς, ακόμη και αν παρουσιάζουν αξιοσημείωτες βελτιώσεις στην εμβολιαστική κάλυψη. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το ποσοστό των παιδιών που λαμβάνουν την τρίτη δόση του DTP (DTP3) χρησιμοποιείται συχνά ως μέτρο για να μετρηθεί πόσο καλά οι χώρες παρέχουν υπηρεσίες ρουτίνας εμβολιασμού.
Σύμφωνα με το Παγκόσμιο Εμβολιαστικό Πρόγραμμα έως το 2030 του CDC (Centers for Disease Control and Prevention), o παγκόσμιος στόχος του ποσοστού παιδιών που θα έχουν λάβει το DTP3 είναι 90%. Το 2022, το παγκόσμιο ποσοστό κάλυψης για την τρίτη δόση του εμβολίου DTP (DTP3) αυξήθηκε από 81% το 2021 σε 84%.
Παράλληλα, 104 χώρες πέτυχαν τουλάχιστον 90% κάλυψη του εμβολίου DTP3 το 2022.
Αν και έχει σημειωθεί πρόοδος, η κάλυψη δεν έχει φθάσει ακόμη το προ-πανδημικό επίπεδο του 86%. Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί η αξιοσημείωτη επιτυχία των προγραμμάτων εμβολιασμού όλα αυτά τα χρόνια. Το 1980, η κάλυψη του DTP3 ήταν μόνο 20%, αλλά μέχρι το 2000, είχε αυξηθεί στο εντυπωσιακό 72%.
Γράφημα 3. Αριθμός χωρών που έχουν επιτύχει εμβολιαστική κάλυψη άνω του 90% με την 3η δόση του DTP (DTP3), μεταξύ των ετών 2000-2022
Πηγή: Εκτιμήσεις των WHO/UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη στα έθνη του κόσμου, αναθεωρημένες το 2022.
Προκλήσεις και θετικές εξελίξεις της εμβολιαστικής κάλυψης
Διάφοροι παράγοντες συμβάλλουν στη διαταραχή των συστημάτων υγείας και εμποδίζουν τη βιώσιμη παροχή υπηρεσιών εμβολιασμού.
Αυτοί οι παράγοντες περιλαμβάνουν συγκρούσεις, ανεπαρκείς επενδύσεις σε εθνικά προγράμματα ανοσοποίησης, ελλείψεις εμβολίων καθώς και εστίες ασθενειών σε περιβάλλοντα που ευνοούν την ανάπτυξη επιδημιών.
Μεταξύ των παιδιών που παραμένουν ανεμβολίαστα ή υποεμβολιασμένα, περίπου 10 εκατομμύρια βρέφη (49%) ζουν σε εύθραυστα ή υπό ανθρωπιστικής βοήθειας περιβάλλοντα, συμπεριλαμβανομένων χωρών που επηρεάζονται από συγκρούσεις.
Τα παιδιά που ζουν σε τέτοιες δύσκολες συνθήκες είναι τα πιο ευάλωτα σε εστίες ασθενειών και χρειάζονται επείγουσα προσοχή και υποστήριξη.
Το 2022, ο αριθμός των χωρών με κάλυψη DTP3 50% ή και λιγότερο αυξήθηκε από πέντε το 2019 σε επτά (Αγκόλα, Κεντροαφρικανική Δημοκρατία, Βόρεια Κορέα, Γουινέα, Παπούα Νέα Γουινέα, Σομαλία και Συρία). Συγκεκριμένα, πέντε από αυτές τις χώρες είναι είτε εύθραυστα κράτη είτε κράτη που επηρεάζονται από συγκρούσεις.
Παγκοσμίως, περισσότερα από τα μισά (πάνω από το 50%) των παιδιών που παραμένουν μη εμβολιασμένα για το DTP3 συγκεντρώνονται σε μόλις οκτώ χώρες: Νιγηρία, Ινδία, Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό, Αιθιοπία, Πακιστάν, Αγκόλα, Φιλιππίνες και Ινδονησία. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι παρόλο που αυτές οι πολυπληθείς αναπτυσσόμενες χώρες έχουν σχετικά υψηλά ποσοστά κάλυψης εμβολιασμού, εξακολουθούν να συμβάλλουν σημαντικά στον αριθμό των μη εμβολιασμένων παιδιών. Για παράδειγμα, το 2022, η Ινδία αντιπροσώπευε 1,6 εκατομμύρια από τα μη εμβολιασμένα και υποεμβολιασμένα παιδιά, παρά το γεγονός ότι πέτυχε κάλυψη 93% για μια ομάδα 22,5 εκατομμυρίων επιζώντων βρεφών.
Γράφημα 4. Η εμβολιαστική κάλυψη του DTP3 σε χώρες με κάλυψη λιγότερη από 50% για το DTP3 το 2022.
Πηγή: Εκτιμήσεις των WHO/UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη στα έθνη του κόσμου, αναθεωρημένες το 2022.
Για να αυξηθούν τα παγκόσμια επίπεδα ανοσοποίησης, είναι απαραίτητο να δοθεί προτεραιότητα στις προσπάθειες σε χώρες με τον υψηλότερο αριθμό μη εμβολιασμένων παιδιών. Ωστόσο, είναι εξίσου σημαντικό να διασφαλιστεί ότι οι χώρες με χαμηλά ποσοστά κάλυψης, όπου τα παιδιά είναι πιο πιθανό να χάσουν τον εμβολιασμό, λαμβάνουν την προσοχή που χρειάζονται.
Χάρη στις συλλογικές προσπάθειες της UNICEF, των εταίρων και των χωρών της, τα εμβόλια γενικά είναι πλέον πιο ασφαλή και προσβάσιμα από ποτέ. Το κόστος της πλήρους ανοσοποίησης ενός παιδιού σε χώρες χαμηλού εισοδήματος έχει μειωθεί από πάνω από 24 $ το 2013 σε μόλις 18 $ ανά παιδί.
Παρά τις διάφορες προκλήσεις που παρουσιάζονται, οι χώρες ανά τον κόσμο έχουν σημειώσει πρόοδο στην εισαγωγή εμβολίων. Η εμβολιαστική κάλυψη του ροταϊού συνεχίζει να επεκτείνεται σημαντικά από το 2011, ιδιαίτερα σε χώρες χαμηλού εισοδήματος (Γράφημα 5). Συνολικά, 116 χώρες έχουν ενσωματώσει το εμβόλιο κατά του ροταϊού, το οποίο βοηθά στην πρόληψη της διάρροιας. Επίσης, από το 2022, 154 χώρες συμπεριέλαβαν το συζευγμένο εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο στα προγράμματα εμβολιασμού τους, παρέχοντας προστασία από την πνευμονία. Μέχρι το 20022, ένα άλλο εμβόλιο, το HPV, είχε εισαχθεί πλήρως σε 130 χώρες. Ωστόσο, μόνο το 14% των κοριτσιών παγκοσμίως είναι επί του παρόντος πλήρως προστατευμένα από τον HPV, γεγονός που υποδηλώνει την ανάγκη για ακόμα πιο έντονες προσπάθειες σε αυτόν τον τομέα.
Η πρόληψη των παιδικών θανάτων από αιτίες που μπορούν να προληφθούν και η διασφάλιση της βέλτιστης υγείας και ευημερίας των παιδιών (θα έπρεπε να) αποτελεί προτεραιότητα. Μιλώντας με αριθμούς, το κόστος ενός εμβολίου, συχνά λιγότερο από 1 $, είναι σημαντικά χαμηλότερο από τα έξοδα που σχετίζονται με τη θεραπεία ενός άρρωστου παιδιού ή την καταπολέμηση των εστιών ασθενειών. Επιπρόσθετα, η επένδυση 1 $ στον παιδικό εμβολιασμό μπορεί δυνητικά να αποφέρει απόδοση επένδυσης 20 $ σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος μεταξύ 2021 και 2030.
Πηγή: Εκτιμήσεις των WHO/UNICEF για την εμβολιαστική κάλυψη στα έθνη του κόσμου, αναθεωρημένες το 2022.
Το Παγκόσμιο Εμβολιαστικό Πρόγραμμα του CDC για τα έτη 2021-2030
Το παγκόσμιο πρόγραμμα ανοσοποίησης του CDC για τη δεκαετία 2021-2030 (‘CDC GISF 2021-2030 Immunization Program Impact Continuum’) έχει τέσσερις ευρείες φάσεις, ξεκινώντας από την προοδευτική ανάπτυξη νέων εμβολίων και στη συνέχεια, μόλις τα εμβόλια είναι διαθέσιμα, τη μετάβαση στον έλεγχο, μετά στην εξάλειψη και τέλος στην ολοκληρωτική εκρίζωση της νόσου. Αυτές οι τέσσερις φάσεις αντικατοπτρίζουν τις διαφορετικές επιπτώσεις που μπορούν να έχουν τα προγράμματα ανοσοποίησης κατά μίας νόσου.
