Κατηγορία: Ενημέρωση

Η μελέτη συνδέει δύο ενδιαφέροντα φαινόμενα: τον εμβρυϊκό μικροχιμαιρισμό και τη διατήρηση των προστατευτικών Τ-κυττάρων μετά από μια υγιή εγκυμοσύνη.

Μια νέα μελέτη που διεξήχθη σε εργαστηριακά ποντίκια δείχνει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα μιας μητέρας μπορεί να προετοιμάζεται για μια επόμενη εγκυμοσύνη από μικροσκοπικά κύτταρα που έχουν μείνει πίσω από μια προηγούμενη. Η έρευνα αυτή παρέχει πληροφορίες για τους μηχανισμούς που κρύβονται πίσω από την ανοσολογική ανοχή που επιτρέπει στο σώμα μιας γυναίκας να δεχτεί ένα έμβρυο, παρά το γεγονός ότι πρόκειται για μια ξένη οντότητα.

Εγκυμοσύνη έρευνα

Η ικανότητα του ανθρώπινου σώματος να ανέχεται ένα έμβρυο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν είναι πλήρως κατανοητή. Ο επικεφαλής ερευνητής της μελέτης, Δρ Sing Sing Way, εξήγησε ότι η έρευνα αυτή θα μπορούσε τελικά να οδηγήσει σε τρόπους πρόληψης των επιπλοκών της εγκυμοσύνης, όπως η προεκλαμψία, ο πρόωρος τοκετός και η θνησιγένεια. Αυτές οι επιπλοκές συχνά περιλαμβάνουν έναν βαθμό “εμβρυϊκής δυσανεξίας”, γεγονός που καθιστά ζωτικής σημασίας την κατανόηση του τρόπου με τον οποίο το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας δέχεται ένα έμβρυο για την αντιμετώπιση των υποκείμενων αιτιών τους.

Η Δρ Linda Randolph, η οποία δεν συμμετείχε στη μελέτη, τόνισε ότι η κατανόηση του τρόπου με τον οποίο το μητρικό ανοσοποιητικό σύστημα δέχεται ένα έμβρυο μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό των αιτιών των επιπλοκών της εγκυμοσύνης. Εάν η μελλοντική έρευνα επιβεβαιώσει παρόμοιους μηχανισμούς στους ανθρώπους, θα μπορούσε να έχει σημαντικές επιπτώσεις στην πρόληψη των επιπλοκών και της απώλειας εγκυμοσύνης.

Η μελέτη, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Science, επικεντρώθηκε σε ποντίκια εργαστηρίου για την καλύτερη κατανόηση αυτών των μηχανισμών. Ενώ χρησιμοποιήθηκαν ποντίκια λόγω της ευκολίας μελέτης τους, οι ερευνητές πιστεύουν ότι τα αποτελέσματα θα μπορούσαν να εφαρμοστούν και στους ανθρώπους, καθώς οι προκλήσεις που σχετίζονται με την ανοχή της εγκυμοσύνης είναι καθολικές μεταξύ των ειδών.

Η μελέτη συνδέει δύο ενδιαφέροντα φαινόμενα: τον εμβρυϊκό μικροχιμαιρισμό και τη διατήρηση των προστατευτικών Τ-κυττάρων μετά από μια υγιή εγκυμοσύνη. Ο εμβρυϊκός μικροχιμαιρισμός αναφέρεται στην παρουσία ενός μικρού αριθμού εμβρυϊκών κυττάρων που διαφεύγουν από τη μήτρα και διαμένουν στους ιστούς της μητέρας, ενώ τα προστατευτικά Τ-κύτταρα συμβάλλουν στην καταστολή της ανοσολογικής απόκρισης σε ένα επόμενο έμβρυο.

Οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι ο εμβρυϊκός μικροχιμαιρισμός διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στη διατήρηση του “φιλικού” ανοσοποιητικού περιβάλλοντος για τα μελλοντικά αδέλφια που μοιράζονται τον ίδιο πατέρα. Μετά από κάθε επόμενη εγκυμοσύνη, κύτταρα από το συγκεκριμένο έμβρυο αντικαθιστούν τα κύτταρα του μεγαλύτερου αδελφού, αλλά μια μικρή δεξαμενή ευεργετικών Τ-κυττάρων από κάθε εγκυμοσύνη παραμένει ενεργή για την επόμενη.

Τα ευρήματα της μελέτης ευθυγραμμίζονται με τα πρότυπα που παρατηρούνται στις επιπλοκές της εγκυμοσύνης στον άνθρωπο, οι οποίες είναι λιγότερο συχνές σε επόμενες εγκυμοσύνες, εάν η αρχική εγκυμοσύνη ήταν υγιής. Αντίθετα, οι επιπλοκές σε μια πρώτη εγκυμοσύνη μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο επιπλοκών σε μελλοντικές εγκυμοσύνες. Αυτό υποδηλώνει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας “θυμάται” μια υγιή εγκυμοσύνη και μπορεί να διατηρεί μνήμες για τις περίπλοκες εγκυμοσύνες.

Τελικά, η έρευνα αυτή ρίχνει φως στους πολύπλοκους μηχανισμούς που διέπουν την ανοχή της εγκυμοσύνης και ανοίγει την πόρτα σε περαιτέρω μελέτες που θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην πρόληψη των επαναλαμβανόμενων επιπλοκών της εγκυμοσύνης στο μέλλον.

 

 

Πηγη: https://www.healthweb.gr/

Θεωρίες Ανοσιακού Χρέους, Ανοσιακού Κενού Ή Ανοσιακή δυσλειτουργία

Ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Α αντιπροσωπεύει την πιο κοινή αιτία βακτηριακής φαρυγγίτιδας σε παιδιά σχολικής ηλικίας. Οι λοιμώξεις από στρεπτόκοκκο προκαλούν συνήθως μια ήπια ασθένεια που περιλαμβάνει πονόλαιμο, πονοκέφαλο, πυρετό και κάποιες φορές συνοδεύεται από το όστρακιοειδές εξάνθημα.

Στην Ευρώπη κορυφώνεται κατά τους χειμερινούς μήνες και στις αρχές της άνοιξης. Συχνά αναφέρονται κρούσματα σε νηπιαγωγεία και σχολεία. Η φαρυγγίτιδα από στρεπτόκοκκο της ομάδας Α διαγιγνώσκεται με δοκιμή ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου, με μοριακές τεχνικές ή και με καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος, ενώ αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά και υποστηρικτική αγωγή.

Σε σπάνιες περιπτώσεις ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Α μπορεί να προκαλέσει μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή λοίμωξη γνωστή ως διεισδυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως βακτηριαιμία, πνευμονία ή λοίμωξη δέρματος και οστών (κυτταρίτιδα, οστεομυελίτιδα, νεκρωτική απονευρωσίτιδα). Ενώ κάποιες φορές επιπλέκεται με μεταστρεπτοκοκκικές νόσους του ρευματικού πυρετού ή της οξείας σπείραματονεφρίτιδας.
Από τον Σεπτέμβριο του 2022, πολλές ευρωπαϊκές χώρες (Ιρλανδία, Γαλλία, Ολλανδία, Σουηδία και Ηνωμένο Βασιλείο), αναφέρουν στο Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων (ECDC), αύξηση των περιπτώσεων λοίμωξης από διεισδυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των δέκα ετών (η διεισδυτική λοίμωξη, από τον στρεπτόκοκκο ομάδας Α, δεν επιτηρείται στην Ελλάδα).

Κατά την ίδια χρονική περίοδο από την Ιρλανδία, τη Γαλλία και το Ηνωμένο Βασίλειο αναφέρονται αρκετοί θάνατοι που σχετίζονται με διεισδυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α σε παιδιά ηλικίας κάτω των δέκα ετών. Στη Γαλλία και στο Ηνωμένο Βασίλειο, η αύξηση αυτών των κρουσμάτων από διεισδυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α που παρατηρήθηκε σε παιδιά, ήταν αρκετές φορές υψηλότερη από τα προ πανδημικά επίπεδα, για την αντίστοιχη χρονική περίοδο. Στο σημείο αυτό πρέπει να σημειωθεί ότι οι λοιμώξεις αυτές ακολούθησαν μια περίοδο μειωμένης συχνότητας, που παρατηρήσαμε κατά τη διάρκεια της πανδημίας από COVID-19. Αυτό πιθανότατα οφειλόταν στα μέτρα που έλαβαν πολλοί άνθρωποι κατά τη διάρκεια της πανδημίας για να αποτρέψουν την εξάπλωση της μόλυνσης από COVID-19 (π.χ. κλείσιμο σχολείων και χώρων εργασίας, χρήση προστατευτικής μάσκας, κοινωνική αποστασιοποίηση, κτλ).

Σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων πιθανολογείται ότι η αύξηση των κρουσμάτων διεισδυτικής νόσου από τον στρεπτόκοκκο ομάδας Α συσχετίζεται με την πρόσφατη αύξηση της κυκλοφορίας πολλών αναπνευστικών ιών, συμπεριλαμβανομένης της εποχικής γρίπης και του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού (RSV), καθώς η ταυτόχρονη λοίμωξη ιών με τον στρεπτόκοκκο ομάδας Α, ευνοεί την εκδήλωση διεισδυτικής νόσου.

Αν και η συλλογή των δεδομένων συνεχίζεται, τα πρώιμα στοιχεία σχετικά με την ταυτοποίηση του μικροοργανισμού, υποδηλώνουν ότι η αύξηση των κρουσμάτων δεν σχετίζεται με ένα συγκεκριμένο ή ένα νέο στέλεχος, αλλά ούτε με την αύξηση της αντοχής του στα αντιβιοτικά. Παρόμοια στοιχεία και δεδομένα για το θέμα λαμβάνουμε και από την αντίστοιχη επιτήρηση του αμερικανικού Kέντρου Eλέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC).

Διάφορες ερευνητικές μελέτες δημοσιεύθηκαν προσπαθώντας να αποκωδικοποιήσουν το αποτύπωμα της πανδημίας στις επιδημιολογικές διαφοροποιήσεις των λοιμώξεων. Αναπτύχθηκαν θεωρίες σχετικά με το μηχανισμό ο οποίος επηρέασε την πιθανή τροποποίηση στην επιδημιολογία όχι μόνο του στρεπτόκοκκου ομάδας Α αλλά και των υπολοίπων λοιμώξεων.

Στην θεωρία του “Ανοσιακού Χρέους” υποστηρίζεται ότι, οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις που εφαρμόστηκαν κατά τη διάρκεια της πανδημίας για τον έλεγχο της διάδοσης της νόσου, όπως κλείσιμο σχολείων – χώρων εργασίας, χρήση προστατευτικής μάσκας, κοινωνική αποστασιοποίηση κτλ, είχαν ως αποτέλεσμα την έλλειψη ανοσοδιέγερσης έναντι διαφόρων παθογόνων και μείωση της ανοσίας της αγέλης, καθιστώντας τα παιδιά πιο ευάλωτα σε αυτές τις λοιμώξεις.

Υποστηρικτές της θεωρίας συμφωνούν πλήρως ότι τα μέτρα που εφαρμόστηκαν για τον περιορισμό της πανδημίας COVID-19 ήταν απαραίτητα, όπως επίσης ότι σε κάθε θεραπευτικό μετρό μπορεί να προκύψουν απροσδόκητες συνέπειες. Ενώ αφήνουν αδιευκρίνιστο αν τα συγκεκριμένα μέτρα αποδυναμώνουν της ανοσοποιητικές ικανότητες των ατόμων και γίνεται λόγος για την προσαρμοστική ανοσία ορισμένων παιδιών σε συγκεκριμένα παθογόνα.
Αρνητές της συγκεκριμένης θεωρίας αναφέρουν ότι το “ανοσιακό χρέος” είναι ένας παραπλανητικός όρος και βλέπουν την κατάσταση περισσότερο ως ένα ελαφρύ “κενό στην εκπαίδευση του ανοσοποιητικού” που θα καλυφθεί σε σύντομο χρονικό διάστημα. Ωστόσο είναι επιφυλακτικοί γιατί υπάρχουν ορισμένα πράγματα που δεν μπορούν ακόμα να εξηγηθούν.

Όπως η ανοσιακή δυσλειτουργία που προκαλείται από κάποιους ιούς, αν και αυτή παρατηρείται πιο συχνά στο πλαίσιο των χρόνιων ιογενών λοιμώξεων και περιλαμβάνει τεκμηριωμένη εξάντληση των Τ κυττάρων. Η μακρόχρονη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συνήθως δεν προκαλείται από οξείες λοιμώξεις. Με τα περισσότερα παιδιά που έχουν μολυνθεί από SARS-CoV-2 και ενώ εμφανίζουν ήπια συμπτώματα στο COVID-19, είναι απίθανο οι επόμενες υπερβολικές ανοσολογικές απαντήσεις τους σε άλλες λοιμώξεις να συνδέονται με την επαγόμενη από τον SARS-CoV-2 ανοσοποιητική δυσλειτουργία. Ορισμένοι επιστήμονες αρχίζουν να αναρωτιούνται εάν αυτό μπορεί να ισχύει.

Σήμερα μετά την πανδημία βλέπουμε παιδιά ηλικίας 5 και 6 ετών να νοσούν για πρώτη φορά από διάφορες λοιμώξεις, ενώ σε διαφορετική περίπτωση θα είχε συμβεί αυτό σε ηλικία 2 ή 3 ετών. Βιώνουν λοιπόν αυξημένες φλεγμονώδεις αποκρίσεις τώρα σε μεταγενέστερες ηλικίες επειδή το ανοσοποιητικό τους σύστημα είναι πιο ανεπτυγμένο και επομένως ανταποκρίνεται με πιο έντονο τρόπο που μπορεί να περιλαμβάνει καταιγίδα κυτοκινών και εκτεταμένη φλεγμονή;

Μία άλλη πολύ σημαντική πτυχή του θέματος είναι εκείνη που σχετίζεται με τα μητρικά αντισώματα.Τουλάχιστον για τα πολύ μικρά παιδιά, υπάρχει η υπόθεση ότι μπορεί να έχουν χάσει σημαντικό όφελος που συνήθως παρέχεται από τα μητρικά αντισώματα που αποκτώνται κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Θα μπορούσε να υπάρχει ένα κενό στην κάλυψη των μητρικών αντισωμάτων, με τις έγκυες γυναίκες να προστατεύονται περισσότερο από το συνηθισμένο, για την έκθεση τους σε ιούς και λοιμώξεις γενικότερα, σε σύγκριση με τα χρόνια πριν την πανδημία.

Σχετικά με τον long COVID-19, ο οποίος εξακολουθεί να μην είναι ξεκάθαρο πώς ορίζεται και γιατί κάποιοι τον παθαίνουν και άλλοι όχι, υπάρχει μία ασάφεια και ως προς το τι αντίκτυπο έχει στο ανοσοποιητικό σύστημα. Σε άτομα με long COVID-19, δεν θα ήταν έκπληξη να δούμε μια επιζήμια επίδραση στο πόσο καλά το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί στη συνέχεια να αντιμετωπίσει άλλες λοιμώξεις, και θα χρειαστεί χρόνος για να καθοριστεί εάν αυτό συμβαίνει.

Πολλοί άνθρωποι θα υποστήριζαν τώρα ότι η πανδημία και ίσως ο επείγον χαρακτήρας της έχει τελειώσει αλλά εξακολουθούμε να ζούμε στις επιπτώσεις και τις συνέπειες της.

Το θέμα της ανοσολογίας συνεχίζει να βρίσκεται στο προσκήνιο του μυαλού μας, για παράδειγμα, η αναζωπύρωση των αναπνευστικών λοιμώξεων επηρεάζει την καθημερινή ζωή οποιουδήποτε με παιδιά ή αλληλεπιδρά με αυτά. Θα είναι ενδιαφέρον στο μέλλον να μάθουμε τις απαντήσεις σε αυτές τις ερωτήσεις σχετικά με το ανοσιακό κενό και τη ανοσιακή δυσλειτουργία. Παρά τις δυσκολίες και την τραγωδία που ζήσαμε στην πανδημία, ήταν και θα συνεχίσει να είναι, μια έντονη περίοδος μάθησης για τον τομέα της ανοσολογίας.

---

Βιβλιογραφία
Increase in Invasive Group A Strep Infections, 2022-2023 | Center for Disease Control Prevention
Increase in Invasive Group A streptococcal infections among children in Europe, including fatalities, European Centre for Disease Prevention and Control
Pathogenesis, epidemiology and control of Group A Streptococcus infection, Nature Reviews Microbiology | Volume 21 | July 2023 | 431–447
Belingheri M, Paladino ME, Piacenti S, Riva MA. Effects of COVID-19 lockdown on epidemic diseases of childhood. J Med Virol 2021;93(1):153–4.
Brueggemann AB, Jansen van Rensburg MJ, Shaw D, McCarthy ND, Jolley KA, Maiden MCJ, et al. Changes in the incidence of invasive disease due to Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Neisseria meningitidis during the COVID-19 pandemic in 26 countries and territories in the Invasive Respiratory Infection Surveillance Initiative: a prospective analysis of surveillance data. Lancet Digit. Health 2021;3(6):e360–70.
Cohen R, Ashman M, Taha MK, Varon E, Angoulvant F, Levy C, et al. Pediatric Infectious Disease Group (GPIP) position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood, how can we fill the immunity gap? Infect Dis Now 2021;51(5):418–23.
Division of BioMedical Sciences, Faculty of Medicine, Memorial University, St. John’s, Canada. Public Health and Microbiology Laboratory, Eastern Health, St. John’s, Canada. VIRAL IMMUNOLOGY Volume 36, Number 1, 2023 a Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 1–2
DOI: 10.1089/vim.2022.0204

Μάριος Ι. Φλέσσας

 

 

Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/

Ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) για τους περισσότερους είναι μια μικρής σημασίας λοίμωξη. Τα όποια συμπτώματα, αν εμφανιστούν, είναι τις περισσότερες φορές ήπια, όπως μια αόριστη δυσφορία και ίσως πονόλαιμος. Για κάποιους όμως ο CMV θα είναι καθοριστικής σημασίας για το υπόλοιπο της ζωής τους.

Πρόκειται για έναν πολύ κοινό ιό που θα προσβάλει το 75% των ανθρώπων κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Είναι η πιο συχνή συγγενής λοίμωξη παγκοσμίως με ποσοστό που κυμαίνεται από 0.2%-2,2% επί των γεννήσεων, καθώς και ο πλέον συχνός λόγος απώλειας ακοής. Κλινικά είναι πολύ δύσκολο να διαγνωσθεί καθώς το 90% των ανθρώπων που μολύνονται δεν θα εμφανίσουν συμπτώματα και το υπόλοιπο 10% που θα εμφανίσει θα είναι ήπια όπως ενός κοινού κρυολογήματος. Αποτέλεσμα είναι να περνάει απαρατήρητος στην πλειοψηφία των ασθενών.

Επιδημιολογικά η βιβλιογραφία δείχνει ότι κάποιοι πληθυσμοί έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο λοίμωξης από τον CMV.

Μεσαίου και χαμηλού εισοδήματος χώρες έχουν τα μεγαλύτερα ποσοστά επιπολασμού και είναι ενδιαφέρον όσον αφορά τη συγγενή λοίμωξη, ότι οι γυναίκες σε χώρες με τον υψηλότερο επιπολασμό έχουν και υψηλότερο κίνδυνο να κολλήσουν τον ιό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είτε λόγω έκθεσης είτε λόγω επανενεργοποίησης του ιού. Αξίζει να σημειωθεί ότι στην αρχή της αναπαραγωγικής ηλικίας 25% των γυναικών θα είναι οροθετικές και κατά το τέλος αυτής θα έχει φτάσει το 81%. Που σημαίνει ότι ο επιπολασμός αυξάνεται με την ηλικία, κάτι που θα έχει μεγαλύτερη επίπτωση στην οροθετικοποίηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Τα παραπάνω δείχνουν ότι μια γυναίκα που προσπαθεί για εγκυμοσύνη μπορεί να κολλήσει τον ιό ανεξάρτητα από την κοινωνικό – οικονομική κατάσταση, ηλικία , και το αν έχει βρεθεί θετική στο παρελθόν.

Ο CMV ανήκει στην οικογένεια των ερπετοϊών ,και όπως όλοι οι άλλοι ιοί αυτής της οικογένειας που μολύνουν τον άνθρωπο, μπορεί να εισέλθει σε ένα κύτταρο και μπορεί να προκαλέσει ή να μην προκαλέσει συμπτωματική λοίμωξη, αλλά μετά την έκθεσή του, παραμένει στο σώμα σε λανθάνουσα μορφή για μια ζωή και μπορεί να επανενεργοποιηθεί αργότερα. Καταστάσεις ανοσοκαταστολής, όπως αυτή της εγκυμοσύνης μπορεί να επανενεργοποιήσουν τον ιό, αλλά στην περίπτωση αυτή τα προϋπάρχοντα αντισώματα θα μειώσουν τον κίνδυνο προσβολής του εμβρύου από τον ιό. Θα πρέπει όμως να πούμε ότι δεν μηδενίζεται ο κίνδυνος, και λόγω της επαναλοίμωξης αλλά και λόγω της πιθανότητας λοίμωξης με ένα νέο ή διαφορετικό στέλεχος του Ιού.

Η αντίληψη ότι μωρά που γεννήθηκαν από οροθετικές μητέρες δεν διατρέχουν κίνδυνο δεν είναι πλέον αληθής. Είναι μεν σπάνια, αλλά 1% με 3% των εμβρύων που εκτέθηκαν σε μη πρωτογενή λοίμωξη θα μολυνθούν από τον ιό. Επιπλέον σε μία μελέτη εκτιμήθηκε ότι 75% των εμβρυικών λοιμώξεων από CMV οφείλεται σε επαναλοίμωξη και επανενεργοποίηση του ιού. Σε κάθε περίπτωση πάντως ο κίνδυνος για συγγενής λοίμωξη είναι μεγαλύτερος σε εγκύους που δεν έχουν εκτεθεί ποτέ στον ιό, με το ποσοστό κάθετης μετάδοσης να είναι 30% στην πρωτογενή λοίμωξη.

Τα συμπτώματα που μπορεί να παρουσιάσει μία έγκυος ακόμα και με πρωτογενή λοίμωξη είναι ασαφή, δίκην ήπιας γρίπης για παράδειγμα. Και αυτό θα συμβεί σε ένα 10%, με το υπόλοιπο 90% να είναι ασυμπτωματικό. Κάποια από τα πιο συχνά συμπτώματα είναι πυρετός, κόπωση, μυαλγίες και άλλα λιγότερο συχνά όπως εξάνθημα που μπορεί να υπάρχει στo ένα τρίτο των συμπτωματικών ασθενών. Από τον αιματολογικό έλεγχο αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλά αιμοπετάλια μπορεί να έχουμε και στον CMV, αλλά και σε καταστάσεις όπως η προεκλαμψία ή το σύνδρομο ΗΕLLP. Τα παραπάνω καθιστούν εξαιρετικά δύσκολη την διάγνωση και αναγνώριση των ασθενών με CMV κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να αποκαλύψει ευρήματα μη ειδικά που υποδηλώνουν πιθανή συγγενή λοίμωξη ( IUGR, ασκίτης, μικροκεφαλία, ηχογενές έντερο κλπ.). Στην περίπτωση αυτή η διερεύνηση του αμνιακού υγρού είναι απαραίτητη. Αξίζει να σημειωθεί ότι η SMFM (Society for Maternal Fetal Medicine) συστήνει τη διενέργεια CMV PCR όταν γίνεται αμνιοπαρακέντηση κατά τον έλεγχο σε IUGR έμβρυα. Αποτελεί ένα αξιόπιστο εργαλείο καθώς μελέτες έχουν βρει ότι η διενέργει PCR στο αμνιακό υγρό σε έμβρυα με υποψία CMV ήταν περίπου 75% έως 100% αποτελεσματική στην πρόβλεψη της παρουσίας πρωτοπαθούς λοίμωξης από CMV. Διαπίστωσαν επίσης έως και 95% αρνητική τιμή πρόβλεψης. Αρκετά συχνά δε, κατά τη διενέργεια εξετάσεων μετά από υπερηχογραφικά ευρήματα, ανακαλύπτουμε ότι η έγκυος είχε προσβληθεί από τον ιό νωρίτερα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, χωρίς να εμφανίσει συμπτώματα.

Η διενέργεια εξετάσεων με τα αντισώματα IgG/IgM μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό της χρονικής στιγμής κατά την οποία έλαβε χώρα η έκθεση στον ιό. Η θετικοποίηση του IgM από μόνο του, σημαίνει μεν πρόσφατη λοίμωξη, αλλά υπάρχει διακύμανση μεταξύ των διαγνωστικών προσδιορισμών IgM, υποδεικνύοντας ότι οι προσδιορισμοί είναι λιγότερο τυποποιημένοι και επομένως δυνητικά λιγότερο αξιόπιστοι. Επίσης το IgM έχει και διασταυρούμενη αντιδραστικότητα των αντισωμάτων (για παράδειγμα με τον Ιό EBV). Επομένως, η διάκριση της πρωτοπαθούς μόλυνσης από CMV απαιτεί και την ανίχνευση χαμηλής τιμής IgG.

Όσον αφορά μετά τη γέννηση, σύμφωνα με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC), η συγγενής λοίμωξη από CMV διαγιγνώσκεται με ανίχνευση CMV DNA στα ούρα, στο σάλιο (προτιμώμενα δείγματα) ή στο αίμα, εντός τριών εβδομάδων μετά τη γέννηση. Η μόλυνση δεν μπορεί να διαγνωστεί χρησιμοποιώντας τεστ που ανιχνεύουν αντισώματα κατά του CMV. Η συγγενής λοίμωξη από CMV δεν μπορεί να διαγνωστεί χρησιμοποιώντας δείγματα που συλλέγονται περισσότερο από τρεις εβδομάδες μετά τη γέννηση, επειδή ο έλεγχος μετά από αυτό το χρονικό διάστημα δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ συγγενούς λοίμωξης και λοίμωξης που αποκτάται κατά τη διάρκεια ή μετά τον τοκετό.

Στην πράξη, αυτό τις περισσότερες φορές δεν συμβαίνει πραγματικά, ειδικά σε εκείνα τα μωρά που ήταν αρχικά ασυμπτωματικά. Και δυστυχώς, μόνο το 1% περίπου των βρεφών με συγγενή CMV διαγιγνώσκεται με βάση την κλινική υποψία και μόνο. Επιπλέον, ο αριθμός των νεογνών που έχουν προσβληθεί από CMV μπορεί να υποτιμηθεί, καθώς άλλες λανθασμένες διαγνώσεις μπορεί να αποδοθούν σε ένα μη ειδικό ή κοινό εύρημα. Όπως γνωρίζουμε, τουλάχιστον 1 στα 200 μωρά γεννιέται με συγγενή CMV. Αλλά αυτό είναι απλώς εκτίμηση και δεν εξετάζει άλλες παραμέτρους όπως αυθόρμητες αμβλώσεις, θνησιγένειες, λανθασμένες διαγνώσεις. Και επειδή τα νεογνά είναι ασυμπτωματικά, μπορεί να υποτιμούμε τον πραγματικό επιπολασμό του CMV.

Επομένως, τα δεδομένα επιπολασμού για συγγενή CMV θα πρέπει να θεωρούνται ως εκτιμήσεις.
Ενδιαφέρον είναι ότι σε μια μελέτη που διεξήχθη στην Αμερική, έδειξε ότι παρόλο που η συγγενής CMV προκαλεί τις περισσότερες αναπηρίες στα παιδιά (ξεπερνά τα γενετικά σύνδρομα όπως το σύνδρομο Down, το σύνδρομο συγγενούς ερυθράς και τις συγγενείς ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα), οι γυναίκες έχουν ακούσει γι ‘αυτό τα λιγότερα από όλες τις παθήσεις που ρωτήθηκαν.

Προς το παρόν οι θεραπείες για τον CMV είναι περιορισμένες και δεν υπάρχουν διαθέσιμα εμβόλια για την πρόληψη της λοίμωξης και της νόσου από CMV, αν και πολλά υποψήφια εμβόλια είναι υπό έρευνα, με ένα από αυτά στο στάδιο 3 των κλινικών δοκιμών. Σε αρκετές χώρες ο τακτικός έλεγχος εγκύων γυναικών για λοίμωξη από CMV επίσης δεν συνιστάται ή αποτελεί αντικείμενο συζήτησης και οι παρεμβάσεις για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης από CMV της μητέρας περιορίζονται σε πρακτικές υγιεινής (π.χ. πλύσιμο χεριών, αποφυγή επαφής με το σάλιο/ούρα ενός μικρού παιδιού, κ.λπ.). Ο επιλεκτικός έλεγχος νεογνών για CMV έχει εφαρμοστεί σε ορισμένες πολιτείες των Ηνωμένων Πολιτειών, καθώς και σε ορισμένα συστήματα υγείας. Ωστόσο, ο καθολικός έλεγχος ρουτίνας νεογνών για CMV δεν πραγματοποιείται παγκοσμίως.

Το τίμημα όμως της συγγενούς CMV είναι ιδιαίτερα υψηλό τόσο σε ανθρώπινο όσο και σε οικονομικό επίπεδο.