Στην πρώτη φάση του Προγράμματος, η οποία επικεντρώνεται στην προώθηση της ανάπτυξης νέων εμβολίων («Advance Development»), περιλαμβάνονται δύο υποκατηγορίες ασθενειών: ασθένειες με πολύ υψηλό φορτίο επιβάρυνσης και ασθένειες με δυναμικό επιδημίας ή πανδημίας. Η δεύτερη υποκατηγορία ασθενειών στη φάση της προοδευτικής ανάπτυξης νέων εμβολίων είναι εκείνες με δυνατότητα επιδημίας ή πανδημίας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το CDC εργάζεται επίσης σε εμβόλια για άλλες ασθένειες που δεν έχουν υψηλό φορτίο επιβάρυνσης ή επιδημικό δυναμικό, καθώς και στην ανάπτυξη νέων εμβολίων για ασθένειες που βρίσκονται ήδη στα στάδια ελέγχου, εξάλειψης ή εκρίζωσης του συνεχούς.
Σχήμα 1. Στόχοι και αρχές του Παγκόσμιου Εμβολιαστικού Προγράμματος 2021-2030 (CDC GISF 2021-2030)
Στο πλαίσιο της δεύτερης φάσης του Προγράμματος που επικεντρώνεται στον έλεγχο της νόσου («Έλεγχος»), υπάρχουν τρεις υποκατηγορίες ασθενειών που μπορούν να προληφθούν με εμβόλιο: ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβόλιο με συγκεκριμένους στόχους ελέγχου, ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβόλιο χωρίς στόχους ελέγχου αλλά με εμβόλια που συνιστώνται σε προγράμματα εμβολιασμού όλων των χωρών και ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβόλιο χωρίς στόχους ελέγχου αλλά με εμβόλια που εξετάζονται με βάση την επιβάρυνση της νόσου. Οι νόσοι COVID-19 και Έμπολα περιλαμβάνονται σε αυτήν την κατηγορία με βάση τις συστάσεις της Στρατηγικής Συμβουλευτικής Ομάδας Εμπειρογνωμόνων του ΠΟΥ για την Ανοσοποίηση (WHO Advisory Group of Experts on Immunization).
Στην τρίτη φάση του Προγράμματος, που επικεντρώνεται στην εξάλειψη της νόσου («Εξάλειψη»), υπάρχουν δύο υποκατηγορίες ασθενειών που μπορούν να προληφθούν με εμβόλιο: η πρώτη υποκατηγορία περιλαμβάνει ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβολιασμό με στόχους για την εξάλειψη της μετάδοσης και η δεύτερη ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβολιασμό με στόχους για την εξάλειψη των επιδημιών ή των προβλημάτων-παρεμποδίσεων της δημόσιας υγείας που οι ασθένειες επιφέρουν.
Η τελική φάση του Προγράμματος, που επικεντρώνεται στην ολοκληρωτική εκρίζωση-εξάλειψη της νόσου («Eradicate»), περιλαμβάνει επί του παρόντος μόνο μία ασθένεια που μπορεί να προληφθεί με εμβόλιο: την πολιομυελίτιδα. Στον Πίνακα 1 παρατίθενται οι ασθένειες που περιλαμβάνονται σε κάθε φάση του Προγράμματος από τον Φεβρουάριο του 2021.
Πηγή: CDC GISF 2021-2030 Immunization Program Impact Continuum.
Στην Ελλάδα, το επικαιροποιημένο (2023) Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων περιλαμβάνει τα εμβόλια που προστατεύουν από τις ακόλουθες παθήσεις: ηπατίτιδας Β, διφθερίτιδας – τετάνου – ακυτταρικού κοκκύτη, πολιομυελίτιδας, πνευμονιόκοκκου (συζευγμένο και πολυσακχαριδικό), μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας C, μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδων Α,C,W135,Y, μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας Β, ιλαράς – παρωτίτιδας – ερυθράς, ανεμευλογιάς, ηπατίτιδας Α, ιού ανθρώπινων θηλωμάτων, φυματίωσης, γρίπης και ροταϊού.
Τον Νοέμβριο του 2020, η 73η Παγκόσμια Συνέλευση Υγείας ενέκρινε την Ατζέντα Εμβολιασμών 2030 «Μία Παγκόσμια Στρατηγική που Δεν Αφήνει Κανέναν Πίσω» (Immunization Agenda 2030 [IA2030]: A Global Strategy to Leave No One Behind). Η εγκεκριμένη εμβολιαστική ατζέντα ορίζει τι πρέπει να συμβεί για να επιτευχθεί το παγκόσμιο όραμα ενός κόσμου όπου όλοι, παντού, σε κάθε ηλικία επωφελούνται πλήρως από τα εμβόλια για καλή υγεία και ευεξία. Το πρόγραμμα IA2030 είναι μια παγκόσμια στρατηγική που δημιουργήθηκε για την παγκόσμια κοινότητα και χρειάζεται να γίνει ευρέως κτήμα από όλα τα ενδιαφερόμενα μέλη, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που εμπλέκονται στην ενίσχυση των εκάστοτε συστημάτων υγείας και στη λήψη πρωτοβουλιών για συγκεκριμένες ασθένειες.
Με οικουμενικό χαρακτήρα, το πρόγραμμα IA2030 έχει σχεδιαστεί για να ανταποκρίνεται στα συμφέροντα κάθε χώρας, ανεξάρτητα από το επίπεδο πλούτου της ή τη γεωγραφική της θέση.
Η πανδημία COVID-19 κατέδειξε ξεκάθαρα τις δυνατότητες και τις αδυναμίες των διεθνών και εθνικών προγραμμάτων ανοσοποίησης, τονίζοντας εκ νέου την αξία του εμβολιασμού και την ανάγκη για μια ευέλικτη και βιώσιμη προσέγγιση για την ενίσχυση της εμβολιαστικής ικανότητας σε εθνικό, περιφερειακό και παγκόσμιο επίπεδο.
Βιβλιογραφικές πηγές:
• World Health Organization (WHO). Immunization coverage. July 2023.
• UNICEF. Immunization. July 2023.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Fast facts on global immunization. April 2023.
• CDC. Vaccine-preventable diseases. June 2023.
• CDC. CDC GISF 2021-2030 Immunization Program Impact Continuum. May 2021.
• Υπουργείο Υγείας. Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων 2023.
• Lindstrand A, Mast E, Churchill S, Rahimi N, Grevendork J, Brooks A, Magnus E, Nandy R, O’Brien KL. Implementing the immunization agenda 2030: A framework for action through coordinated planning, monitoring & evaluation, ownership & accountability, and communications & advocacy. Vaccine. January 2023.
• WHO. Countries. July 2023.
• CDC. CDC Yellow Book 2024. Meningococcal Disease.
• CDC. CDC Global Immunization Strategic Framework. April 2023.
Υπάρχουν υπερτασικοί που δεν το γνωρίζουν και από αυτούς που το γνωρίζουν, οι μισοί δεν είναι ρυθμισμένοι ή είναι μερικώς ρυθμισμένοι, δηλαδή έχουν λάβει κάποια θεραπεία ή οποία όμως δεν τους καλύπτει πλήρως. Επίσης, ορισμένοι ασθενείς με υπέρταση κινδυνεύουν περισσότερο από τους άλλους και τα τελευταία χρόνια στην επιστημονική κοινότητα γίνεται μεγάλη προσπάθεια εκπαίδευσης των ιατρών, ώστε να μπορούν να ξεχωρίσουν τους ασθενείς που χρειάζονται άμεση παρέμβαση. Τα παραπάνω συζήτησε με το Hellenic Medical Review o Γεώργιος Σ. Στεργίου, MD, FRCP, Καθηγητής Παθολογίας & Υπέρτασης, Γραμματέας της Διεθνούς Εταιρείας Υπέρτασης.
Πραγματοποιήθηκε και στη χώρα μας το πρόγραμμα «Μάιος Μήνας Μέτρησης της Πίεσης»(ΜΜΜ), του οποίου και υπήρξατε συντονιστής. Όπως αναφέρατε χαρακτηριστικά σε σχετική συνέντευξη τύπου, «η ιδέα είναι να ανοίξει η συζήτηση για την αρτηριακή πίεση» με τους πολίτες δεδομένου ότι μια φορά μέτρησης της πίεσης δεν είναι αρκετή για να χαρακτηριστεί κάποιος υπερτασικός. Θα μπορούσατε να μας πείτε πως ακριβώς δουλεύουν τέτοιου είδους προγράμματα;
Όντως το ΜΜΜ δεν είναι επιδημιολογική μελέτη ή διαγνωστική διαδικασία. Είναι μια ευκαιρία να κάνουν μέτρηση της πίεσής τους εκατοντάδες άνθρωποι που όπως διαπιστώνουμε μπορεί να έχουν υπέρταση για μερικά χρόνια και δεν έχουν καν μετρήσει την πίεσή τους. Στο πρόγραμμά μας όταν ένα άτομο μετρηθεί και βρεθεί υπέρταση, κατευθύνουμε το άτομο να επιβεβαιώσει το εύρημα αυτό με επίσκεψη στον γιατρό. Εάν βρεθεί πολύ υψηλή πίεση, ενημερώνουμε το άτομο για το επείγον της επίσκεψης στο ιατρείο. Φέτος μετρήθηκαν 5.000 άτομα και τα αποτελέσματα συγκεντρώνονται αυτόματα και πηγαίνουν σε cloud όπου αναλύονται συνολικά και αναμένουμε τα αποτελέσματα. Σε διεθνές επίπεδο, έχουμε συγκεντρώσει ένα εκατομμύριο άτομα. Υπάρχει μια συμφωνία ότι τα δεδομένα θα παρουσιαστούν στο τέλος του χρόνου συνολικά και στη συνέχεια κάθε χώρα θα παρουσιάσει τα δικά της αποτελέσματα.