Πολλά από τα παιδιά θα έχουν νευρολογικά προβλήματα και θα χρειαστούν συνεχή φροντίδα για το υπόλοιπο της ζωής τους. Όσο προχωρά η επιστήμη τόσο θα αυξάνεται η πιθανότητα ανακάλυψης καλύτερων διαγνωστικών μέσων στη διάρκεια της εγκυμοσύνης που σε συνδυασμό με τη δυνατότητα πληθυσμιακού ελέγχου στη βρεφική ηλικία θα βοηθούσε σημαντικά. Καθοριστική επίσης θα είναι η ανακάλυψη ενός αποτελεσματικού εμβολίου. Μέχρι τότε ως θεράποντες ιατροί θα πρέπει να δώσουμε μεγαλύτερο βάρος στην ενημέρωση των ασθενών. Η επιστημονική κοινότητα μαθαίνει συνεχώς και πρέπει να δείξει μεγαλύτερη προσοχή τα επόμενα χρόνια σε αυτόν τον ιό.

---

Cytomeglovirus and congenital CMV infection CDC
Congenital cytomegalovirus infection: Clinical Outcome” by Wang et al. and was published in the Journal of Clinical Virology in 2018
Fowler et al. published in BMC Public Health in 2022

Νικόλαος Τουμπανάκης

 

Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/

Η Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (ΟΜΛ) ορίζεται ως μία κακοήθης κλωνική διαταραχή, η οποία οφείλεται στον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων και τελικά στην αναστολή της διαφοροποίησης τους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μη φυσιολογική αιμοποίηση, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε απειλητικές για τη ζωή κυτταροπενίες και συνεχή ανάγκη μεταγγίσεων.

Η Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία αποτελεί μία διαταραχή του αιμοποιητικού ιστού με μεγάλη ετερογένεια, που φαίνεται να επηρεάζει άτομα όλων των ηλικιών. Ωστόσο είναι πιο συχνή σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, με διάμεση ηλικία διάγνωσης τα 68 χρόνια και με περισσότερα από τα δύο τρίτα των διαγνώσεων να γίνονται σε ασθενείς άνω των 55 ετών (1). Αν και συχνά η αιτιολογία της είναι άγνωστη, ένας αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης μυελοειδών κακοηθειών, όπως η ΟΜΛ ή το Μυελοδυσπλαστικό Σύνδρομο (ΜΔΣ), έχει αναγνωριστεί ύστερα από παρατεταμένη έκθεση σε περιβάλλοντα με πετροχημικά ή βενζόλιο αλλά και σε ασθενείς με προηγηθείσα έκθεση σε κυτταροτοξικούς παράγοντες ή ακτινοθεραπεία (ΟΜΛ σχετιζόμενη με θεραπεία) (2). Επιπλέον, η συνεχής ανακάλυψη κληρονομικών αιματολογικών κακοηθειών έχει δείξει πως το 5-10% των περιπτώσεων ΟΜΛ σχετίζεται με μία υποκείμενη βλαστική προδιάθεση (3).

Η ΟΜΛ ευθύνεται για περισσότερους από 80.000 θανάτους παγκοσμίως ανά έτος, ενώ οι εκτιμήσεις είναι πως ο αριθμός αυτός θα διπλασιαστεί τις επόμενες δύο δεκαετίες. Στις Η.Π.Α., τo ποσοστό πενταετούς συνολικής επιβίωσης είναι 31,7% (4) και εμφανίζει μία σημαντική διακύμανση μεταξύ των διαφορετικών ηλικιακών ομάδων, φτάνοντας το 50% σε νεότερα νοσούντα άτομα, αλλά και λιγότερο του 10% σε νοσούντα άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Αιματολογική Εταιρεία (European Hematology Association, ΕΗΑ), η συχνότητα εμφάνισης της ΟΜΛ στην Ευρώπη κυμαίνεται μεταξύ των 3-4 περιπτώσεων ανά 100.000 άτομα ετησίως. Το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για τα ενήλικα άτομα 15-59 ετών είναι 45-50%, ενώ για ενήλικα άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών είναι 5-15% (5).

Τα επίσημα στατιστικά δεδομένα για την Ελλάδα είναι περιορισμένα, με την Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία να αναγνωρίζει κατά προσέγγιση 150 νέες περιπτώσεις ΟΜΛ ετησίως σε άτομα ηλικίας 15-65 ετών (6).

Αξίζει να σημειωθεί πως τις τελευταίες δεκαετίες έχει παρατηρηθεί μία σημαντική βελτίωση στα ποσοστά έκβασης της ΟΜΛ, η οποία οφείλεται τόσο στην πρόοδο στις θεραπευτικές μεθόδους όσο και στη μείωση της σχετιζόμενης με τη μεταμόσχευση θνησιμότητας. Επιπλέον, τα στατιστικά επιβίωσης που έχουμε στη διάθεσή μας βασίζονται κυρίως σε παλαιότερες μελέτες, και αναμένεται να βελτιωθούν περαιτέρω με την έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (U.S. Food and Drug Administration, FDA) 11 καινούριων φαρμάκων και συνδυασμών από το 2017.

Εξάλλου, νέες μοριακές γνώσεις σχετικά με την εξέλιξη της ΟΜΛ και τους μηχανισμούς αντίστασης της νόσου, έχουν επηρεάσει σημαντικά τη διάγνωση, κατηγοριοποίηση και παρακολούθηση των ασθενών με ΟΜΛ.

Εξελίξεις στη διάγνωση
Σύμφωνα με τα νέα κριτήρια διάγνωσης της ΟΜΛ που θεσπίστηκαν το 2016 από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (World Health Organization, WHO), η διάγνωση της νόσου επιβεβαιώνεται με την παρουσία βλαστών στο μυελό των οστών ή στο περιφερικό αίμα σε ποσοστό ίσο ή άνω του 20% ή με την παρουσία ειδικών γονιδιωματικών ανωμαλιών χαρακτηριστικών για την ΟΜΛ (RUNX1::RYNX1T1, CBFB::MYH11 και PML::RARA – το διπλό σύμβολο της άνω και κάτω τελείας υποδηλώνει τις γονιδιακές συντήξεις) ανεξαρτήτως του ποσοστού βλαστών. Στην περίπτωση υποψίας ή επιβεβαιωμένης διάγνωσης ΟΜΛ, συνιστάται μία εκτενής διαγνωστική αξιολόγηση, η οποία περιλαμβάνει μορφολογική αξιολόγηση, μελέτη του ανοσοφαινοτύπου των κυττάρων καθώς και γονιδιωματική ανάλυση.
Η εξέλιξη των μοριακών τεχνικών γονιδιωματικής αλληλούχισης και μελέτης της γονιδιακής έκφρασης βοήθησαν στην αναγνώριση νέων προγνωστικών, κλινικών και ανοσοφαινοτυπικών χαρακτηριστικών της ΟΜΛ, με αποτέλεσμα να θεσπιστούν το 2022 δύο νέα συστήματα ταξινόμησης της ΟΜΛ.

Το ένα σύστημα δημοσιεύτηκε από τον WHO και αποτελεί μία αναθεώρηση της ταξινόμησης του 2016, ενώ το δεύτερο αποτελεί τη Διεθνή Συναινετική Ταξινόμηση (International Consensus Classification, ICC), η οποία υιοθετήθηκε από το Ευρωπαϊκό Δίκτυο Λευχαιμίας (European Leukemia Net, ELN). Και οι δύο ταξινομήσεις δίνουν έμφαση στην ενσωμάτωση της μοριακής ανάλυσης στην καθημερινή πρακτική των θεραπόντων ιατρών καθώς αναγνωρίζεται πλέον η ανάγκη μελέτης των κυτταρογενετικών και μοριακών χαρακτηριστικών για τον χαρακτηρισμό της νόσου. Μολονότι οι δύο ταξινομήσεις της ΟΜΛ εμφανίζουν κάποιες αξιοσημείωτες διαφορές, και τα δύο συστήματα διευρύνουν τις γενετικές ανωμαλίες που χαρακτηρίζουν συγκεκριμένους τύπους ΟΜΛ. Πιο συγκεκριμένα:

• Η ΟΜΛ με BCR::ABL1 προστέθηκε ως επίσημη αλλοίωση που χαρακτηρίζει τη νόσο, με απαίτηση ποσοστού βλαστών ≥20% και όχι 10%, προκειμένου να υπάρξει διαφοροποίηση από τη χρόνια μυελογενή λευχαιμία (ΧΜΛ) σε επιταχυνόμενη φάση.
• O WHO πλέον διαχωρίζει την ΟΜΛ με μετάλλαξη στο CEBPA ως μία ξεχωριστή οντότητα στην οποία περιλαμβάνεται η διαλληλική μετάλλαξη του CEBPA ή μονοαλληλική (monoallelic) μετάλλαξη στο c-τελικό άκρο στην περιοχή bZIP (basic leucine zipper). Σύμφωνα με τον ορισμό της ICC, είναι απαραίτητη η παρουσία μόνο της bZIP μετάλλαξης. Αυτό οφείλεται στην ανακάλυψη πως μεταλλάξεις εντός πλαισίου στην περιοχή του bZIP έχουν διακριτά κλινικά και μοριακά χαρακτηριστικά: χαμηλότερη ηλικία, υψηλότερα λευκά αιμοσφαίρια, και περισσότερες μεταλλάξεις στα GATA2 και NPM1. Η παρουσία μίας εντός πλαισίου μετάλλαξης στο bZIP σχετίζεται με θετική απόκριση και βελτιωμένη επιβίωση.
• Τα δύο συστήματα ταξινόμησης χρησιμοποιούν διαφορετικό κατώφλι επιβεβαίωσης της ΟΜΛ σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Ενώ στα κριτήρια του WHO για ΟΜΛ με χαρακτηριστικές γενετικές ανωμαλίες δεν ορίζεται ελάχιστο όριο βλαστών (με εξαίρεση το 20% που απαιτείται για ΟΜΛ με BCR::ABL1 και ΟΜΛ με μετάλλαξη CEBPA bZIP), το ICC απαιτεί μία παρουσία βλαστών κατά ποσοστό τουλάχιστον 10% στο μυελό των οστών ή στο περιφερικό αίμα για τον προσδιορισμό της ΟΜΛ με υποτροπιάζουσες γενετικές ανωμαλίες (με εξαίρεση ≥20% σε ΟΜΛ με BCR::ABL1). Για όλες τις άλλες υποομάδες ΟΜΛ, ο WHO, όπως αναφέρθηκε ήδη, διατήρησε το όριο των βλαστών σε 20%.
• Γενετική ανωμαλία στο NPM1 αναγνωρίζεται πλέον από τους WHO και ICC ως μία καθοριστική μετάλλαξη για την ΟΜΛ, εξαιτίας της σπανιότητας των NPM1 μεταλλάξεων στο ΜΔΣ και στην ταχεία εξέλιξη που παρατηρείται στα περισσότερα νοσούντα άτομα που προηγουμένως ορίζονταν ως ΜΔΣ με μετάλλαξη στο NPM1.
• Η ΟΜΛ με αλλαγές σχετιζόμενες με μυελοδυσπλασία (myelodysplasia related changes, MRC) δεν συμπεριλήφθηκε σε κανένα από τα δύο συστήματα ταξινόμησης. Αντίθετα, τόσο ο WHO όσο και η ICC εισήγαγαν κατηγορίες με μοριακές και κυτταρογενετικές ανωμαλίες που ορίζουν τη λειτουργική δευτερογενή οντογένεση και σχετίζονται με κακή πρόγνωση. Ωστόσο, ενώ ο WHO όρισε αυτές τις κατηγορίες ως ΟΜΛ σχετιζόμενη με μυελοδυσπλασία (AML myelodysplasia related, AML-MR) που περιελάμβανε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό ΜΔΣ ή ΜΔΣ και μυελοϋπερπλαστικών νεοπλασμάτων (myeloproliferative neoplasms, MPN), η ICC όρισε αντίθετα το προηγούμενο ΜΔΣ ή ΜΔΣ/MPN ως προσδιοριστικό για τη διάγνωση της ΟΜΛ. Επιπλέον, οι δύο ταξινομήσεις διαφέρουν ελαφρώς ως προς το ποιες μοριακές και κυτταρογενετικές ανωμαλίες θεωρούνται βλάβες που καθορίζουν το ΜΔΣ. Για παράδειγμα, μία μετάλλαξη στο RUNX1 περιλαμβάνεται ως καθοριστική για τη μυελοδυσπλασία μόνο στον ορισμό της ICC, και όχι στις προϋποθέσεις που ορίζει ο WHO.
• Και τα δύο συστήματα ταξινόμησης έδωσαν ιδιαίτερη προσοχή στην προηγηθείσα κυτταροτοξική έκθεση και γενετική προδιάθεση. Στην ταξινόμηση του WHO, σχηματίστηκε μία νέα διαγνωστική κατηγορία, αυτή των δευτερογενών μυελοειδών νεοπλασμάτων, η οποία περιλαμβάνει μυελοειδή νεοπλάσματα που προκύπτουν ύστερααπό κυτταροτοξικές θεραπευτικές αγωγές ή που χαρακτηρίζονται από καθορισμένη βλαστική προδιάθεση. Αντίθετα, στην ταξινόμηση ICC, αυτά δεν ορίστηκαν ως μία ξεχωριστή κατηγορία αλλά ως πρόσθετοι προσδιοριστές για τη διάγνωση της ΟΜΛ. Με τις πρόσφατες εξελίξεις στη μοριακή διάγνωση και ανάλυση, αυξάνεται ο αριθμός των ατόμων με μυελοειδείς κακοήθειες στα οποία αναγνωρίζεται η ύπαρξη κάποιας κληρονομικής βλαστικής προδιάθεσης.

Με βάση αυτό, έχει υποστηριχθεί ότι οποιοδήποτε άτομο με ΜΔΣ ή ΟΜΛ με συγκεκριμένες μοριακές/κυτταρογενετικές βλάβες, συνδρομική εμφάνιση ή υποδηλωτικό οικογενειακό ιστορικό πρέπει να υποβάλλεται σε γενετική ανάλυση μη προσβεβλημένου ιστού προκειμένου να εκτιμηθεί η βλαστική προδιάθεση.

Η διαπίστωση βλαστικής προδιάθεσης μπορεί να επηρεάσει τη θεραπευτική στρατηγική, όπως την επιλογή δότη για αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (άλλο-ΜΑΚ) ή την απόφαση σχετικά με το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα. Επιπλέον, μπορεί να επηρεάσει την παρακολούθηση των μελών της οικογένειας.

Εξελίξεις αναφορικά με τη σταδιοποίηση και εκτίμηση του κινδύνου
Η σταδιοποίηση της νόσου, η εκτίμηση του κινδύνου αλλά και η κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία καθορίζονται πρωτίστως από την υποκείμενη γονιδιωματική.

Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν οι καινούριες οδηγίες του ELN 2022, οι οποίες αποτελούν μία ενημέρωση της υπάρχουσας από το 2017 εκτίμησης κινδύνου. Στη νέα ταξινόμηση κινδύνου ενσωματώνονται γνώσεις από νέα μοριακά ευρήματα και πρόσφατα αποτελέσματα κλινικών μελετών, ενώ δίνεται έμφαση και στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης, όπως η εκτίμηση της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου (minimal residual disease, MRD).

Η σταδιοποίηση της ΟΜΛ χωρίζεται σε τρεις προγνωστικές ομάδες: την ευνοϊκή, την ενδιάμεση και την αυξημένη (Πίνακας 1).

Καθώς η συγκεκριμένη κατηγοριοποίηση βασίζεται σε μεγάλο βαθμό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εντατική θεραπεία, ενδέχεται να χρειαστούν μελλοντικές προσαρμογές για ασθενείς που υποβάλλονται σε λιγότερο εντατικές θεραπείες, συμπεριλαμβανομένων σχημάτων που βασίζονται στη βενετοκλάξη.

Εξελίξεις στα θεραπευτικά σχήματα
Στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ΟΜΛ είναι η βελτίωση της επιβίωσης παράλληλα με την επίτευξη ύφεσης της νόσου. Πλήρης ύφεση (complete remission, CR) της ΟΜΛ ορίζεται ως ένα ποσοστό βλαστών στο μυελό των οστών λιγότερο από 5%, απουσία ενδείξεων νόσου, μερική ανασύσταση του μυελού των οστών που ορίζεται ως πλήρης ανάκτηση των κυτταρικών επιπέδων στο περιφερικό αίμα (απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων μεγαλύτερος από 1.000 ανά μL και αριθμός αιμοπεταλίων μεγαλύτερος από 100.000 ανά μL) και απουσία ανάγκης μετάγγισης (7).

Αξίζει να σημειωθεί πως η πλήρης ύφεση με μερική αιματολογική ανάκτηση (CR with partial hematological recovery, CRh) αναγνωρίζεται πλέον επίσημα από τις συστάσεις του ELN 2022 ως κλινικό μέτρο ανταπόκρισης (απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων μεγαλύτερος από 500 ανά μL και αριθμός αιμοπεταλίων μεγαλύτερος από 50.000 ανά μL). Προστέθηκε επομένως στα υπόλοιπα κριτήρια μικρότερης ανταπόκρισης, όπως πλήρης ύφεση με ελλιπή αιματολογική ανάκτηση (CR with incomplete count recovery, CRi), μερική ύφεση (partial remission, PR) και απαλλαγή από μορφολογική λευχαιμία (morphologic leukemia-free state, MLFS). Πιο πρόσφατα, η CRh συμπεριλήφθηκε ως εναλλακτικό μέτρο της κλινικής ανταπόκρισης σε κλινικές δοκιμές που αξιολογούν τη θεραπεία χαμηλότερης έντασης, για να αντικατοπτρίζει καλύτερα την επαρκή ανάκτηση τόσο των ουδετερόφιλων όσο και των αιμοπεταλίων (8).

Ύστερα από την επίτευξη CR με την αρχική θεραπεία εφόδου, η γενική θεραπευτική προσέγγιση στην ΟΜΛ είναι να χορηγηθεί μία θεραπεία σταθεροποίησης ή αλλιώς εδραίωσης της ύφεσης, με στόχο την αποτροπή της επανεμφάνισης της νόσου, η οποία μπορεί να είναι χημειοθεραπεία ή/και αλλο-ΜΑΚ.

Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας εφόδου και σταθεροποίησης βασίζεται σε ένα μεγάλο αριθμό παραμέτρων, όπως των συννοσηροτήτων των ασθενών, πρότερο ιατρικό ιστορικό (π.χ. προηγηθείσα μυελοειδής ασθένεια και/ή έκθεση σε κυτταροτοξική χημειοθεραπεία), το κυτταρογενετικό ή μοριακό προφίλ κινδύνου του ατόμου, η εκτίμηση της MRD ύστερα από το αρχικό θεραπευτικό στάδιο της ΟΜΛ και φυσικά η διαθεσιμότητα δότη και οι στόχοι φροντίδας που θέτουν τα νοσούντα άτομα.

Η αξιολόγηση της φυσικής κατάστασης του ατόμου κρίνεται απαραίτητη προτού τη λήψη αποφάσεων σχετικά με την αρχική θεραπεία για την ΟΜΛ. Και αυτό γιατί τα τυπικά σχήματα εντατικής χημειοθεραπείας δεν συνιστώνται για ασθενείς προχωρημένης ηλικίας ή ασθενείς με σοβαρές συννοσηρότητες.

Επί του παρόντος, η ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών θεωρείται μία σχετική αντένδειξη για εντατική χημειοθεραπεία, ειδικά λαμβάνοντας υπόψη τη διαθέσιμη μικρότερης έντασης χημειοθεραπεία με σημαντική αποτελεσματικότητα.
Επιπλέον της ηλικίας, τα κριτήρια τα οποία ορίζονται από τον FDA και χρησιμοποιούνται για να χαρακτηρίσουν τα νοσούντα άτομα ως κατάλληλα ή μη για εντατική χημειοθεραπεία, εστιάζουν στην κατάσταση της ηπατικής, νεφρικής, καρδιακής και πνευμονικής λειτουργίας του ατόμου.

Το σύνολο των σχετικά αυστηρών αυτών κριτηρίων επικυρώθηκε σε μία μεγάλη ομάδα ασθενών στα πλαίσια μίας προσπάθειας πρόβλεψης της βραχυπρόθεσμης θνησιμότητας μετά από εντατική χημειοθεραπεία για ΟΜΛ και πλέον ενσωματώνεται στα κριτήρια καταλληλότητας των κλινικών μελετών.

Παρακάτω θα αναφερθούμε στις επικαιροποιήσεις ανά κατηγορία θεραπείας.

Επικαιροποιήσεις στη θεραπεία εφόδου
Βασικός στόχος της θεραπείας εφόδου αποτελεί η μορφολογική ύφεση. Το πιο κοινό σχήμα εντατικής χημειοθεραπείας παραμένει το σχήμα «7 + 3», το οποίο περιλαμβάνει ανθρακυκλίνη και κυταραβίνη (cytarabine). Χρησιμοποιούνται φυσικά και άλλες θεραπείες εφόδου, όπως οι CLAG-M, G-CLAM, IA, FLAG-IDA και λομουστίνη-IA. Χωρίς να έχει επιβεβαιωθεί εάν κάποιες από αυτές τις επιλογές είναι καλύτερη από το σχήμα «7 + 3», η προσθήκη λομουστίνης, ενός νουκλεοσιδικού αναλόγου, ή η χορήγηση του συνδυασμού FLAG-IDA έχουν προταθεί ως καλύτερες του «7 + 3» σε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, με το συνδυασμό FLAG-IDA να κρίνεται τελικά πολύ τοξικός για γενική χρήση. Πρόσφατα εγκρίθηκαν αρκετοί φαρμακευτικοί παράγοντες για ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένη ΟΜΛ (newly-diagnosed AML, ND-AML) που είναι κατάλληλοι για εντατική χημειοθεραπεία. Θα ακολουθήσει συνοπτική αναφορά των νέων εγκρίσεων, ενώ για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τα σχήματα θεραπείας, προτείνεται να ανατρέξετε στην πρωτότυπη πηγή.

• Γκεμτουζουμάμπη οζογκαμυσίνη (gemtuzumab ozogamycin, GO)

Αποτελεί ένα CD33 μονοκλωνικό αντίσωμα συζευγμένο με ένα ισχυρό αντιβιοτικό με κυτταροτοξική δράση, την καλιχεαμυκίνη. Εγκρίθηκε εκ νέου το 2017 από τον FDA, για χρήση μόνη της ή σε συνδυασμό με τη συμβατική χημειοθεραπεία σε ασθενείς που εκφράζουν το CD33, ύστερα και από τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων της κλινικής δοκιμής ALFA0701 (NCT00927498). Πρόσφατη μετα-ανάλυση που συγκέντρωσε τα δεδομένα από 5 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, κατέληξε πως η προσθήκη GO στη συμβατική χημειοθεραπεία αυξάνει την ολική επιβίωση ασθενών με ΟΜΛ. Η συγκεκριμένη παρατήρηση περιορίστηκε στα νοσούντα άτομα με κυτταρογενετική ευνοϊκής και ενδιάμεσης πρόγνωσης, χωρίς να παρατηρείται θεραπευτικό όφελος σε ασθενείς των ομάδων αυξημένου κινδύνου.

• FLT3 αναστολείς

Σε ασθενείς ΟΜΛ με FTL3-ITD και FTL3-TKD μεταλλάξεις, η προσθήκη στο σχήμα «7 + 3» του αναστολέα κινασών μιντοσταυρίνη (midostaurin) βελτίωσε τα ποσοστά ολικής επιβίωσης, όπως έδειξαν τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης RATIFY (NCT00651261). Με βάση αυτά, ο FDA ενέκρινε τη χρήση του συνδυασμού «7 + 3 + μιντοσταυρίνη» για όλους τα νοσούντα άτομα με FTL3 μεταλλάξεις οι οποίοι κρίνονται κατάλληλοι για εντατική χημειοθεραπεία. Επί του παρόντος βρίσκονται υπό μελέτη πιο ισχυροί δεύτερης γενιάς FLT3 αναστολείς, με αξιοσημείωτα αποτελέσματα από τον φαρμακευτικό παράγοντα quizartinib (εκλεκτικός αναστολέας του FTL3-ITD) σε συνδυασμό με εντατική χημειοθεραπεία. Τα αποτελέσματα από την κλινική μελέτη QUANTUM FIRST (NCT02668653) έδειξαν βελτιωμένη ολική επιβίωση στα νοσούντα άτομα μέχρι και 75 ετών με ND-AML με μετάλλαξη στο FLT3-ITD στα οποία χορηγήθηκε το σχήμα «7 + 3 + quizartinib» έναντι εκείνων που έλαβαν μόνο το συμβατικό σχήμα «7 + 3».

• CPX351

Σε ασθενείς με δευτεροπαθή ΟΜΛ μετά από θεραπεία (therapy-related AML, t-AML) και με ΟΜΛ με MRC, εγκρίθηκε το 2017 η χρήση του CPX351, που αποτελεί τη λιποσωμιακή μορφή του συνδυασμού των δαουνορουβικίνης (daunorubicin) και κυταραβίνης. Η έγκριση βασίστηκε στα αποτελέσματα μίας τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης φάσης III (NCT01696084), η οποία έδειξε βελτιωμένα ποσοστά ύφεσης και υψηλότερη συνολική επιβίωση σε ασθενείς ηλικίας 60 – 75 ετών που έλαβαν το CPX351, έναντι των ασθενών που έλαβαν το συμβατικό σχήμα «7 + 3».

• Συνδυαστικές θεραπείες βενετοκλάξης

Η βενετοκλάξη, ένας ισχυρός εκλεκτικός αναστολέας της αντι-αποπτωτικής πρωτεΐνης BCL2, έχει εγκριθεί για χορήγηση σε συνδυασμό με υπομεθυλιωτικούς παράγοντες (hypomethylating agents, ΗΜΑs) και χαμηλές δόσεις κυταραβίνης (low dose cytarabine, LDAC) σε ασθενείς με ND-AML ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών ή για νοσούντα άτομα μη κατάλληλα για εντατική χημειοθεραπεία. Τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης φάσης ΙΙΙ VIALE-A(NCT02993523), στην οποία χορηγήθηκε ένας ΗΜΑ με και χωρίς βενετοκλάξη, έδειξαν αξιοσημείωτη βελτίωση στα ποσοστά ανταπόκρισης και επιβίωσης, με τα σύνθετα ποσοστά ύφεσης (CR+CRi) να υπολογίζονται στο 66% (σε σύγκριση με 28%), ενώ η διάμεση συνολική επιβίωση βελτιώθηκε σε 14,7 μήνες (σε σύγκριση με 9,6 μήνες).

• Αναστολείς IDH

Με βάση τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης AGILE (NCT03173248), ο FDA ενέκρινε το συνδυασμό αζακιτιδίνης (azacitidine) και του φαρμακευτικού παράγοντα ivosidenib, για τα πρόσφατα διαγνωσμένα νοσούντα άτομα με ΟΜΛ με μετάλλαξη στο IDH1.

Επικαιροποιήσεις στη θεραπεία σταθεροποίησης
Με την επίτευξη της ύφεσης, η χορήγηση θεραπείας σταθεροποίησης κρίνεται απαραίτητη προκειμένου να εδραιωθεί η ύφεση και να αυξηθούν οι πιθανότητες για ένα ευνοϊκό μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα της θεραπείας και πιθανώς ίαση της νόσου. Η γενική κατεύθυνση είναι τα νοσούντα άτομα με ευνοϊκό προφίλ κινδύνου να λαμβάνουν 3 – 4 κύκλους χημειοθεραπείας υψηλής δόσης, ενώ τα νοσούντα άτομα με ενδιάμεσο ή δυσμενή κίνδυνο συνιστάται να προχωρήσουν σε αλλο-ΜΑΚ. Η συγκεκριμένη σύσταση στα άτομα με μη ευνοϊκούς υποτύπους ΟΜΛ βασίζεται στο ότι ο κίνδυνος θνητότητας από υποτροπή ή ανθεκτικότητα της νόσου είναι ενδεχομένως υψηλότερος από τον κίνδυνο θνητότητας (treatment related mortality, TRM) που σχετίζεται με τη μεταμόσχευση.

Υπάρχει μία συζήτηση γύρω από το εάν είναι καλύτερο η αλλογενής μεταμόσχευση να πραγματοποιηθεί στην πρώτη πλήρη ύφεση (CR1) ή στη δεύτερη (CR2). Μία ανάλυση των κλινικών δοκιμών σχετικών με την MRC στο Ηνωμένο Βασίλειο έδειξε πως η βέλτιστη στρατηγική για ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου είναι η μεταμόσχευση κατά τη CR2. Αντίθετα, μία μετα-ανάλυση κλινικών δοκιμών που αξιολογούσαν την αποτελεσματικότητα της αλλο-ΜΑΚ στη CR1, έναντι θεραπειών μη αλλογενούς μεταμόσχευσης, έδειξε υψηλότερα ποσοστά ολικής επιβίωσης στις ομάδες ενδιάμεσου και αυξημένου κινδύνου.

Η θεραπεία συντήρησης έναντι της μη θεραπείας ύστερα από αλλο-ΜΑΚ συσχετίστηκε με βελτιωμένα ποσοστά ολικής επιβίωσης σε μία μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Η σοραφενίμπη (sorafenib), ένας αναστολέας κινασών, φάνηκε να έχει σημαντική δράση ως θεραπεία συντήρησης. Κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙΙ αξιολογούν επί του παρόντος θεραπείες συντήρησης όπως τον συνδυασμό ΗΜΑ + βενετοκλάξη (VIALE-T, NCT04161885) ή τον φαρμακευτικό παράγοντα gilteritinib σε ασθενείς με μετάλλαξη στο FTL3 (NCT02997202).

Τέλος, για τα νοσούντα άτομα με ενδιάμεσης ή αυξημένης πρόγνωσης κυτταρογενετικά χαρακτηριστικά, τα οποία δεν μπορούν να υποβληθούν σε αλλο-ΜΑΚ, προτείνεται η χορήγηση του CC-486 («αζακιτιδίνη από του στόματος», oral azacitidine) ως θεραπεία συντήρησης. Αποτελεί έναν ΗΜΑ ο οποίος εγκρίθηκε από τον FDA ως θεραπεία σταθεροποίησης με βάση τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης φάσης III QUAZAR AML-001 (NCT01757535).
ΜΗ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΑΤΟΜΑ ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΜΕΝΑ

Μέχρι και πριν λίγα μόλις χρόνια, τα ηλικιωμένα άτομα με ΟΜΛ τα οποία κρίνονταν μη κατάλληλα για εντατική θεραπεία είχαν πολύ χαμηλή πρόγνωση καθώς οι διαθέσιμες θεραπείες ήταν περιορισμένες. Χορηγούνταν κυρίως δεσιταβίνη (decitabine) και αζακιτιδίνη, χωρίς όμως να έχει ξεκαθαριστεί εάν οι μεμονωμένοι αυτοί θεραπευτικοί παράγοντες ήταν καλύτερη επιλογή από άλλες διαθέσιμες θεραπείες. Η πρόσφατη έγκριση καινούριων σχημάτων για θεραπεία εφόδου στη συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών, όπως η προσθήκη βενετοκλάξης σε χημειοθεραπεία χαμηλής δόσης, έφερε επανάσταση και βελτίωσε τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών.

• Συνδυαστικές θεραπείες βενετοκλάξης

Όπως έδειξαν τα δεδομένα από τη την κλινική δοκιμή φάσης ΙΙΙ VIALE-A (NCT02993523), ο συνδυασμός αζακιτιδίνης και βενετοκλάξης βελτίωσε την απόκριση και την ολική επιβίωση των ασθενών μεγαλύτερων των 75 ετών ή εκείνων με σημαντικές συννοσηρότητες. Η βενετοκλάξη φαίνεται να έχει συνεργιστική δράση και με άλλες θεραπείες, όπως χαμηλή δόση χημειοθεραπείας, στοχευμένη θεραπεία και ανοσοθεραπεία.

• Αναστολείς IDH

Ο φαρμακευτικός παράγοντας ivosidenib έχει εγκριθεί και ως θεραπεία εφόδου για νοσούντα άτομα που κρίνονται ακατάλληλα για εντατική χημειοθεραπεία, είτε ως μονοθεραπεία είτε ως συνδυασμό με αζακιτιδίνη. Με βάση τα αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής φάσης ΙΙΙ AGILE (NCT03173248), ο FDA ενέκρινε τη χορήγηση του συνδυασμού αζακιτιδίνης και ivosidenib για άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών διαγνωσμένα με ND-AML με IDH1 μετάλλαξη.

• Γκλασδεγκίμπη (Glasdegib)

Η γκλασδεγκίμπη αποτελεί έναν αναστολέα του σηματοδοτικού μονοπατιού Hedgehog, το οποίο υπερεκφράζεται στα λευχαιμικά βλαστικά κύτταρα. Βάσει των αποτελεσμάτων της κλινικής μελέτης BRIGHT AML 1003 (NCT01546038), ο FDA ενέκρινε το συνδυασμό LDAC + γκλασδεγκίμπης σε ασθενείς ND-AML που κρίνονται μη κατάλληλοι για εντατική χημειοθεραπεία.

• Gilteritinib

O φαρμακευτικός παράγοντας gilteritinib έχει δοκιμαστεί στην τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης ΙΙΙ LACEWING (NCT02752035), όπου συμμετείχαν ασθενείς με ND-AML με μετάλλαξη στο FLT3.

Αντιμετώπιση υποτροπής και πρωτοπαθώς ανθεκτικής ΟΜΛ (relapsed and refractory AML, R/R AML)
Δυστυχώς, ακόμα και αν επιτευχθεί πλήρης ύφεση με την αρχική θεραπεία εφόδου ή θεραπεία συντήρησης, η υποτροπή αποτελεί ένα συχνό φαινόμενο. Η αντιμετώπιση της υποτροπής αλλά και της πρωτοπαθώς ανθεκτικής ΟΜΛ αποτελεί ακόμα και σήμερα μία θεραπευτική πρόκληση, καθώς η πενταετής επιβίωση βρίσκεται στο 10%. Αρκετοί παράγοντες, μεταξύ αυτών η ηλικία, η διάρκεια της CR1, η αρχική κυτταρογενετική του ατόμου καθώς και μία προηγηθείσα αλλο-ΜΑΚ, αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες υποτροπής. Η γενική προσέγγιση στην R/R AML, τουλάχιστον στα νοσούντα άτομα που είναι διατεθειμένα να δεχτούν επιπλέον θεραπεία για μία σχετικά μικρή πιθανότητα καλού μακροπρόθεσμου αποτελέσματος, αποτελεί η προσπάθεια για την επίτευξη μίας δεύτερης ύφεσης με θεραπεία εφόδου και η εντατικοποίηση της θεραπείας με άλλο-MAK στη CR2. Σε ασθενείς που δέχτηκαν αλλογενή μεταμόσχευση στη CR1, οι επιλογές περιλαμβάνουν χειρισμό του ανοσοποιητικού συστήματος ώστε να επιτευχθεί η δράση του μοσχεύματος έναντι της λευχαιμίας (graft-versus-leukemia effect, GVL). Αρκετές στοχευμένες θεραπείες για ασθενείς R/R AML με συγκεκριμένες μεταλλάξεις έχουν εγκριθεί τα τελευταία χρόνια.

• Gilteritinib

Έχει εγκριθεί ως μονοθεραπεία για ασθενείς με R/R AML με μετάλλαξη στο FLT3, με βάση τα αποτελέσματα της δοκιμής ADMIRAL (NCT02421939). Επιπλέον, δεδομένα τόσο από τη δοκιμή ADMIRAL όσο και από την CHRYSALLIS (NCT02014558) έδειξαν πως ασθενείς με προηγούμενη έκθεση σε FTL3 αναστολείς είχαν αυξημένο όφελος από τη χορήγηση gilteritinib.

• Αναστολείς IDH

Οι IDH1 και IDH2 αναστολείς ivosidenib και enasidenib έχουν εγκριθεί ως μονοθεραπεία για ασθενείς με R/R AML με μετάλλαξη στο IDH (NCT02074839). Το ίδιο ισχύει και για τον φαρμακευτικό παράγοντα olutasidenib, ο οποίος εγκρίθηκε πρόσφατα για χορήγηση σε ασθενείς με R/R AML με μετάλλαξη στο IDH1 (NCT02719574).

• Gemtuzumab ozogamycin

Αν και έχει εγκριθεί για ασθενείς με R/R AML, η μέτρια αποτελεσματικότητά του σε συνδυασμό με αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης αποφρακτικού συνδρόμου των φλεβών του ήπατος (sinusoidal obstruction syndrome, SOS) καθιστούν τη χρήση του περιορισμένη.

• Βενετοκλάξη + χημειοθεραπεία διάσωσης (salvage chemotherapy)

Αν και ο συνδυασμός βενετοκλάξης με FLAG-IDA σε ασθενείς με R/R AML, είχε κάποια ενθαρρυντικά αποτελέσματα, τα αυξημένα περιστατικά λοιμώξεων που σχετίζονται με αυτή τη θεραπεία απαιτούν συνεχή παρακολούθηση των ασθενών.

Νέες θεραπευτικές εξελίξεις
Αν και τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί σημαντική βελτίωση στη διαχείριση της ΟΜΛ, τα θεραπευτικά αποτελέσματα δεν είναι ακόμα ικανοποιητικά, ειδικά για τα νοσούντα άτομα με κυτταρογενετική αυξημένου κινδύνου. Ένας μεγάλος αριθμός κλινικών μελετών βρίσκεται στη διαδικασία αξιολόγησης στοχευμένων θεραπειών ή ανοσοθεραπειών, είτε ως μονοθεραπείες είτε ως συνδυαστικές θεραπείες (Πίνακας 2). Καθώς οι περισσότερες από αυτές τις θεραπείες βρίσκονται ακόμα υπό μελέτη, δεν υπάρχουν διαθέσιμες περιγραφές των μακροχρόνιων αποτελεσμάτων, μερικές όμως από αυτές εμφανίζουν πολλά υποσχόμενες αρχικές αποκρίσεις, ακόμα και σε πληθυσμούς ασθενών με δυσμενή πρόγνωση όπως οι ασθενείς με μετάλλαξη στο TP53 ή αντιμεταθέσεις του MLL. Χαρακτηριστικά, οι αναστολείς της ογκοκατασταλτικής πρωτεΐνης μενίνης (menin) στα νοσούντα άτομα με ΟΜΛ με μετάλλαξη NPM1 ή με αντιμετάθεση του MLL φαίνεται να έχουν πολύ σημαντικά πρώιμα αποτελέσματα. Επιπλέον, το μονοκλωνικό αντίσωμα magrolimab που μελετάται σε συνδυαστικά σχήματα με ΗΜΑ και βενετοκλάξη σε ασθενείς με ND-AML και ΜΔΣ, έχει δείξει πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα στο πλαίσιο της ομάδας ασθενών με ΟΜΛ με μετάλλαξη στο TP53.

Επιλέγοντας θεραπευτική στρατηγική
Μία από τις πιο κρίσιμες αποφάσεις κατά τον σχεδιασμό της θεραπευτικής προσέγγισης για την ΟΜΛ αποτελεί η καταλληλότητα ενός ατόμου για εντατική χημειοθεραπεία. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν τα νοσούντα άτομα με μετάλλαξη στο TP53, τα οποία ενδέχεται να μην επωφεληθούν από ένα σχήμα εντατικής χημειοθεραπείας. Η συγκεκριμένη απόφαση βασίζεται στην ηλικία του ατόμου, συννοσηρότητες που μπορεί να εμφανίζει, τα χαρακτηριστικά της νόσου καθώς και τους θεραπευτικούς στόχους που έχουν τεθεί. Αν και έχουν σχεδιαστεί ποικίλα εργαλεία για την εκτίμηση της θνησιμότητας που σχετίζεται με τη θεραπευτική αγωγή, η προσαρμογή για όλες εκείνες τις μεταβλητές της απόφασης αποτελεί ένα δύσκολο εγχείρημα. Στα πλαίσια αυτά, έχουν προταθεί κάποιες αρχές οι οποίες μπορούν να καθοδηγήσουν τη διαδικασία του θεραπευτικού σχεδιασμού και την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής για το εκάστοτε άτομο.

1. Η πιο κοινή αιτία θανάτου των ασθενών με ΟΜΛ αποτελούν η υποτροπή της νόσου και η πρωτοπαθώς ανθεκτική ΟΜΛ.
2. Η ηλικία από μόνη της δεν θα πρέπει να αποτελεί τον μοναδικό καθοριστικό παράγοντα για την ένταση της θεραπείας.
3. Κρίνεται ως απαραίτητη μία ολοκληρωμένη αξιολόγηση των συννοσηροτήτων προτού αποφασιστεί η στρατηγική θεραπείας. Οι παροδικές συννοσηρότητες που είναι αποτέλεσμα της ΟΜΛ δεν πρέπει να αποτελούν αντένδειξη για τη λήψη εντατικής χημειοθεραπείας.
4. Σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, προτείνεται επιπλέον μία γηριατρική αξιολόγηση, τα αποτελέσματα της οποίας θα πρέπει να ληφθούν υπόψη για την επιλογή της βέλτιστης θεραπείας. Αν και δεν έχουν οριστεί συγκεκριμένες συστάσεις για αυτή, μία τέτοια αξιολόγηση μπορεί να αποκαλύψει ευπάθειες που δεν ανιχνεύονται στη συνήθη κλινική πρακτική καθώς και να προβλέψει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα.
5. Οι θεραπευτικοί στόχοι θα πρέπει να συζητιούνται από νωρίς και να καθοδηγούν την απόφαση για την επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας.
6. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη εάν το άτομο είναι κατάλληλο για αλλο-ΜΑΚ, καθώς αυτό θα κρίνει την επιλογή της αρχικής θεραπείας. Όπως ήδη αναφέρθηκε, ορισμένοι υποτύποι της ΟΜΛ εμφανίζουν διαφορετική απόκριση στις ποικίλες θεραπευτικές μεθόδους. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν, η ΟΜΛ με μεταλλαγμένο TP53 που εμφανίζει χαμηλή ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία, και τα νοσούντα άτομα με μονοκυτταρική διαφοροποίηση που ανταποκρίνονται λιγότερο στο σχήμα ΗΜΑ + βενετοκλάξη.

Συμπέρασμα
Η ετερογενής φύση της ΟΜΛ καθιστά τη διάγνωση και κατηγοριοποίηση των ασθενών μία απαιτητική υπόθεση, με αρκετά ακόμα αναπάντητα ερωτήματα να δυσχεραίνουν τον θεραπευτικό σχεδιασμό (Πίνακας 3). Η βελτιωμένη κατανόηση όμως της παθοφυσιολογίας της νόσου έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια σε έναν μεγάλο αριθμό νέων εγκεκριμένων φαρμακευτικών παραγόντων. Διανύουμε την εποχή της εξατομικευμένης ιατρικής προσέγγισης για την ΟΜΛ, η οποία απαιτεί περαιτέρω κατηγοριοποίηση των ασθενών προκειμένου να σχεδιαστούν καινοτόμες κλινικές μελέτες που θα αντιμετωπίζουν τις απαιτήσεις τις κάθε ομάδας.

---

Κύρια πηγή άρθρου:
Shimony, S., Stahl, M., & Stone, R.M. Acute myeloid leukemia: 2023 update on diagnosis, risk-stratification, and management. American Journal of Hematology, 98(3).