Εκτός από το γεγονός ότι υπάρχουν υπερτασικοί που δεν γνωρίζουν ότι έχουν υπέρταση, και από αυτούς που το γνωρίζουν, οι μισοί δεν είναι ρυθμισμένοι ή είναι μερικώς ρυθμισμένοι, δηλαδή έχουν λάβει κάποια θεραπεία ή οποία όμως δεν τους καλύπτει πλήρως. Πρόκειται για ένα διεθνώς αναγνωρισμένο πρόβλημα, το οποίο οφείλεται σε τρεις παράγοντες: αφενός οι ασθενείς βρίσκονται σε εφησυχασμό παίρνοντας το χάπι της πίεσης και δεν παρακολουθούν την πίεσή τους συστηματικά. Επίσης, οι γιατροί δεν επιμένουν πάντα να φτάσουν στον στόχο, κάποιοι αρκούνται στην κάλυψη που παρέχει στον ασθενή το χάπι. Τέλος, η πρόσβαση στο σύστημα υγείας, το κόστος των φαρμάκων κ.ά. είναι παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την επίτευξη του στόχου.
Σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Εταιρείας Υπέρτασης το 2022 από τις μετρήσεις που έγιναν στο πλαίσιο του ΜΜΜ το 2019 και το 2022 φάνηκε ότι το 42% των Ελλήνων έχουν υπέρταση. Έχουμε καθόλου στοιχεία από τη φετινή εφαρμογή του προγράμματος;
Είχαμε διεξάγει την έρευνα το 2019 και μετά το 2020 και 2021 δεν είχε διεξαχθεί λόγω της της πανδημίας Covid-19. Το 2022 ήταν μια σημαντική χρονιά, γιατί θέλαμε να δούμε την επίδραση της πανδημίας Covid-19 στην υπέρταση, καθώς υπήρχε διεθνής ανησυχία για τις επιπτώσεις των lockdown και της πανδημίας. Φάνηκε από την ανάλυση και τη σύγκριση με το 2019 ότι αυξήθηκαν οι αδιάγνωστοι ασθενείς, ωστόσο το ποσοστό των μη ρυθμισμένων ασθενών παρέμεινε το ίδιο, δηλαδή γύρω στο 50%. Εδώ θα πρέπει να τονίσουμε ότι η εφαρμογή της άυλης συνταγογράφησης ήταν μια μεγάλη βοήθεια για τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της πανδημίας, γιατί τους επέτρεψε να συνεχίσουν να λαμβάνουν τα φάρμακά τους, χωρίς να προσέρχονται στα ιατρεία.
Φέτος δεν έχουμε δεδομένα ακόμα, αλλά θεωρώ ότι η εικόνα παραμένει σε γενικές γραμμές η ίδια και δεν θα έχουμε διαφοροποιήσεις σε σχέση με το 2022.
Δεδομένου ότι η Υπέρταση συνεχίζει να παραμένει ένα τεράστιο πρόβλημα δημόσιας Υγείας, τι μέτρα θα πρέπει να ληφθούν από την Πολιτεία για να μειωθούν οι επιπτώσεις της;
Η Πολιτεία έχει την κύρια ευθύνη της πρόληψης, με την προώθηση ενημερωτικών εκστρατειών για τη σωστή διατροφή και άσκηση από μικρή ηλικία, ώστε να αποφύγει το άτομο να αναπτύξει υπέρταση σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Το δεύτερο επίπεδο που είναι ευθύνη της Πολιτείας είναι η έγκαιρη διάγνωση. Χρειαζόμαστε εθνικά προγράμματα που να κάνουν screening στο πληθυσμό, στα κέντρα υγείας, στους δήμους, σε επαγγελματικούς χώρους κ.ά. Εάν έχουμε τέτοια προγράμματα θα δοθεί η δυνατότητα στο κοινό να κάνει μετρήσεις πίεσης αρκετές φορές το χρόνο, χωρίς αναγκαστικά να επισκεφθεί δομές υγείας. Τα ελληνικά φαρμακεία λειτουργούν με αυτό τον τρόπο, αλλά θα μπορούσε να υπάρχει αυτή η δυνατότητα π.χ. και σε δημοτικές δομές.
Ποιες είναι οι περιπτώσεις ατόμων με υπέρταση που χρειάζονται ιδιαίτερη αξιολόγηση και αντιμετώπιση;
Είναι αλήθεια ότι ορισμένοι ασθενείς με υπέρταση κινδυνεύουν περισσότερο από τους άλλους και τα τελευταία χρόνια στην επιστημονική κοινότητα γίνεται μεγάλη προσπάθεια εκπαίδευσης των ιατρών, ώστε να μπορούν να ξεχωρίσουν τους ασθενείς που χρειάζονται άμεση παρέμβαση. Δύο οι κύριες κατηγορίες των ασθενών αυτών, αλλά υπάρχουν και μερικές ακόμα κατηγορίες που έχουν ενδιαφέρον: Η πρώτη αφορά τους ασθενείς που έχουν ήδη κάποια καρδιαγγειακή πάθηση, όπως στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, ή νεφρική ανεπάρκεια. Η δεύτερη κατηγορία είναι οι διαβητικοί, οι οποίοι χρειάζονται άμεση θεραπεία, επιθετική θεραπεία και στενή παρακολούθηση. Τις δύο αυτές κατηγορίες, οι γιατροί τις ξεχωρίζουν αμέσως. Αυτοί που «ξεφεύγουν» είναι αυτοί που έχουν διάφορα άλλα προβλήματα υγείας πέραν της υπέρτασης, στα οποία δεν δίνουν σημασία. Για παράδειγμα, ένας ασθενής δεν έχει παρουσιάσει κάποιο νόσημα, αλλά είναι υπερτασικός, έχει αυξημένη χοληστερίνη και καπνίζει. Ο ασθενής αυτός μπορεί να μην το γνωρίζει, αλλά όλοι οι παραπάνω παράγοντες δρουν ενάντια στα αγγεία του. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να πάθουν ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο, χωρίς καμιά άλλη προειδοποίηση.
ρισμένες άλλες κατηγορίες ενδιαφέροντος, αποτελούν ασθενείς που δεν διατρέχουν άμεσο κίνδυνο, αλλά θα πρέπει να παρακολουθούνται: οι ασθενείς με τη λεγόμενη «υπέρταση λευκής μπλούζας», δηλαδή αυτοί που μπορεί να έχουν υπέρταση στο ιατρείο και μετά στο σπίτι τους να έχουν κανονική πίεση. Αυτά τα άτομα χρειάζονται προσεκτικότερη αξιολόγηση, γιατί κατά κανόνα δεν παίρνουν φάρμακα, θεωρώντας ότι η υπέρτασή τους είναι περιστασιακή και οφείλεται κυρίως στο άγχος. Μία άλλη σημαντική κατηγορία είναι τα άτομα των οποίων η υπέρταση δεν ρυθμίζεται ακόμα και με τη χορήγηση τριών ή περισσότερων τριών ή περισσότερων φαρμάκων. Πρόκειται κυρίως για άτομα με σοβαρά προβλήματα υγείας, όπως νοσήματα στα νεφρά.
Τέλος, μια ακόμα «δύσκολη» κατηγορία είναι οι νέοι. Υπάρχουν πολλά νέα άτομα, εφηβικής ηλικίας, με γονείς υπερτασικούς, που έχουν αυξομειώσεις πίεσης. Είναι πολύ δύσκολο ο γιατρός να αποφασίσει να δώσει σε έναν νέο 15 ετών φάρμακα για όλη του τη ζωή. Χρειάζεται σχολαστική παρακολούθηση και προσεκτική αντιμετώπιση.
Οι κατηγορίες αυξημένου κινδύνου, καθώς και οι «δύσκολες» κατηγορίες, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε ειδικά κέντρα, ώστε να μπορούν να παραπεμφθούν εγκαίρως τα περιστατικά.