Επιπλέον βιβλιογραφικές πηγές:
1. Sasaki K, Ravandi F, Kadia TM, DiNardo CD, Short NJ, Borthajur G, Jabbour E, Kantarjian HM. De novo acute myeloid leukemia: a population-based study of outcome in the United States based on the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database, 1980 to 2017. Cancer. 2021; 127: 2049–61.
2. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016; 127: 2391–405.
3. Feurstein S, Drazer M and Godley LA. Germline predisposition to hematopoietic malignancies. Hum Mol Genet. 2021; 30: R225–35.
4. SEER data base: Cancer Stat Facts: Leukemia — Acute Myeloid Leukemia (AML).
5. Heuser M, Ofran Y, Boissel N, Brunet Mauri S, Craddock C, Janssen J, Wierzbowska A, & Buske C. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2020; 31(6), 697–712.
6. Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία. Θεραπευτικό πρωτόκολλο της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας για ασθενείς με οξεία μυελογενή λευχαιμία, ηλικίας 15-65 ετών, επιλέξιμους για εντατική χημειοθεραπεία. Αθήνα 2019. Διαθέσιμο διαδικτυακά.
7. Dohner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel. Blood. 2022; 140: 1345–77.
8. Norsworthy KJ, Gao X, Ko CW, Zhou J, Gong Y, Shen YL, Sridhara R, Deisseroth, AB, Farrell AT, Pazdur R, Blumenthal G. Response rate, event-free survival, and overall survival in newly diagnosed acute myeloid leukemia: US Food and Drug Administration trial-level and patient-level analyses. J Clin Oncol. 2022; 40: 847–54.

 

 

Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/

Στην Ελλάδα έχουμε περίπου 160.000 άτομα με άνοια και 230.000 άτομα με ήπια νοητική διαταραχή. Εάν στους παραπάνω αριθμούς προσθέσουμε και τους οικείους των παραπάνω, ο αριθμός που προκύπτει είναι πολύ μεγάλος και στην ουσία ένα στα δέκα άτομα πάσχει από άνοια ή φροντίζει κάποιον που πάσχει. Τα παραπάνω τονίζει στο Hellenic Medical Review o Σωκράτης Γ. Παπαγεωργίου, Νευρολόγος, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας και Νευροψυχολογίας στην A’ Νευρολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, στο Αιγινήτειο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο, σε μια συνέντευξη με ιδιαίτερο ενδιαφέρον.

Πολλές φορές τα όρια μεταξύ των διαφορετικών παθήσεων του εγκεφάλου που οδηγούν σε έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών είναι δυσδιάκριτα.

Μιλώντας για την άνοια, συμπεριλαμβάνουμε κατά κανόνα περιστατικά ατόμων άνω των 65 ετών. . Το 70% των περιστατικών άνοιας οφείλεται στη Νόσο Alzheimer ή σε συνδυασμό Νόσου Alzheimer με αγγειακές βλάβες ενώ η άνοια που οφείλεται μόνο σε αγγειακές βλάβες είναι πιο σπάνια. Ωστόσο, υπάρχουν και τα περιστατικά άνοιας σε μικρότερες ηλικίες που είναι μεν σχετικά σπάνια αλλά πρέπει να μπορεί ένας γιατρός να τα αναγνωρίσει αφού συνήθως δεν τυγχάνουν έγκαιρης διάγνωσης. Τέτοια περιστατικά γνωρίσαμε και εμείς στην Ελλάδα πρόσφατα, μέσω της ιστορίας του διάσημου ηθοποιού Bruce Willis, που το 2022 διαγνώστηκε με αφασία και τον Φεβρουάριο του 2023 με μετωποκροταφική άνοια. Παρατηρούμε ότι παρότι διάσημος, δεν έτυχε της σωστής διάγνωσης από την πρώτη στιγμή, γεγονός που δείχνει τη δυσκολία διάκρισης μεταξύ νευρολογικών παθήσεων με παρόμοια συμπτώματα.

Ένας άλλο γνωστός ηθοποιός, ο Brad Pitt, πάσχει από προσωποαγνωσία, μια νόσο που δεν του επιτρέπει να αναγνωρίζει τα πρόσωπα όσων συναναστρέφεται. Εάν πάμε λίγο πιο πίσω στον χρόνο, θα ήθελα να αναφέρω τη δραματική ιστορία που βρίσκεται πίσω από την αυτοχειρία ενός διάσημου ηθοποιού, του Robin Williams το 2014. Η αρχική διάγνωση ήταν κατάθλιψη, που όμως ήταν το σύμπτωμα, όχι η ίδια η πάθηση. Τρεις μήνες πριν αυτοκτονήσει, τον ενημέρωσαν ότι πάσχει από νόσο Πάρκινσον. Ο διάσημος ηθοποιός έλεγε όμως ότι «έχανε το μυαλό του», υπέφερε από ψευδαισθήσεις, ψυχωτικά επεισόδια, έβλεπε και άκουγε πράγματα που δεν υπήρχαν, ζούσε μια εφιαλτική ζωή, πριν αποφασίσει να βάλει τέλος στη ζωή του. Η τελική διάγνωση, άνοια με σωμάτια Lewy, νόσος συγγενής της Πάρκινσον, έγινε μόνο μετά θάνατον, με την νεκροτομική μελέτη.

Όλα τα παραπάνω περιστατικά διασήμων προσώπων που ανέφερα, έχουν έναν στόχο: να καταδείξουν την ανάγκη ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης που έχουμε ως κοινωνία γύρω από τις παθήσεις αυτές, καθώς και την ανάγκη πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης, όπου φυσικά αυτό είναι δυνατόν και με τα μέσα που έχουμε μέχρι σήμερα στα χέρια μας. Από την άλλη μεριά, η πραγματικότητα είναι ότι έχουμε πολύ δρόμο να διανύσουμε ακόμα, μέχρι να μιλάμε για αποτελεσματική θεραπεία. Και Εδώ θα ήθελα εδώ να απευθυνθώ στους γιατρούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, που έχουν πολλά περιστατικά ατόμων τρίτης ηλικίας, αλλά και μερικά νεότερων ατόμων, καθημερινά. Όταν δουν κάποιο άτομο με ανεξήγητο στρες, με παράπονο ότι «δεν δουλεύει το μυαλό του», ότι ξεχνάει κ.ά. θα πρέπει να τον παραπέμπουν στον νευρολόγο. Ειδικά όταν πρόκειται για άτομα μέσης ηλικίας με τα ίδια συμπτώματα, θα πρέπει να παραπεμφθούν σε ειδικούς. Σημειώνω ότι μελέτη που δημοσιεύσαμε στο Αιγινήτειο το 2009 και επιβεβαιώθηκε από μελέτες σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, δείχνει ότι τα νεότερα σε ηλικία άτομα καθυστερούν σημαντικά να λάβουν διάγνωση για παθήσεις που οδηγούν και σε άνοια, συγκριτικά με πιο ηλικιωμένα άτομα.

Τα άτομα που ζουν με άνοια σε παγκόσμια κλίμακα ανέρχονται στα 50 εκατομμύρια. Λόγω της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης ο αριθμός αυτός αναμένεται να υπερτριπλασιαστεί φτάνοντας τα 152 εκατομμύρια το 2050. Γνωρίζουμε ποια είναι η κατάσταση στην Ελλάδα;

Στην Ελλάδα έχουμε περίπου 160.000 άτομα με άνοια και 230.000 άτομα με ήπια νοητική διαταραχή. Στους παραπάνω αριθμούς θα πρέπει να προσθέσουμε και τους οικείους των παραπάνω, των οποίων η ζωή αλλάζει δραματικά έχοντας τη φροντίδα των ατόμων αυτών, οπότε αντιλαμβάνεστε ότι ο αριθμός που προκύπτει είναι πολύ μεγάλος και στην ουσία ένα στα 10 άτομα είτε πάσχει από άνοια είτε φροντίζει κάποιον που πάσχει από αυτήν.

Υπάρχει κάποια πρώτη συμπτωματική εκδήλωση της νόσου Alzheimer πριν από την άνοια;

Τα νεότερα κλινικά δεδομένα δείχνουν ότι δεν απαιτείται να έχει κάποιος άνοια, για να τεθεί ως υποψήφια στη διάγνωση η νόσος Alzheimer. Υπάρχουν ερευνητικά κριτήρια εδώ και 12 χρόνια, τα οποία χρησιμοποιούμε στην κλινική πράξη. Αυτά μας βοηθούν να δούμε εάν κάποιος έχει μερική έκπτωση μνήμης ή και άλλων νοητικών λειτουργιών. Εάν το άτομο αυτό τα πηγαίνει καλά στην καθημερινή ζωή του, η διαταραχή του χαρακτηρίζεται ως ήπια. Εφόσον στη συνέχεια δούμε ότι υπάρχει χαρακτηριστική ατροφία στον ιππόκαμπο μπορούμε να πούμε ότι το εν λόγω άτομο έχει νόσο Alzheimer.

Μπορούμε λοιπόν να διαγνώσουμε την νόσο ακόμα και χωρίς να έχουμε άνοια. Το ερώτημα που τίθεται είναι τι συμβαίνει πριν την εμφάνιση της ήπιας νοητικής διαταραχής. Η απάντηση είναι ότι συχνά προηγείται μια φάση υποκειμενικών αιτιάσεων, όπου το άτομο αναφέρει μείωση κάποιων νοητικών λειτουργιών, συνήθως της μνήμης, σε σχέση με το παρελθόν. Είναι καλό να «ακούμε» με προσοχή αυτές τις «υποκειμενικές αιτιάσεις» όπως λέγονται και τα άτομα να τυγχάνουν κάποιας συστηματικής παρακολούθησης, με συστάσεις για μείωση των παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνιση άνοιας. Επίσης, αλλαγές στην συμπεριφορά όπως μειωμένο ενδιαφέρον, κατάθλιψη ή ευερεθιστότητα μπορεί να αποτελούν πρόδρομα συμπτώματα της νόσου Alzheimer.

Το ζήτημα της θεραπείας της άνοιας έχει αναχθεί σε ζήτημα κορυφαίας σημασίας για την επιστήμη. Τα τελευταία χρόνια πολλές δοκιμές φαρμάκων που στόχευαν σε θεμελιώδεις παθογενετικούς μηχανισμούς της νευροεκφυλιστικής διαδικασίας της νόσου απέτυχαν να δείξουν αποτελεσματικότητα. Έτσι, παρά την εκτεταμένη ερευνητική δραστηριότητα, μέχρι σχετικά πρόσφατα δεν είχε εμφανιστεί κάποια αιτιολογική θεραπεία. Σήμερα μπορούμε να μιλήσουμε για ελπίδες ίασης ή για καθυστέρηση εξέλιξης της νόσου;

Ο εγκέφαλος έχει εξαιρετική πολυπλοκότητα και τα εγκεφαλικά κύτταρα είναι τα πλέον εξειδικευμένα κύτταρα στο ανθρώπινο σώμα. Εκτελούν σύνθετες διαδικασίες και κατά συνέπεια οι όποιες θεραπείες χαρακτηρίζονται από αντίστοιχη πολυπλοκότητα και δυσκολία. Μέχρι σήμερα, οι αιτιολογικές θεραπείες που έχουν προχωρήσει, αφορούν το β-αμυλοειδές που συσσωρεύεται μεταξύ των κυττάρων στον εγκέφαλο. Δύο μονοκλωνικά αντισώματα που «καθαρίζουν» τον εγκέφαλο από το αμυλοειδές πήραν πρόσφατα έγκριση από τον FDA των ΗΠΑ. Δεν έχουμε όμως ακόμα αναπτύξει θεραπεία που να στοχεύει μέσα στα ίδια τα εγκεφαλικά κύτταρα και στην πρωτεΐνη tau που υπάρχει εκεί και συμβάλλει καθοριστικά στην ανάπτυξη της νόσου Alzheimer.

Ωστόσο, έχουμε πλέον τη γνώση όσον αφορά την πρόληψη και την αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου. Στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ τα τελευταία 20 χρόνια μειώνονται αριθμητικά (13%) τα περιστατικά άνοιας για τις αντίστοιχες ηλικιακές ομάδες, καθώς αντιμετωπίζονται οι παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, διαβήτης, καθιστική ζωή κ.ά.).

Υπάρχει μελέτη που έδειξε ότι η πρόληψη όσον αφορά τους παράγοντες κινδύνου φαίνεται να μειώνει στο μισό τα χρόνια που θα περάσει κάποιος με άνοια, κάτι ιδιαίτερα σημαντικό. Παράλληλα, βλέπουμε ότι υπάρχει καθυστέρηση της εξέλιξης και από τη στιγμή της διάγνωσης, με τη φαρμακευτική αγωγή που δίνεται, με την αντιμετώπιση της κατάθλιψης, με την ενημέρωση των πασχόντων και των οικείων τους κ.ά.

Ένα άλλο στοιχείο που έχουμε τεκμηριώσει μέσω μελετών, είναι ότι η άσκηση βοηθά σημαντικά στην καθυστέρηση εξέλιξης της νόσου. Μελέτες των δύο τελευταίων ετών δείχνουν μεγάλο ποσοστό μείωσης του κινδύνου εμφάνισης άνοιας. Μισή ώρα γρήγορο περπάτημα την ημέρα μειώνει κατά 60% τον κίνδυνο να εμφανίσει άνοια ένας ηλικιωμένος. Στη βρετανική μελέτη που δημοσιεύτηκε τον Σεπτέμβριο του 2022, συμμετείχαν πάνω από 78.000 άτομα τα οποία παρακολουθήθηκαν επί πέντε χρόνια Βρέθηκε ότι οι ηλικιωμένοι που περπατούσαν μισή ώρα την ημέρα, με ρυθμό που να καλύπτουν 2-3 χιλιόμετρα, είχαν μείωση του κινδύνου εμφάνισης της νόσου κατά 60%.

Ενδιαφέρον επίσης εύρημα της μελέτης είναι ότι οι ηλικιωμένοι που περπατούσαν περισσότερο, δεν κέρδιζαν κάτι παραπάνω, δηλαδή δεν μειώθηκε περισσότερο ο κίνδυνος τους να εμφανίσουν άνοια. Τα ευρήματα αυτά μάς φέρνουν πίσω στον Ιπποκράτη και στην ισορροπημένη άσκηση του νου και του σώματος, χωρίς υπερβολές. Έχει δε φανεί ότι οι εξοντωτικοί ρυθμοί άσκησης σε υγιή άτομα προάγουν την αθηρωμάτωση μετά τη μέση ηλικία, ενώ τα άτομα που έχουν άνοια και γυμνάζονται υπερεντατικά, μπορεί να έχουν και χειρότερη εξέλιξη. Η άσκηση λοιπόν είναι φάρμακο, αλλά στη σωστή δόση. Επί του παρόντος γίνονται μελέτες και στο είδος της άσκησης που ωφελεί περισσότερο. Γνωρίζαμε ότι η αερόβια άσκηση (κολύμπι, περπάτημα) είναι ωφέλιμη, όμως τώρα βλέπουμε ότι και η αναερόβια (πχ άσκηση με αντιστάσεις) είναι το ίδιο επωφελής για τη νοητική κατάσταση των υγιών ατόμων τρίτης ηλικίας αλλά και των ασθενών με άνοια. Για το θέμα της άσκησης, υπάρχει και μια μεγάλη σουηδική μελέτη, με παρακολούθηση γυναικών επί 40 έτη. Οι γυναίκες που είχαν υψηλού επιπέδου φυσική κατάσταση στη μέση ηλικία, είχαν μείωση του κινδύνου για ανάπτυξη άνοιας κατά 90% έναντι των γυναικών με μέση φυσική κατάσταση, ενώ όσες από τις πρώτες ανέπτυξαν άνοια, την ανέπτυξαν δέκα χρόνια αργότερα.