Είστε μέλος της επιτροπής International Organization for Standardization (ISO) για Τεχνολογία Μέτρησης Αρτηριακής Πίεσης. Τι θα πρέπει να γνωρίζουν οι πολίτες για τα πιεσόμετρα και τη λειτουργία τους;
Είναι πολύ σημαντικό για τον γιατρό ο ασθενής του να μπορεί να του δίνει αξιόπιστες πληροφορίες για το πού βρίσκεται η πίεσή του στο σπίτι. Για να το κάνει αυτό ο ασθενής πρέπει να διαθέτει ηλεκτρονικό πιεσόμετρο, αυτόματο, το οποίο να εφαρμόζεται στον βραχίονα. Τα πιεσόμετρα καρπού ή τα πιεσόμετρα που λειτουργού με τη μορφή wearables (wristband, watches κ.ά.) δεν είναι αξιόπιστα. Είναι σημαντικό το πιεσόμετρο να είναι πιστοποιημένο. Και εδώ θέλω να σημειώσω ότι τα περισσότερα πιεσόμετρα που κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά δεν είναι σωστά πιστοποιημένα. Η Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης διαθέτει καταλόγους με όλα τα πιστοποιημένα πιεσόμετρα, αναφέροντας ποια είναι κατάλληλα για παιδιά, για εγκύους κ.ά. Είναι πολύ σημαντικό ο ασθενής να έχει εκπαιδευτεί από τον γιατρό του για το πώς και πότε θα πρέπει να μετρά την πίεσή του. Ο κατάλληλος τρόπος είναι το άτομο να είναι καθιστό με το μπράτσο ακουμπισμένο χαλαράσε ένα τραπέζι, για 5 λεπτά σε ηρεμία και πάντα με διπλή μέτρηση. Έτσι ο γιατρός θα έχει από τον ασθενή του αξιόπιστες μετρήσεις και θα μπορεί να προχωρήσει στην κατάλληλη αγωγή.
Όπως έγινε γνωστό η Υπέρταση αναγνωρίστηκε ως αντικείμενο μετεκπαίδευσης. Ποιο κενό στην ιατρική εκπαίδευση θα καλύψει η συγκεκριμένη εξέλιξη;
Το θέμα είναι πολύ επίκαιρο, προσπαθούσαμε εδώ και πολύ καιρό να πείσουμε το ΚΕΣΥ να αναγνωρίσει την υπέρταση ως αντικείμενο μετεκπαίδευσης. Αυτό κατέστη δυνατό όταν επισημάναμε ότι όλα τα κρατικά νοσοκομεία διαθέτουν Ιατρεία Υπέρτασης για να καλύψουν τις μεγάλες ανάγκες των χιλιάδων υπερτασικών ασθενών της χώρας. Συνεπώς υπάρχει ταυτόχρονα να πιστοποιηθούν τα ιατρεία αυτά, καθώς και να εκπαιδευτούν οι ιατροί που τα στελεχώνουν στο ειδικό αντικείμενο. Και πλέον το ΚΕΣΥ έχει αποδεχθεί ότι η Υπέρταση είναι αντικείμενο μετεκπαίδευσης της Παθολογίας, Καρδιολογίας και Νεφρολογίας. Η εξειδίκευση γίνεται για ένα χρόνο στα ειδικά κέντρα υπέρτασης και έχουμε δημιουργήσει μια επιτροπή με αντικείμενο τα ειδικά θέματα αυτής της διαδικασίας. Θεωρώ ότι μέσα σε έναν χρόνο από σήμερα θα ξεκινήσει αυτή η διαδικασία.
Πόσο αποτελεσματικές θα χαρακτηρίζατε τις υπάρχουσες θεραπείες για την Υπέρταση;
Η υπέρταση είναι από τα καλύτερα μελετημένα νοσήματα με όγκο δεδομένων και έρευνας μισού αιώνα. Έχουμε πέντε κύριες και πέντε δευτερεύουσες κατηγορίες φαρμάκων και συνολικά 100 περίπου φάρμακα για την υπέρταση. Με τα φάρμακα αυτά, εφόσον αξιοποιηθούν σωστά, μπορούμε να ρυθμίσουμε πάνω από το 95% των υπερτασικών ασθενών. Φυσικά, κάθε θεραπεία είναι σχεδιασμένη για τον συγκεκριμένο ασθενή και ο γιατρός πρέπει να συνθέσει τον συνδυασμό που μπορεί να ρυθμίσει την υπέρτασή του, χωρίς παρενέργειες. Σήμερα έχουμε μόνο 30% επιτυχία στη ρύθμιση της υπέρτασης στην Ελλάδα, αλλά αυτό δεν οφείλεται στα φάρμακα. Φυσικά πάντα η έρευνα συνεχίζει να μας προσφέρει νέα φάρμακα, αλλά με τις δυνατότητες που έχουμε σήμερα, είμαστε σε πολύ καλό σημείο για τη ρύθμιση της υπέρτασης.
Υπάρχουν περιπτώσεις «ίασης» της Υπέρτασης, με την έννοια ότι κάποιος που ακολουθούσε συγκριμένη αγωγή δεν την χρειάζεται πια;
Οι παράγοντες που αφορούν την υπέρταση δεν θεραπεύονται, αλλά ρυθμίζονται. Εάν έχει τεκμηριωθεί από τον θεράποντα ιατρό η διάγνωση με σωστές μετρήσεις και αρχίσει η θεραπεία, αυτή κατά κανόνα είναι ισόβια. Μόνο εάν υπήρξε μια δραστική μεταβολή, όπως για παράδειγμα σημαντική απώλεια κιλών ή διακοπή λήψης κάποιας ουσίας η ενός μηχανισμού, που ανεβάζει την πίεση, όπως πχ αντιφλεγμονώδη, τότε μόνο μπορούμε να μιλήσουμε για μείωση των φαρμάκων ή και διακοπή τους. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, ο ασθενής που με αγωγή δεν παρουσιάζει υπέρταση, εάν τη διακόψει στο εγγύς ή στο άμεσο μέλλον θα παρουσιάσει εκ νέου.
Τα κέντρα Αναφοράς για την Υπέρταση που λειτουργούν σήμερα στο πλαίσιο του Εθνικού Συστήματος Υγείας καλύπτουν κατά τη γνώμη σας τις ανάγκες του πληθυσμού της χώρας;
Προς το παρόν δεν υπάρχει συγκεκριμένο σχέδιο για τα κέντρα Αναφοράς. Στην Αθήνα έχουμε αρκετά κέντρα αναφοράς που καλύπτουν τις ανάγκες, καθώς και σε μερικές μεγάλες πόλεις υπάρχουν τέτοια κέντρα. Οι ανάγκες μπορούν να καλυφθούν, με δύο προϋποθέσεις: Χρειάζεται τυποποίηση των διαδικασιών και της λειτουργίας τους, κάτι για το οποίο ήδη εργαζόμαστε. Επιπλέον, τα κέντρα αυτά δεν θα πρέπει να είναι προσβάσιμα από οποιονδήποτε, αλλά θα πρέπει κυρίως να είναι κέντρα αναφοράς από τους γιατρούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Πρέπει να διαμορφώσουμε μια διαδικασία συνεργασίας με τους γιατρούς της ΠΦΥ, ώστε να μπορούν να παραπέμπουν τους ασθενείς τους για μια δεύτερη γνώμη, όταν τη χρειάζονται.
Αγαπητές/οί, συναδέλφισσες/συνάδελφοι, φίλες και φίλοι,
Θα ήθελα εκ μέρους του Διοικητικού Συμβουλίου να σας καλέσω στο 13ο Παιδοπνευμονολογικό Συνέδριο, που θα γίνει με φυσική παρουσία, στις 20 έως 22 Οκτωβρίου στην Καλαμπάκα.
Το επιστημονικό πρόγραμμα θα περιλαμβάνει κλινικά φροντιστήρια, ομιλίες αλλά και τις καθιερωμένες, πλέον, συνεδρίες στα αγγλικά από μέλη της ERS Paediatric Assembly.
Συνεχίζοντας την προσπάθεια μας να διατηρήσουμε υψηλό το επίπεδο του συνεδρίου μας, εμπλουτίσαμε το πρόγραμμα με εργαστήρια εκμάθησης νέων τεχνικών διάγνωσης και θεραπείας των αναπνευστικών νοσημάτων με ενεργό συμμετοχή των εκπαιδευομένων.
Επίσης, προσκαλέσαμε έμπειρους συνάδελφους από την Ελλάδα και το εξωτερικό να μοιραστούν τις γνώσεις τους σε παιδοπνευμονολογικά θέματα και να συζητήσουν μαζί μας τις νεότερες επιστημονικές εξελίξεις.
Ελπίζουμε για άλλη μια φορά, η ενεργός συμμετοχή σας να συμβάλει στην επιτυχία και αυτού του Συνεδρίου μας.
Σας περιμένουμε με χαρά στην Καλαμπάκα.
Με εκτίμηση, Εμμανουήλ Παρασκάκης
Aν Kαθηγητής Παιδιατρικής Παν. Κρήτης
Πρόεδρος της Ελληνικής Παιδοπνευμονολογικής Εταιρείας
ήθελα να σας προσκαλέσω στη 2η μου έκθεση κεραμικής στην αίθουσα των Δίδυμων Οθωμανικών λουτρών στα Τρικαλα
που θα διεξαχθει στις 20 και 21 Οκτωβρίου 2023 στη μνήμη του πατέρα μου ιατρού Νικολάου Αμερίδη
και θα έχει τίτλο ” Φως και Λευκός Πηλός στη μνήμη του σπουδαίου πατέρα, ανθρώπου, ιατρού Νικολάου Αμερίδη”
τα έσοδα της οποίας θα δωριστούν όλα
1. Στη Φλόγα
2. Στο σύλλογο φίλων μουσικής Τρικάλων.