Επίσης, τα ηλικιωμένα άτομα που παίζουν ένα μουσικό όργανο φαίνεται να έχουν κατά 50% μειωμένο κίνδυνο να εμφανίσουν άνοια. Στο σημείο αυτό που αφορά τη μουσική και τους ήχους, θα πρέπει να προσθέσουμε και το θέμα γενικότερα της ακοής. Η αισθητηριακή αποξένωση, που συμβαίνει συχνά σε άτομα μέσης ηλικίας με βαρηκοΐα και δεν καλύπτουν την απώλεια αυτή της ακοής τους με ακουστικά, αυξάνει έξι φορές τον κίνδυνο να αναπτύξουν άνοια. Αυτή είναι μια γνώση που έχουμε μέσω μελετών που έχουν γίνει τα τελευταία 6-7 χρόνια. Η αντιμετώπιση της βαρηκοΐας περιλαμβάνεται στους δυνητικά τροποποιήσιμους παράγοντες που κατέγραψε η διάσημη Lancet Commission σε μια έκθεσή της τον Αύγουστο του 2020. Στην έκθεση αυτή αναφέρεται και ότι γενικά το ποσοστό των περιστατικών άνοιας που θα μπορούσαμε να γλυτώσουμε, εάν αντιμετωπίζαμε δυνητικά αντιμετωπίσιμους παράγοντες (όπως οι παραπάνω), ανέρχεται στο εντυπωσιακό 40%.

Η ελάττωση της οπτικής οξύτητας δεν είχε συμπεριληφθεί στην έκθεση. Ωστόσο, δύο χρόνια μετά, σχετική δημοσίευση που παρουσιάστηκε στο συνέδριο της American Academy of Neurology και αναφέρει ότι η αντιμετώπιση της κακής όρασης, λόγω γλαυκώματος ή καταρράκτη από άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών, θα μείωνε την εμφάνιση άνοιας κατά 2% επιπρόσθετα, κάτι που αντιστοιχεί σε 2.500 περιστατικά λιγότερα ετησίως στην Ελλάδα.

Όλες οι μελέτες τεκμηριώνουν πλέον ότι για τη μείωση εμφάνισης και εξέλιξης της άνοιας, ο ηλικιωμένος πρέπει να είναι «κοινωνικά παρών», να συμμετέχει στον κοινωνικό ιστό, να έχει φίλους και να χαίρεται τη ζωή του. Για παράδειγμα, θα μπορούσε να υπάρχει ένα μοντέλο μετεξέλιξης των ΚΑΠΗ, με κατάλληλο προσωπικό που να μπορεί να υποδεχθεί και να ενσωματώσει και τους ηλικιωμένους με άνοια, ώστε να κοινωνικοποιούνται και να μην απομονώνονται. Προσωπικά, είμαι από αυτούς που υποστηρίζουν σθεναρά την άποψη ότι θα πρέπει να υπάρχει στενή συνεργασία των ΚΑΠΗ με τα Κέντρα Άνοιας, ώστε να υποστηρίξουν την κοινωνική ενσωμάτωση των ασθενών με άνοια.

Τα μονοκλωνικά αντισώματα κατά του β-αμυλοειδούς θα μπορούσαν να αποτελέσουν μια αιτιολογική θεραπεία για τη νόσο, ωστόσο παρά τη σημαντική μείωση στο αμυλοειδικό φορτίο του εγκεφάλου σε αρκετές κλινικές δοκιμές τέτοιων αντισωμάτων, τα κλινικά αποτελέσματα ήταν αντικρουόμενα ή αρνητικά. Έχει υπάρξει εξέλιξη στον τομέα αυτό;

Οι φαρμακευτικές εταιρείες με τα μονοκλωνικά αντισώματα που αιτήθηκαν τα τελευταία χρόνια έγκριση από τον FDA (διότι ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων-ΕΜΑ δεν έχει δώσει ακόμα καμιά έγκριση), κατέθεσαν κλινικά στοιχεία που δείχνουν ότι «καθαρίζουν» τον εγκέφαλο από το β-αμυλοειδές σε εντυπωσιακό βαθμό. Υπήρξαν ωστόσο, κάποια προβλήματα. Παραθέτω μερικά: Το Aducanumab, ένα ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα τύπου IgG1, πήρε το 2021 γενική έγκριση από τον U.S. Food & Drug Administration (FDA) για την νόσο Alzheimer, μετά από επεισοδιακές παραιτήσεις διαφωνούντων νευρολόγων από τη σχετική επιτροπή του αμερικανικού οργανισμού, οι οποίοι θεωρούσαν ότι έπρεπε να δοθεί μόνο σε όσους τεκμηριωμένα έχουν την νόσο και μάλιστα με τα τεστ και τις κλινικές διαδικασίες που ακολουθήθηκαν και στις κλινικές μελέτες του φαρμάκου. Ποσοστό 20% των ατόμων που εμφανίζουν κλινικά συμπτώματα και έχουν υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου αποδεικνύεται στη συνέχεια ότι δεν έχουν Alzheimer. Συνεπώς για να λάβει κάποιος το φάρμακο πρέπει να έχει τεκμηριωμένα την νόσο.

Για να τεκμηριωθεί όμως η παρουσία β-αμυλοειδούς σε έναν ασθενή, θα πρέπει είτε να υποβληθεί σε οσφυονωτιαία παρακέντηση για τη συλλογή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) ή να κάνει την ειδική εξέταση PET για την διερεύνηση παρουσίας του β-αμυλοειδούς. Ο FDA λαμβάνοντας όλα αυτά τα δεδομένα υπόψιν του, μετά από μερικούς μήνες διόρθωσε την έγκριση, που αφορά πλέον όσους έχουν τεκμηριωμένα την νόσο. Και πάλι, ωστόσο, η πορεία του φαρμάκου δεν ευοδώθηκε, γιατί το Medicare, ο ασφαλιστικός οργανισμός των ΗΠΑ, θεώρησε ότι το φάρμακο είναι πολύ ακριβό, η ομάδα των ατόμων που τελικά θα ωφεληθούν είναι μικρή συγκριτικά με τον συνολικό αριθμό πασχόντων, ενώ υπάρχουν και ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου, που θα πρέπει να συνυπολογιστούν. Ακολούθησε ένα ακόμα μονοκλωνικό αντίσωμα, το lecanemab, το οποίο έλαβε τελικώς οριστική έγκριση από τον FDA στις αρχές Ιουλίου φέτος. Ένα τρίτο, το donanemab, τον περασμένο Μάιο ζήτησε να λάβει ταχεία έγκριση από τον FDA, αναφέροντας ακόμα καλύτερα αποτελέσματα, με τις ίδιες όμως ανεπιθύμητες ενέργειες. Σημειωτέον ότι ο FDA απέρριψε το αίτημα για ταχεία έγκριση.

Γενικά υπάρχουν κάποια ζητήματα με τα εν λόγω φάρμακα, καθώς δεν έχουμε πίσω μας αρκετά χρόνια παρακολούθησής τους σε ασθενείς με Alzheimer, ενώ παράλληλα μελέτες δείχνουν ότι ορισμένοι ασθενείς που έχουν λάβει τα φάρμακα εμφανίζουν εγκεφαλική ατροφία. Επομένως, αφενός υπάρχουν ερωτήματα που θα πρέπει να απαντηθούν από την επιστήμη. Επίσης, πρέπει να γίνεται σε κάθε περίπτωση και μια αξιολογική κρίση, διότι π.χ. ένας ασθενής στα 50 έτη που εμφανίζει Alzheimer έχει μπροστά του έναν πολυετή Γολγοθά και η πιθανότητα να μειώσει τα προβλήματα λόγω της λήψης των φαρμάκων θα πρέπει σοβαρά να εξεταστεί.

Πώς αισθάνεστε ως ιατρός όταν πρέπει να κάνετε στον ασθενή σας τη διάγνωση μιας σοβαρής νόσου που μέχρι σήμερα δεν θεραπεύεται, όπως η νόσος Alzheimer, και η οποία είναι εξαιρετικά οδυνηρή στην εξέλιξή της, τόσο για τον πάσχοντα όσο και για τους οικείους του;

Υπάρχουν και κάποια άλλα στοιχεία στην εικόνα που περιγράφετε. Η φύση της νόσου Alzheimer είναι τέτοια, που δεν επιτρέπει στον γιατρό να αποφασίζει, χωρίς να συνομιλεί με τον (ενημερωμένο) ασθενή και τους οικείους του και χωρίς να συν-αποφασίσουν για τη χορήγηση ή μη φαρμακευτικής αγωγής, καθώς και για το τι πρέπει να γίνει σε διαφορετικά στάδια εξέλιξης της νόσου. Πρέπει να βοηθήσουμε τον ασθενή να είναι παρών κοινωνικά σε όσο δυνατόν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, να βρισκόμαστε κοντά του και να τού εξηγούμε, βοηθώντας τον να αντιμετωπίσει τα συμπτώματα στα διάφορα στάδια της νόσου. Προσωπικά χαίρομαι για την αυξημένη ευαισθητοποίηση τού κόσμου γύρω από το θέμα. Βλέπουμε ότι μας έρχονται πλέον πιο νωρίς οι ασθενείς και ζητούν να ενημερωθούν και να δουν με ποιο τρόπο θα μπορέσουν να συνεχίσουν τη ζωή τους, με όλες τις δυσκολίες της πάθησης. Είναι σημαντικό επίσης να ενημερώνουμε την οικογένεια των ατόμων με άνοια ότι, όπως συμβαίνει με όλες τις παθήσεις που σιγά-σιγά καταστρέφουν τον εγκέφαλο, το άτομο δεν μπορεί να λειτουργήσει όπως πριν. Πρέπει οι γύρω του να οπλιστούν με υπομονή, να μην έχουν πρόβλημα όταν χρειάζεται να επαναλαμβάνουν δύο και τρεις φορές τα ίδια πράγματα και να ενημερώνονται για το τι πρέπει να περιμένουν καθώς η νόσος εξελίσσεται.

Υπάρχουν κάποια σημαντικά εργαλεία που έχετε αναπτύξει στο Αιγινήτειο και τα οποία μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά τους ασθενείς με άνοια και Alzheimer;

Όντως. Ένα από αυτά είναι το δίκτυο τηλεϊατρικής για νευρολογικά θέματα που λειτουργεί στο Αιγινήτειο. Υπάρχουν πολλοί ασθενείς σε διάφορα μέρη της Ελλάδας που είναι αδιάγνωστοι. Με τη χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας, μπορούμε να βοηθήσουμε ουσιαστικά τόσο αυτούς τους ανθρώπους όσο και τους οικείους τους. Ιδιαίτερα τους οι ασθενείς που διαμένουν σε μεγάλη απόσταση από εξειδικευμένα κέντρα, με συνυπάρχοντα επιβαρυντικά προβλήματα υγείας, οικονομικές δυσκολίες και μειωμένη ικανότητα μετακίνησης. Στο πλαίσιο αυτό, το Αιγινήτειο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο και η Α’ Νευρολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ συνεχίζοντας να προσφέρουν ιατρικές υπηρεσίες υψηλού επιπέδου σε κατοίκους που ζουν στην περιφέρεια και σε απομακρυσμένες περιοχές της χώρας μας, δημιούργησαν με την πολύτιμη συνδρομή της Β’ ΥΠΕ και της Περιφέρειας Αττικής το νέο «Ιατρείο Μνήμης, Άνοιας και νόσου Πάρκινσον, μέσω του Εθνικού Δικτύου Τηλεϊατρικής (ΕΔιΤ)». Στο ιατρείο αυτό εξετάζονται μέσω τηλεϊατρικής ασθενείς που προσέρχονται σε 45 Κέντρα Υγείας και 6 Γενικά Νοσοκομεία στα νησιά του Αιγαίου.

Κρίνοντας από την αποδοχή του κόσμου, μπορούμε να πούμε ότι αυτό το δίκτυο αποτελεί σημαντικό εργαλείο, αλλά και βοήθεια για τους ανθρώπους των νησιών του Αιγαίου. Οι εταιρείες Άνοιας και νόσου Alzheimer που υπάρχουν στη χώρα μας έχουν παράξει πολύ σημαντικό έργο. Πολλά κέντρα βοήθειας έχουν δημιουργηθεί και συνεχώς δημιουργούνται χάρη στις προσπάθειές τους. Για ακόμη καλύτερα αποτελέσματα γενικά στη χώρα μας καλό θα ήταν να υπάρξει και μια αυξημένη «κοινωνική πίεση» ώστε να αναλάβουν σημαντικό ρόλο χρηματοδότησης και συντονισμού και οι περιφέρειες και οι δήμοι που έχουν την ευθύνη για την δημόσια υγεία με βάση τις ευρωπαϊκές οδηγίες.

Σωκράτης Παπαγεωργίου

 

 

Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/

 

Εδώ και 50 χρόνια η επιστημονική γνώση διδάσκει ότι η πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων είναι μια δια βίου υπόθεση, επικεντρωμένη σε τέσσερις παράγοντες συμπεριφοράς (κάπνισμα, κακή δίαιτα, αυξημένο βάρος σώματος, καθιστικός τρόπος ζωής) και σε τρεις κύριους παράγοντες κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης), τονίζει στο Hellenic Medical Review ο Ιωάννης Γουδέβενος, Καθηγητής, Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων. Και προσθέτει ότι το ζητούμενο για μια προσβάσιμη και προσεγγίσιμη οικονομικά ασφάλεια υγείας για όλους όσους ζουν στην Ελλάδα είναι διαχρονικό.

Ποιες είναι οι καρδιαγγειακές παθήσεις (ΚΑΠ) και ποια η εξέλιξή τους στη χώρα μας;

Στις καρδιαγγειακές παθήσεις περιλαμβάνονται τα εμφράγματα του μυοκαρδίου, τα αγγειακά εγκεφαλικά, οι παθήσεις περιφερικών αρτηριών, η καρδιακή ανεπάρκεια, οι βαλβιδοπάθειες και οι αρρυθμίες. Αποτελούν τη πρώτη αιτία θανάτου, τόσο παγκοσμίως όσο και στη χώρα μας (από συνολικά 125.000 θανάτους το 2019 οι 44.000 (ποσοστό 35%) οφείλονται στις ΚΑΠ.