Επίσης θα πραγματοποιήσω στα εγκαίνια της έκθεσης ιατρική ομιλία με τίτλο ” Ο ρόλος της Τέχνης τηε κεραμικής στη μη φαρμακευτική αντιμετώπιση της νόσου Alzheimer”.
Ο όρος Θρομβοφιλία (Thrombophilia) είναι ελληνικής προέλευσης, προέρχεται από τις λέξεις θρομβο (thrombo: blood clot) και φιλία (-philia: affinity) και υποδηλώνει την προδιάθεση του οργανισμού για ανάπτυξη κυρίως φλεβικής αλλά και αρτηριακής θρόμβωσης, ως συνέπεια αλληλεπίδρασης πολλαπλών κληρονομικών ή/και επίκτητων προδιαθεσικών παραγόντων.
Ο όρος ‘έλεγχος θρομβοφιλίας’ αναφέρεται κυρίως στον εργαστηριακό έλεγχο της κληρονομικής θρομβοφιλίας (ΚΘ) και περιλαμβάνει και τον έλεγχο πιθανής παρουσίας υποκείμενου αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου (ΑΦΣ), που αποτελεί κύριο επίκτητο παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση και του οποίου η διάγνωση στην αρχή της διερεύνησης της Φλεβικής Θρομβοεμβολικής νόσου (ΦΘΝ) μπορεί να οδηγήσει σε τροποποίηση επιλογής θεραπευτικής προσέγγισης. Ο έλεγχος ασθενούς με φλεβική θρόμβωση περιλαμβάνει επιπλέον εξετάσεις προς την κατεύθυνση διερεύνησης πολλών υποκείμενων παθολογικών καταστάσεων που αποτελούν επίκτητους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη θρομβοεμβολικής νόσου.
Στα σαφώς καθορισμένα κληρονομικά-γενετικά αίτια θρομβοφιλίας, συμπεριλαμβάνονται α) οι ανεπάρκειες των φυσικών ανασταλτών της πήξης, λόγω υποκείμενης μετάλλαξης που οδηγεί σε απώλεια λειτουργίας γονιδίου, όπως η ανεπάρκεια αντιθρομβίνης (AT), η ανεπάρκεια πρωτεΐνης C και η ανεπάρκεια πρωτεΐνης S, και β) οι μεταλλάξεις που οδηγούν σε υπερέκφραση γονιδίου και αύξηση της δραστικότητας παραγόντων της πήξης, όπως οι µεταλλάξεις του γονιδίου του παράγοντα V (FV-Leiden-G1691A) και του γονιδίου της προθροµβίνης (αλλήλιο G20210A), σε ετερόζυγη, ομόζυγη ή συνδυαστική μορφή (διπλός ετεροζυγώτης). Όλες κληρονομούνται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα.
Οι μεταλλάξεις FV Leiden και FII G20210A αποτελούν τα συνηθέστερα αίτια ΚΘ (5-12% και 0,7-4% στους Ευρωπαίους αντίστοιχα), αντιπροσωπεύουν περίπου το 40-50% των περιπτώσεων ΚΘ στους Καυκασίους και θεωρούνται ήπιες θρομβοφιλικές διαταραχές. Οι ομοζυγωτίες και η διπλή ετεροζυγωτία για τις ανωτέρω μεταλλάξεις ή άλλοι συνδυασμοί κληρονομικών διαταραχών αποτελούν σοβαρές θρομβοφιλικές διαταραχές. Δεν επηρεάζεται η μοριακή ανίχνευσή τους από το θρομβωτικό επεισόδιο ή την αντιπηκτική αγωγή. Ένα ποσοστό περίπου 5-10 % των ετεροζυγωτών FVL (συχνότερη ήπια κληρονομική διαταραχή στους Καυκασίους) θα εμφανίσουν ΦΘΝ στη διάρκεια της ζωής τους. Η κλινική έκφραση του FV Leiden επομένως, επηρεάζεται από συνυπάρχουσες γενετικές και επίκτητες θρομβοφιλικές διαταραχές και περιστασιακούς/μόνιμους παράγοντες κινδύνου. Οι ανεπάρκειες των φυσικών ανασταλτών έχουν επίπτωση περίπου 1% στο γενικό πληθυσμό και 7% σε ασθενείς με φλεβική θρόμβωση και θεωρούνται σοβαρές θρομβοφιλικές διαταραχές. Γενικά, ένα μεγάλο ποσοστό ατόμων με γνωστή γενετική διαταραχή παραμένουν στη ζωή τους ασυμπτωματικά. Αυτό υποδηλώνει ότι απαιτείται συνύπαρξη και άλλων παραγόντων για να εκδηλωθεί θρόμβωση.
Στους γενετικούς παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται επίσης, τα αυξημένα επίπεδα δραστικότητας FVIII (η μέτρησή του όμως δεν συνιστάται στον έλεγχο ρουτίνας), η δυσιδωνογοναιμία, η Non-O ομάδα αίματος (συνοδεύεται κατά 25% από υψηλότερα επίπεδα FVIII και vWF) και η υπερομοκυστεϊναιμία. Έχουν επίσης προσφάτως προσδιορισθεί και άλλοι επίτοποι σχετιζόμενοι με ανάπτυξη ΦΘΝ, όπως οι TSPAN15 και SLC44A2. Η ανίχνευση της ετερόζυγης ή ομόζυγης μετάλλαξης της methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677Τ που στο παρελθόν θεωρούνταν ως παράγοντας θρομβοφιλίας, δεν έχει επιβεβαιωθεί ως παράγοντας κινδύνου για την πρώτη ΦΘΝ ή για υποτροπή της και ο προσδιορισμός της δεν θεωρείται πλέον απαραίτητος. Μπορεί να αποτελεί αιτία υπερομοκυστεϊναιμίας και συνοδεύεται συνήθως από χαμηλά επίπεδα φυλλικού οξέος. Η αύξηση επιπέδων ομοκυστεΐνης φαίνεται σε μερικές μελέτες να αυξάνει τον κίνδυνο ΦΘΝ, οπότε τα επίπεδά της μπορεί να βελτιωθούν με χορήγηση φυλλικού οξέος και βιταμινών του συμπλέγματος Β.
Δεν συνιστάται να περιλαμβάνει ο έλεγχος θρομβοφιλίας «panel» ανάλυσης πολλαπλών μεταλλάξεων και πολυμορφισμών γονιδίων, που προτείνεται σε εγκύους και σε άτομα με ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό θρομβοφιλίας, τα αποτελέσματα των οποίων προκαλούν μόνο σύγχυση. Ορισμένες διαταραχές διαφόρων παραγόντων πήξης που μπορεί να είναι κληρονομικές, φαίνεται ότι αυξάνουν ελαφρά τον κίνδυνο για ΦΘΝ και δεν συνιστάται ανίχνευση στην καθημερινή πράξη. Στο πλαίσιο μελέτης συσχέτισης ολόκληρου γονιδιώματος -Genome Wide Association Studies (GWAS)- ανευρίσκονται νέα γονίδια σχετιζόμενα με θρόμβωση. Η αλληλούχιση των εξονίων όλων των γονιδίων του γονιδιώματος (Whole Exome Sequencing, WES) οδηγεί σε εντοπισμό παραλλαγών άγνωστης σημασίας (VUS: variants of unknown significance) που μπορεί επί του παρόντος να προκαλέσει σύγχυση και υπάρχει επείγουσα ανάγκη επανακαθορισμού των ενδείξεων και των διαστάσεων των εκτεταμένων γενετικών δοκιμών. Ιδιαίτερος γονιδιακός έλεγχος σε άτομα <40 ετών με μη προκλητή θρόμβωση, προτείνεται από σύμβουλο αιματολόγο επί ειδικών ενδείξεων και επί θετικού οικογενειακού ιστορικού θρομβώσεων.
Η κλινική εκτίμηση υποκείμενης θρομβοφιλικής διάθεσης διενεργείται σε όλους τους ασθενείς με θρομβωτικό επεισόδιο. Ιδιαίτερο βάρος δίδεται στο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης του ασθενούς, στην ηλικία του, στην εθνικότητά του, στα υποκείμενα νοσήματα από τα οποία πάσχει ή στα φάρμακα τα οποία λαμβάνει.
Ο εργαστηριακός έλεγχος ΚΘ θα πρέπει να ακολουθεί εξατομικευμένη εκτίμηση επιλεγμένων ασθενών. Τα αίτια επίκτητης θρομβοφιλίας είναι συχνότερα από αυτά της κληρονομικής και θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την αξιολόγηση ασθενών με θρομβοεμβολική νόσο. Αξιολογούνται ως μόνιμοι ή παροδικοί παράγοντες κινδύνου, μείζονες ή ελάσσονες και διερευνώνται με στοχευμένο εργαστηριακό και παρακλινικό έλεγχο. Κύριος επίκτητος παράγοντας ανάπτυξης προδιάθεσης για θρόμβωση αποτελούν τα νεοπλασματικά νοσήματα.
Η επίπτωση νεοπλασίας σε ασθενείς µε ΦΘΝ κυµαίνεται από 3-18%, ενώ ο κίνδυνος εµφάνισης ΦΘΝ σε ασθενείς µε νεοπλασία είναι 5-10 φορές αυξηµένος. Η θρόμβωση µπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση υποκείµενου καρκίνου και μπορεί να προηγείται της διάγνωσής του για µεγάλο χρονικό διάστηµα. Στον πίνακα 1 αναφέρονται επίκτητοι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη θρόμβωσης.
Σε ένα μεγάλο ποσοστό 30-50% των ασθενών με θρόμβωση δεν ανευρίσκεται σαφές αίτιο πρόκλησης θρομβωτικού επεισοδίου και η θρόμβωση χαρακτηρίζεται ως μη προκλητή (unprovoked).
Ο έλεγχος ανεπάρκειας φυσικών ανασταλτών βασίζεται γενικά στη μέτρηση των συγκεντρώσεών τους στο πλάσμα, παρά σε μοριακές αναλύσεις και δεν θα πρέπει να εκτελείται στην οξεία φάση της θρόμβωσης (τα επίπεδα ΑΤ, PC και PS μπορεί παροδικά να μειωθούν και του FVIII να αυξηθούν), καθώς υπάρχει αβεβαιότητα ως προς την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων, που οδηγεί σε επαναλαμβανόμενες δοκιμές και αυξημένο κόστος εξετάσεων, ενώ δεν υπάρχουν και στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι το αποτέλεσμα της μέτρησής τους επηρεάζει τη διαχείριση του οξέος επεισοδίου. Ο έλεγχός τους μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από συμπλήρωση τριών μηνών αντιπηκτικής αγωγής και μετά την διακοπή ή τροποποίηση της αντιπηκτικής αγωγής. Έλεγχος των επιπέδων των φυσικών αντιπηκτικών συνιστάται επειγόντως σε νεογνά και παιδιά με νεκρωτική πορφύρα και σε νέκρωση δέρματος μετά από χορήγηση κουμαρινικών. Οι επίκτητες αιτίες των ανεπαρκειών τους (Πίνακας 2) θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη πριν από τον έλεγχο και κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων, επειδή εάν υφίστανται, μπορεί να δυσκολεύουν την αξιόπιστη διάγνωση μιας υποκείμενης κληρονομικής ανεπάρκειας.
Σε αυτό που συμφωνούν διάφορες Αιματολογικές εταιρείες και επίσημοι οργανισμοί, παρά την έλλειψη ομόφωνων σαφών συστάσεων, είναι ότι ο έλεγχος ΚΘ θα πρέπει να διενεργείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις και σε εκείνους τους ασθενείς στους οποίους από το αποτέλεσμα του ελέγχου που θα προκύψει, θα επηρεαστεί η θεραπευτική απόφαση, ή στα άτομα που θα ωφεληθούν από στοχευμένη θρομβοπροφύλαξη.
Πρόσφατα (4/2022) θεσπίστηκαν από την Βρετανική Αιματολογική Εταιρεία, οδηγίες σχετικές με τη διενέργεια ελέγχου θρομβοφιλίας (BSH Clinical guidelines). Αυτές οι οδηγίες εστιάζονται μόνο σε παράγοντες που προσδιορίζονται από εργαστηριακές δοκιμασίες και δεν περιλαμβάνουν οδηγίες που αφορούν γνωστούς επίκτητους παράγοντες θρομβοφιλίας όπως ο καρκίνος, οι φλεγμονώδεις καταστάσεις και η παχυσαρκία που σχετίζονται με την ανάπτυξη θρόμβωσης μέσω πολλαπλών μηχανισμών.
Αναφορικά με το ΑΦΣ, αυτό κλινικά χαρακτηρίζεται, είτε από ένα ή περισσότερα επεισόδια κλινικά έκδηλης αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης ή θρόμβωσης μικρών αγγείων σε οποιοδήποτε ιστό ή όργανο, είτε από νοσηρότητα κύησης. Από τα εργαστηριακά κριτήρια χαρακτηρίζεται από την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (ΑΦΑ) στα οποία περιλαμβάνονται το αντιπηκτικό του λύκου (LA), τα αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης (aCL), και τα αντισώματα έναντι της β2-γλυκοπρωτεΐνης (anti-β2GPΙ). Tα αντισώματα είναι ΙgG ή IgM ισοτύπου, ή και τα δύο (στον ορό ή το πλάσμα), παρόντα σε τίτλους > από την 99η εκατοστιαία θέση της καμπύλης των φυσιολογικών τιμών, σύμφωνα με διεθνώς πιστοποιημένες μεθόδους μέτρησης-ELISA. Η διάγνωση του ΑΦΣ τίθεται όταν υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα προαναφερθέντα κλινικά κριτήρια και ένα εργαστηριακό κριτήριο. Απαιτείται ανίχνευση των ΑΦΑ σε δύο ή περισσότερες μετρήσεις που απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδες σύμφωνα με διεθνώς πιστοποιημένες μεθόδους μέτρησης. Ο έλεγχος για aCL και anti-b2GPI δεν επηρεάζεται από το θρομβωτικό επεισόδιο ή την αντιπηκτική αγωγή, ενώ o προσδιορισμός του LA επηρεάζεται από την αντιπηκτική αγωγή.
Συστάσεις:
Συνιστάται έλεγχος για ΑΦΑ είτε μετά από μη προκλητό θρομβωτικό επεισόδιο (φλεβικό ή αρτηριακό), είτε σε ασθενείς με ΦΘΝ που προκλήθηκε από ελάσσονα παράγοντα κινδύνου, επειδή η παρουσία τους μπορεί να αλλάξει τη διαχείριση και την επιλογή της αντιπηκτικής αγωγής. Επίσης συνιστάται σε ασθενείς με θρόμβωση σε ασυνήθη θέση (σπλαγχνικές και εγκεφαλικές φλέβες και αγγεία αμφιβληστροειδούς) και σε ασθενείς με οξέα πολλαπλά θρομβωτικά επεισόδια και ενδείξεις καταστροφικού ΑΦΣ (CAPS) με συνοδό κεραυνοβόλα πολυοργανική ανεπάρκεια. Καθώς το ΑΦΣ είναι επίκτητη θρομβοφιλία, ο έλεγχος δεν συνιστάται στα μέλη οικογένειας ασθενών με θρόμβωση.
Προτείνεται έλεγχος για υποκείμενη παροξυντική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH) σε ασθενείς με θρόμβωση σε ασυνήθεις θέσεις, ιδιαίτερα όταν παρουσιάζουν συνοδό κυτταροπενία ή στοιχεία αιμόλυσης (δηλ. αύξηση γαλακτικής αφυδρογονάσης, χολερυθρίνης και αριθμού δικτυοερυθροκυττάρων). Ιδιαίτερη είναι η συσχέτιση της ΡΝΗ με τη θρόμβωση σπλαγχνικών αγγείων και κυρίως συνδρόμου Budd-Chiari.
Συνιστάται ο γονιδιακός έλεγχος για υποκείμενο μυελοϋπερπλαστικό νόσημα (Myeloproliferative neoplasm: MPN) συμπεριλαμβανομένων του JAK2 V617F, του εξονίου JAK2 12, των μεταλλάξεων CALR και MPL σε ασθενείς με θρόμβωση σε ασυνήθεις θέσεις και ευρήματα από τη γενική αίματος που να θέτουν την υποψία υποκείμενου ΜPN.
Προτείνεται ο έλεγχος για μετάλλαξη JAK2 σε ασθενείς με θρόμβωση σπλαγχνικών αγγείων ή θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβωδών κόλπων, δεδομένου ότι η μετάλλαξη μπορεί να αποκαλύψει ένα εν δυνάμει υποκείμενο MPN ακόμη και εάν δεν πληρούνται τα διαγνωστικά κριτήριά του και η γενική αίματος είναι φυσιολογική.
Η καθοδήγηση του ασυμπτωματικού συγγενικού περιβάλλοντος ασθενών με ήπια ή σοβαρή θρομβοφιλία γίνεται αναλόγως της σοβαρότητας της θρομβοφιλίας και την αξιολόγηση των καταστάσεων αυξημένου κινδύνου που μπορεί να οδηγήσουν σε θρόμβωση. Συστήνεται εκλεκτικός έλεγχος ασυμπτωματικού συγγενικού περιβάλλοντος ασθενών με έλλειψη φυσικών ανασταλτών πήξεως ή ομοζυγωτών FVLeiden ή διπλών ετεροζυγωτών που θεωρούνται σοβαρές θρομβοφιλίες. Το θετικό οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα του ελέγχου ΚΘ και αξιολογείται αναλόγως.
Αναφορικά με την αρτηριακή θρόμβωση δεν συστήνεται ο έλεγχος ΚΘ σε αυτούς τους ασθενείς καθώς η συσχέτισή τους είναι αδύναμη και ο ρόλος της είναι ασαφής (συστήνεται από μερικά κέντρα σε επιλεγμένους ασθενείς για διάγνωση ομοζυγωτών ή διπλά ετεροζυγωτών). Συστήνεται όμως ο έλεγχος παρουσίας ΑΦΑ και επί ενδείξεως έλεγχος για υποκείμενο ΜΡΝ ή ΡΝΗ.
Συμπερασματικά, η θρόμβωση αποτελεί πολυπαραγοντική πάθηση και η τροποποίηση των συνθηκών ζωής (π.χ. αποφυγή παχυσαρκίας, καπνίσματος, καθιστικής ζωής και ακινησίας λόγω χρήσης υπολογιστή) και η αναζήτηση και αντιμετώπιση των επιπρόσθετων παραγόντων κινδύνου, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι ΚΘ, συνεισφέρει στη μείωση πιθανότητας εμφάνισης μελλοντικού θρομβωτικού επεισοδίου ή υποτροπής ενός θρομβωτικού επεισοδίου.
Βιβλιογραφία
Arachchillage DJ, Mackillop L, Chandratheva A, Motawani J, MacCallum P, Laffan M. Thrombophilia testing: A British Society for Haematology guideline. Br J Haematol. 2022 Aug;198(3):443-458
Colucci G, Tsakiris DA. Thrombophilia screening revisited: an issue of personalized medicine. J Thromb Thrombolysis. 2020 May;49(4):618-629
Lim MY, Moll S. Thrombophilia. Vasc Med. 2015 Apr;20(2):193-6
Ο όρος θρομβοφιλία χρησιμοποιείται για να περιγράψει κληρονομικές ή επίκτητες καταστάσεις που σχετίζονται με αυξημένη προδιάθεση ανάπτυξης φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΕ) που περιλαμβάνει την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή. Μια φυσιολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από υπερπηκτικότητα είναι η εγκυμοσύνη. Το φαινόμενο αυτό προφυλάσσει την έγκυο από αιμορραγία κατά τον τοκετό και είναι αποτέλεσμα φυσιολογικών αλλαγών του αιμοστατικού μηχανισμού. Αποτελεί ωστόσο προδιαθεσικό παράγοντα θρομβοεμβολικών επιπλοκών στη διάρκεια της κύησης, αλλά ακόμη περισσότερο στην διάρκεια της λοχείας.
Εκτός από την υπερηκτικότητα της κύησης η συνύπαρξη επιπρόσθετων παραγόντων θρομβοφιλίας (Πίνακας 1) αυξάνουν περαιτέρω τον κίνδυνο θρόμβωσης κατά την κύηση και την λοχεία, ενώ σύμφωνα με κάποιες μελέτες επιπρόσθετα σχετίζονται με επιπλοκές της κύησης όπως οι αποβολές πρώτου και δεύτερου τριμήνου, η καθυστερημένη ανάπτυξη του εμβρύου (FGR), η προεκλαμψία και ο ενδομήτριος θάνατος.
ΦΘΕ εμφανίζεται σε 1 στις 1000 εγκυμονούσες ενώ το αντίστοιχο ποσοστό σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας εκτός κύησης είναι 1 στις 10.000. O κίνδυνος φαίνεται να είναι υψηλότερος στο τρίτο τρίμηνο και ακόμη υψηλότερος στην λοχεία. Το ιστορικό προηγούμενης ΦΘΕ και η κληρονομική θρομβοφιλία είναι οι 2 πιο συχνοί παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ που σχετίζονται με την κύηση. Παράγοντες κληρονομικής θρομβοφιλίας βρίσκονται σε περίπου 30% έως 50% των γυναικών με ΦΘΕ που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη.
Οι κληρονομικές μορφές θρομβοφιλίας περιλαμβάνουν την μετάλλαξή του παράγοντα FV Leiden (G1691A), του γονιδίου προθρομβίνης (FIIG20210A), την ανεπάρκεια πρωτεΐνης C και πρωτεΐνης S και την ανεπάρκεια αντιθρομβίνης (ΑΤ).
Οι επίκτητες μορφές θρομβοφιλίας περιλαμβάνουν το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, και συνοσηρότητες όπως την παροξυντική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία, τα μυελοϋπερπλασικά νοσήματα κα. (πίνακας 1). Η υπερομοκυστεϊναιμία που είναι συνήθως αποτέλεσμα διαιτητικής ανεπάρκειας φυλικού οξέος και άλλων Β βιταμινών, δεν φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΦΘΕ στην κύηση. Αυτό οφείλεται πιθανότατα σε μείωση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης κατά την εγκυμοσύνη ή στην κοινή πρακτική χορήγησης φυλικού οξέος στις εγκυμονούσες προς αποφυγή νευρολογικών διαταραχών του εμβρύου. Η παρουσία μετάλλαξεων του MTHFR C677T και A1298C σε ετερόζυγη ή ομόζυγη μορφή με φυσιολογικά επίπεδα ομοκυστεΐνης δεν αποτελούν παράγοντα θρομβοφιλίας.
Οι παράγοντες θρομβοφιλίας στην κύηση συνολικά αποτυπώνονται στον πίνακα 1.
Αναφορικά με την φυσιολογική υπερπηκτικότητα της κύησης, σημαντικές αιμοδυναμικές και αιμοστατικές αλλαγές οδηγούν σε μια κατάσταση υπερπηκτικότητας που εξασφαλίζει την αποφυγή αιμορραγίας στη διάρκεια του τοκετού και της πρώιμης περιόδου λοχείας. Σταδιακά από τις πρώτες εβδομάδες της κύησης και καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης το σώμα μεταβαίνει σε κατάσταση υπερπηκτικότητας: τα επίπεδα των παραγόντων πήξης αυξάνονται ως απάντηση σε ορμονικές μεταβολές. Οι παράγοντες VII, VIII, X, το ινωδογόνο και ο παράγοντας von Willebrand αυξάνονται σταδιακά ενώ μειώνεται η δραστικότητα του συστήματος των φυσικών ανασταλτών κυρίως με την σταδιακή και σημαντική μείωση πρωτεΐνης S. Επιπλέον, η δραστηριότητα του ινωδολυτικού συστήματος μειώνεται λόγω της μειωμένης δραστηριότητας του ιστικού ενεργοποιητή πλασμινογόνου (tPA) ως αποτέλεσμα των αυξημένων επιπέδων των αναστολέων του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου PAI-1 και κυρίως του PAI-2.
Παράλληλα αιμοδυναμικές μεταβολές κατά την κύηση όπως η αγγειοδιαστολή που προκαλείται από την προγεστερόνη, η μηχανική συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας και των λαγόνιων φλεβών από τη κυοφορούσα μήτρα καθώς και ο ίδιος ο τοκετός και η βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων της πυέλου συμβάλλουν στον αυξημένο κίνδυνο ΦΘΕ στην κύηση και την λοχεία. Επάνοδος στην προ κύησης ισορροπία λαμβάνει χώρα συνήθως τέσσερις με έξι εβδομάδες μετά τον τοκετό.
Ποιες γυναίκες πρέπει να υποβληθούν σε εργαστηριακό έλεγχο θρομβοφιλίας;
Ο εργαστηριακός έλεγχος θρομβοφιλίας περιλαμβάνει έλεγχο για την μετάλλαξη FV Leiden (G1691A), του FIIG20210A, έλεγχο πρωτεΐνης C, S και αντιθρομβίνης (ΑΤ), το αντιπηκτικό του λύκου (LA), αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης (ACL IgG και IgM), αντισώματα έναντι β2 γλυκοπρωτείνης (anti β2GPI IgG και IgM), και ομοκυστείνη ορού.
Αναφορικά με την διενέργεια εργαστηριακού ελέγχου θρομβοφιλίας ο γενικός κανόνας είναι ότι έχει ένδειξη στις περιπτώσεις που το αποτέλεσμά του θα επηρεάσει την αντιμετώπιση του ασθενούς. Μια επερχόμενη κύηση είναι μια κατάσταση στην οποία ο έλεγχος θρομβοφιλίας μπορεί σε συγκεκριμένες περιπτώσεις να παρέχει κλινικά χρήσιμες πληροφορίες που μπορεί να επηρεάσουν την αντιμετώπιση κατά την κύηση και την λοχεία. Αυτό αφορά γυναίκες που πρόκειται να κυοφορήσουν και οι οποίες έχουν προηγούμενο ιστορικό θρόμβωσης που σχετίζεται με εκλυτικό παράγοντα (προκληθείσας ΦΘΕ) στις οποίες ο εκλυτικός παράγοντας δεν σχετίζεται με τα οιστρογόνα. Σε αυτό το υποσύνολο γυναικών ο προσδιορισμός της παρουσίας ή απουσίας επιπρόσθετου παράγοντα θρομβοφιλίας μπορεί να διαχωρίσει τις γυναίκες που διατρέχουν σημαντικό κίνδυνο ΦΘΕ κατά τη διάρκεια μιας επόμενης εγκυμοσύνης (όπως στις περιπτώσεις γυναικών με ιστορικό προηγούμενης ΦΘΕ και θετικό εργαστηριακό έλεγχο θρομβοφιλίας) από εκείνες που ανήκουν σε ομάδα χαμηλού κινδύνου (όπως στις περιπτώσεις με ατομικό αναμνηστικό προκληθείσας ΦΘΕ χωρίς πρόσθετους/μη αναστρέψιμους παράγοντες κινδύνου ΦΘΕ και αρνητικό τον έλεγχο θρομβοφιλίας).
Τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου θρομβοφιλίας στις γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών και άλλων επιπλοκών της κύησης δεν επηρεάζουν κατά κανόνα τον χειρισμό των γυναικών αυτών και γι’ αυτό η αναγκαιότητα διενέργειας του στις περιπτώσεις αυτές αμφισβητείται.
Ο ακρογωνιαίος λίθος σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η κλινική αξιολόγηση. Όλες οι γυναίκες με ιστορικό θρόμβωσης καθώς και γυναίκες με ιστορικό επιπλοκών της κύησης (όπως προεκλαμψία, επαναλαμβανόμενες αποβολές, καθυστερημένη ανάπτυξη του εμβρύου, αποβολές, αποκόλληση πλακούντα ή ενδομήτριου θανάτου) οφείλουν να εκτιμώνται κλινικά και σχολαστικά. Η διενέργεια του εργαστηριακού ελέγχου θρομβοφιλίας από μόνη της δεν είναι επαρκής. Η αξιολόγηση οφείλει να είναι εξατομικευμένη και να εκτιμά όλους τους πιθανούς εκλυτικούς παράγοντες θρομβοφιλίας (πινακας 1) επίκτητους ή κληρονομικούς, αναστρέψιμους ή μη αναστρέψιμους.
Ποιες γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία χρειάζονται θρομβοπροφύλαξη για την πρόληψη της ΦΘΕ κατά την κύηση και την λοχεία;
Εάν μια γυναίκα έχει ατομικό ιστορικό ΦΘΕ (θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής) ακόμα και αν ήταν αποτέλεσμα κάποιου εκλυτικού παράγοντα ειδικά σε σχέση με τη χρήση αντισυλληπτικών και ανεξάρτητα από το αν έχει κληρονομική θρομβοφιλία— θα πρέπει να λάβει θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό.
Εάν μια γυναίκα δεν έχει ατομικό ιστορικό ΦΘΕ αλλά έχει οικογενειακό ιστορικό ΦΘΕ σε συνδυασμό με κάποιο κληρονομικό παράγοντα θρομβοφιλίας, η χορήγηση θρομβοπροφύλαξης εξαρτάται από το συγκεκριμένο θρομβοφιλικό παράγοντα. Για γυναίκες ετερόζυγες για τον παράγοντα FVLeiden ή για τον FII G20210A ή με ανεπάρκεια πρωτεΐνης C ή πρωτεΐνης S, με ή χωρίς οικογενειακό ιστορικό ΦΘΕ υπάρχει έλλειψη συνοχής μεταξύ κατευθυντήριων οδηγιών (πχ Αμερικανική Αιματολογική Εταιρεία –ASH: κατά της θρομβοπροφύλλαξης / Royal College of Obstetricians and Gynecologists-RCOG: υπέρ). Σε αυτές τις περιπτώσεις ασφαλής πρακτική είναι η εξατομικευμένη προσέγγιση δηλαδή η χρήση θρομβοπροφύλαξης κατά την κύηση και την λοχεία ειδικά εάν υπάρχουν πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ, όπως πχ. υψηλός δείκτης μάζας σώματος, κάπνισμα κτλ.
Για γυναίκες που είναι ομόζυγες για τον παράγοντα FV Leiden ή έχουν διπλή ετεροζυγωτία FVLeiden και FIIG20210A ή πάνω από έναν παράγοντα θρομβοφιλίας, όλες οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη χρήση θρομβοπροφύλαξης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ανεξάρτητα από το οικογενειακό ιστορικό ΦΘΕ.
Ποια είναι η θέση της αντιθρομβωτικής αγωγής σε γυναίκες με επιπλοκές της κύησης;
Σε γυναίκες με επιπλοκές της κύησης όπως με κάθ έξιν αποβολές, ενδομήτριο θάνατο, προεκλαμψία, σύνδρομο HELLP και καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη, είναι κοινή πρακτική η χορήγηση ασπίρινης ή/και χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH) χωρίς να έχει αποσαφηνισθεί η θεραπευτική τους αξία. Για γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία και επιπλοκές εγκυμοσύνης παρόλο που η ασπιρίνη και η ηπαρίνη εξακολουθούν να συνταγογραφούνται ευρέως η ουσιαστική συμβολή τους στην επιτυχή έκβαση της κύησης παραμένει επίσης αδιευκρίνιστη. Ωστόσο σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) ο συνδυασμός ασπιρίνης και ηπαρίνης φαίνεται να ευνοεί την επιτυχή έκβαση της κύησης.
Βιβλιογραφία
Middeldorp S, Naue C, Köhler C. Thrombophilia, Thrombosis and Thromboprophylaxis in Pregnancy: For What and in Whom? Hamostaseologie. 2022 Feb;42(1):54-64.
Valsami S, Asmis LM. A brief review of 50 years of perioperative thrombosis and hemostasis management. Semin Hematol. 2013 Apr;50(2):79-87.
Arachchillage DJ, Mackillop L, Chandratheva A, Motawani J, MacCallum P, Laffan M. Thrombophilia testing: A British Society for Haematology guideline. Br J Haematol. 2022 Aug;198(3):443-458.
Hilali C, Aboulaghras S, Lamalmi N. Pathophysiological, immunogenetic, anatomopathological profile of thrombophilia in pregnancy. Transfus Clin Biol. 2023 Aug;30(3):360-367.
Arachchillage DR. New paradigms for anticoagulation in pregnant women with inherited thrombophilia. Clin Adv Hematol Oncol. 2020 Oct;18(10):632-635.
Σερένα Βαλσάμη, Αιματολόγος, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αρεταίειον Νοσοκομείο
Λήψη ιατρικής φροντίδας και από γιατρούς του εξωτερικού Ο πολίτης μπορεί να εκτελεί συνταγές φαρμάκων που του συνταγογράφησε ιατρός που παρέχει τις υπηρεσίες του στη χώρα προέλευσής του σε φαρμακεία συνεργαζόμενων ευρωπαϊκών χωρών και να λαμβάνει ιατρική φροντίδα επισκεπτόμενος ιατρό στη χώρα προορισμού, ο οποίος θα αντλεί το Συνοπτικό Ιατρικό Ιστορικό του, τόνισε στο συνέδριο Health IT o Ιωάννης Ασπρολούπος, Στέλεχος Τμήματος Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης, ΗΔΙΚΑ Α.Ε. Όπως ανέφερε, η ΗΔΙΚΑ ΑΕ, εκ νόμου ορισμένη ως το Εθνικό Σημείο Επαφής για την Ηλεκτρονική Υγεία, ανέπτυξε τις διασυνοριακές υπηρεσίες: α) Άντλησης και Εκτέλεσης Ηλεκτρονικής Συνταγής Φαρμάκων και β)Άντλησης και Προβολής Συνοπτικού Ιατρικού Ιστορικού, αναγνωρίσιμες υπό τον όρο «Η υγεία μου@ΕΕ» ή «MyHealth@EU». Η ΗΔΙΚΑ ΑΕ εξουσιοδοτήθηκε από το αρμόδιο όργανο της Ευρωπαϊκής Ένωσης (e-Health Network) να θέσει σε παραγωγική λειτουργία το Εθνικό Σημείο Επαφής για την Ηλεκτρονική Υγεία, ξεκινώντας τη διαλειτουργικότητα με την Πολωνία για αμφίδρομη άντληση και εκτέλεση συνταγών φαρμάκων και με την Ισπανία για αμφίδρομη άντληση και προβολή συνοπτικού ιατρικού ιστορικού ασθενή
Στους γενετικούς παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται επίσης, τα αυξημένα επίπεδα δραστικότητας FVIII (η μέτρησή του όμως δεν συνιστάται στον έλεγχο ρουτίνας), η δυσιδωνογοναιμία, η Non-O ομάδα αίματος (συνοδεύεται κατά 25% από υψηλότερα επίπεδα FVIII και vWF) και η υπερομοκυστεϊναιμία. Έχουν επίσης προσφάτως προσδιορισθεί και άλλοι επίτοποι σχετιζόμενοι με ανάπτυξη ΦΘΝ, όπως οι TSPAN15 και SLC44A2. Η ανίχνευση της ετερόζυγης ή ομόζυγης μετάλλαξης της methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677Τ που στο παρελθόν θεωρούνταν ως παράγοντας θρομβοφιλίας, δεν έχει επιβεβαιωθεί ως παράγοντας κινδύνου για την πρώτη ΦΘΝ ή για υποτροπή της και ο προσδιορισμός της δεν θεωρείται πλέον απαραίτητος. Μπορεί να αποτελεί αιτία υπερομοκυστεϊναιμίας και συνοδεύεται συνήθως από χαμηλά επίπεδα φυλλικού οξέος. Η αύξηση επιπέδων ομοκυστεΐνης φαίνεται σε μερικές μελέτες να αυξάνει τον κίνδυνο ΦΘΝ, οπότε τα επίπεδά της μπορεί να βελτιωθούν με χορήγηση φυλλικού οξέος και βιταμινών του συμπλέγματος Β.