Η αθηροσκλήρωση αποτελεί το υπόβαθρο σε ποσοστό 80% των καρδιαγγειακών παθήσεων και κάποτε εθεωρείτο απόρροια του πολιτισμού και νόσος των ηλικιωμένων. Πλέον αποτελεί κύρια αιτία πρόωρου θανάτου στις χαμηλού και μέσου εισοδήματος χώρες. Η αθηροσκλήρωση είναι γνωστή από παλιά (έχει εντοπισθεί στις μούμιες της Αιγύπτου), ξεκινάει νωρίς στη ζωή (όπως έχουν δείξει νεκροψίες στρατιωτών που σκοτώθηκαν στη Κορέα), είναι πολυπαραγοντική, χρόνια (φλεγμονώδης), εξελισσόμενη (με μακροχρόνια λανθάνουσα περίοδο και ταχεία εξέλιξη σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως στον σακχαρώδη διαβήτη και στις μεταμοσχεύσεις), γενικευμένη (εντοπίζεται σε πολλές αρτηρίες του σώματος) και απρόβλεπτη (αιφνίδια θανατηφόρος και στις μισές περιπτώσεις ως πρώτη εκδήλωση).

Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Πρόκειται για συχνό, σύνθετο πρόβλημα, με φτωχή πρόγνωση και κυρίως κακή ποιότητα ζωής, λόγω των συχνών νοσηλειών. Στα ήδη γνωστά φάρμακα, που είναι οι β αναστολείς, οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, καθώς και οι αναστολείς αλδοστερόνης, προστέθηκε και η κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμάκων (αναστολείς SGLT2), που ωφελούν τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

ο πρόβλημα που προσπαθούν να λύσουν οι ερευνητές είναι πώς να βελτιωθεί η συμμόρφωση και να μειωθούν οι επανανοσηλείες που κοστίζουν πολύ τόσο για τους ασθενείς όσο και για το σύστημα υγείας. Στην προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια η οριστική θεραπεία παραμένει η μεταμόσχευση, αλλά είναι γνωστό το θέμα με την έλλειψη δοτών που υπάρχει στη χώρα μας, αλλά και διεθνώς.

Γενικά, η καρδιακή ανεπάρκεια αντιπροσωπεύει μία σοβαρή κοινωνικοοικονομική πρόκληση στα συστήματα υγείας.

Τα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζουν συμπτώματα εξουθένωσης, μειωμένη λειτουργική κατάσταση και κακή ποιότητα ζωής. Παγκοσμίως, οι εισαγωγές στα νοσοκομεία για επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας συνιστούν τεράστιο βάρος σε κοινωνικό, οικονομικό επίπεδο και σε επίπεδο υγειονομικής περίθαλψης. Αυτή η επιβάρυνση υπογραμμίζει μια κρίσιμη ανεκπλήρωτη ανάγκη για αποτελεσματικές στρατηγικές για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων. Επίσης, εδώ μπαίνει και ένα σημαντικό ζήτημα που αφορά την ανακουφιστική θεραπεία, η οποία παρότι αφορά κατ’ εξοχήν ογκολογικούς ασθενείς, έχει τη θέση της και στη καρδιολογία, καθώς αντιμετωπίζουμε ασθενείς με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια, που η πρόγνωσή τους είναι το ίδιο δυσμενής με αυτή των καρκινοπαθών τελικού σταδίου και χρειάζονται συνεχή φροντίδα. Στη χώρα μας τέτοιες δομές (hospices) ανακουφιστικής φροντίδας, με στόχο την εξασφάλιση αξιοπρεπούς διαβίωσης μέχρι τέλους, δυστυχώς απουσιάζουν.

Υπάρχει κάποια διαφοροποίηση των ΚΑΠ σε σχέση με το φύλο των ασθενών;

Όντως, υπάρχει διαφοροποίηση. Οι ΚΑΠ, με κύριο εκπρόσωπο την ισχαιμική καρδιοπάθεια, αποτελούν τη κύρια αιτία θανάτου και στις γυναίκες. Οι γυναίκες ανησυχούν περισσότερο για τον καρκίνο του μαστού, ωστόσο στις ΗΠΑ το 2016 ο αριθμός θανάτων από ΚΑΠ ήταν 400.000, ενώ από καρκίνο μαστού ήταν 40.000. Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι γυναίκες δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς από την καρδιολογία: οι ΚΑΠ υποαναγνωρίζονται, υποδιαγιγνώσκονται, υποθεραπεύονται και υποεκπροσωπούνται στις κλινικές μελέτες που αποτελούν την κύρια πηγή των δεδομένων για τη σωστή αντιμετώπιση των ΚΑΠ.

Σε συνέντευξη τύπου της ΕΚΕ αναφέρθηκε μια καινούργια μέτρηση στον τομέα των καρδιαγγειακών παθήσεων, αυτή της λιποπρωτεΐνης LP(a). Θα μπορούσατε να μας πείτε περισσότερα για αυτήν;

Η Lp(a) είναι μια λιποπρωτεΐνη που το μόριό της μοιάζει με την καλή χοληστερίνη(LDL) και είναι γνωστή ως παράγων κινδύνου για αθηρωματική νόσο. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει θεραπεία για τη μείωσή της και απλά συνιστάται να μετράται μια φορά για να ξέρουμε τη τιμή της και να είμαστε αναλόγως πιο επιθετικοί στους παράγοντες κινδύνου.

Πόσο έχει προχωρήσει η τεχνολογία στην καταγραφή και εντοπισμό κληρονομικών καρδιαγγειακών παθήσεων;

Οι γενετικές μελέτες έχουν σημειώσει μεγάλη πρόοδο, και κατά κύριο λόγο χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση σπανίων αρρυθμιών και μυοκαρδιοπαθειών. Δεν υπάρχει δυνατότητα εύκολης πρόσβασης και τέτοια κέντρα είναι ελάχιστα (ένα τέτοιο κέντρο είναι το Εργαστήριο Γενετικής του ΕΚΠΑ, στο Ωνάσειο ΚΧ κέντρο).

Πώς ιεραρχείτε τις αδυναμίες στην αντιμετώπιση των KAΠ;

Οι αδυναμίες στην αντιμετώπιση των ΚΑΠ ιεραρχούνται ως εξής:

1. Αδυναμία στη τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου: (διακοπή καπνίσματος, έλεγχος υπέρτασης, λιπιδίων). Κύριο θέμα στη σύγχρονη κλινική πράξη είναι η μη έναρξη θεραπείας με στατίνες σε μεγάλο αριθμό ασθενών που έχουν ένδειξη για τη λήψη τους.
2. Αδυναμία στη διάγνωση ή και λάθος στη διάγνωση: Ποσοστό 20%-40% των εμφραγμάτων συμβαίνουν σε ασθενείς χωρίς γνωστή ΚΑΠ, ενώ ποσοστό 20% και 30% αντιστοίχως των υπερτασικών και δυσλιπιδαιμιών είναι αδιάγνωστες.
3. Αδυναμία στη συμμόρφωση με τη θεραπευτική αγωγή: Οι μισοί ασθενείς σταματούν τη στατίνη, που είναι το βασικό χάπι για τις υπερλιπιδαιμίες στον πρώτο χρόνο. Οι μισοί ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή διακόπτουν την αντιπηκτική αγωγή.
4. Βασικοί λόγοι για τις αποτυχίες των παραπάνω είναι το κόστος (οι ασθενείς αδυνατούν να καταβάλουν ακόμα και τη συμμετοχή) και οι ακριβές θεραπείες και επεμβάσεις (ειδικά σε μικρά παιδιά), με αποτέλεσμα οι ασθενείς χαμηλών εισοδημάτων να μην έχουν πρόσβαση σε αυτές.

Tι έχει αλλάξει σήμερα αναφορικά με τις επεμβάσεις στις καρδιακές βαλβίδες;

Η κλασική αντιμετώπιση με διόρθωση ή αντικατάσταση των καρδιακών βαλβίδων ήταν η χειρουργική επέμβαση (με εξωσωματική κυκλοφορία). Σήμερα ο τρόπος αντιμετώπισής των είναι διακαθετηριακός, χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία. Διαδερμικά, από μια περιφερική αρτηρία, η βαλβίδα διoρθώνεται με συσκευή που μοιάζει με τα «μανταλάκια» γνωστό σαν mitral clip (όταν πρόκειται για τη μιτροειδή βαλβίδα) ή γίνεται αντικατάστασή της με καινούργια βαλβίδα, Επίσης, υπάρχει και η γνωστή επέμβαση TAVI, όταν πρόκειται για την αορτική βαλβίδα. Όλες οι παραπάνω επεμβάσεις πλέον αποτελούν ρουτίνα στον χώρο της καρδιολογίας και ο ασθενής έχει ταχεία ανάρρωση και επιστρέφει σύντομα στην κανονικότητα.

Ποια είναι τα συνήθη ερωτήματα των ασθενών που είναι υποψήφιοι για επέμβαση στη καρδιά;

Οι ασθενείς ζητούν να ζήσουν όσο γίνεται περισσότερο και με καλύτερη ποιότητα ζωής.

Ποιος ο ρόλος της ψηφιακής υγείας στην πρόληψη και αντιμετώπιση των ΚΑΠ;

Η ψηφιακή υγεία εξελίσσεται και προοδευτικά παγιώνεται στη συνείδηση και εκτίμηση όλων των μελών της επιστημονικής κοινότητας, της βιομηχανίας και αναμφίβολα των ρυθμιστικών αρχών. Είναι αποτελεσματική, άμεση, ασφαλής για τους καιρούς μας και οικονομικά συμφέρουσα. Είναι το παρόν και προοπτικά το μέλλον. Η ψηφιακή υγεία, πέρα από το ρόλο της στην πρόληψη και αντιμετώπιση των ΚΑΠ, μπορεί να παίξει ρόλο και στις υγειονομικές ανισότητες (άνεργοι, άποροι, ρομά, μετανάστες) και να βελτιώσει την πρόσβαση φτωχών πληθυσμών σε μονάδες υγείας (απομακρυσμένα αγροτικά ιατρεία , νοσοκομεία με ελλιπή στελέχωση). Καθώς η ΨΥ επεκτείνεται, οι κυβερνήσεις πρέπει να αναθεωρήσουν προσεγγίσεις στην επένδυση της ιατρικής εκπαίδευσης και των τεχνολογικών υποδομών στη πρόσβαση.

Αυτό δεν σημαίνει ότι όλες οι τεχνολογικές καινοτομίες είναι και υποχρεωτικά ωφέλιμες, και είναι σημαντικό να κατανοήσουμε το πρόβλημα που χρειάζεται λύση και να βεβαιωθούμε. Πρέπει οι συλλογές δεδομένων και αποδείξεων να είναι αξιόπιστες, επιδραστικές και ασφαλείς. Η ψηφιακή υγεία αποτελεί μια νέα κανονικότητα. Οι λύσεις της φυσικά δεν αποτελούν πανάκεια, και πρέπει να είναι συμπληρωματικές σε ένα πλήρως εξοπλισμένο σύστημα υγείας. Χέρι – χέρι, με σταθερή την εμπιστοσύνη μεταξύ γιατρών και ασθενών, το ταξίδι στη ρουτίνα χρήσης της ψηφιακής υγείας έχει ήδη ξεκινήσει. Το πώς όμως θα διαχωρίσουμε τη μελλοντική μεγάλη δημοσιότητα από τις ουσιαστικές ανάγκες των γιατρών και των ασθενών, αποτελεί ένα κύριο ερώτημα.

Στην ψηφιακή υγεία συμπεριλαμβάνεται και ο ηλεκτρονικός φάκελος και η παρακολούθηση από απόσταση;

Ένα κύριο διαχρονικό πρόβλημα στην ιατρική είναι η φτωχή συμμόρφωση των ασθενών με τη θεραπευτική αγωγή σε χρόνια νοσήματα. Τα αίτια είναι αλληλένδετα και σχετίζονται με τον ασθενή (καλύτερη εκπαίδευση, κόστος), τον θεράποντα ιατρό (αφιέρωση περισσότερου χρόνου) και το σύστημα υγείας. Ο ηλεκτρονικός φάκελος όπως και η παρακολούθηση από απόσταση (remote monitoring) έρχονται αρωγοί στο να βελτιώσουν το πρόβλημα. Αφορά ασθενείς σχεδόν κάθε κατηγορίας, που λαμβάνουν σύνθετες θεραπευτικές αγωγές. Το όφελος παρακολούθησης από απόσταση φάνηκε στην εποχή της πανδημίας, όπου η πρόσωπο με πρόσωπο ιατρική συνάντηση δεν ήταν εύκολη σε πολλές περιπτώσεις. Οι ψηφιακές τεχνολογίες, με τη δυνατότητα ελέγχου από μακριά, κάνουν τον κόσμο να νοιώθει ασφαλής τόσο κατά την νόσηση όσο και στη υγεία τους.

Στερούνται κάτι οι Έλληνες καρδιολογικοί ασθενείς σε σχέση με τους Ευρωπαίους;

Είθισται Έλληνες καρδιολόγοι να μετεκπαιδεύονται στο εξωτερικό για να γίνουν καλύτεροι. Εξυπακούεται ότι και πολλοί ασθενείς ακολουθούν το παράδειγμά τους. Μια απλή επίσκεψη σε νοσηλευτικά ιδρύματα της Δυτικής Ευρώπης και κυρίως των ΗΠΑ, θα σας πείσουν για τη διαφορά.

Εκτός από την ανακουφιστική θεραπεία τι άλλο είναι παντελώς ανύπαρκτο στη χώρα μας;

Η καρδιακή αποκατάσταση(cardiac rehabilitation). Πρόκειται για σύνθετο πρόγραμμα άσκησης που επιβλέπεται από γιατρό σε ειδικά διαμορφωμένους και εξοπλισμένους χώρους. Ο σκοπός της είναι η γρήγορη επανένταξη των ασθενών μετά κάποιο σοβαρό καρδιακό πρόβλημα στη προτέρα κατάσταση. Αυτό το πρόγραμμα είναι σημαντικό και θα έπρεπε να υπάρχει και τη χώρα μας.

Εν κατακλείδι, θα ήθελα να πω ότι εδώ και 50 χρόνια η επιστημονική γνώση διδάσκει ότι η πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων είναι μια δια βίου υπόθεση, επικεντρωμένη σε τέσσερις παράγοντες συμπεριφοράς (Life style): κάπνισμα, κακή δίαιτα, αυξημένο βάρος σώματος, καθιστικός τρόπος ζωής και σε τρεις κύριους παράγοντες κινδύνου: δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη. Το ζητούμενο για μια προσβάσιμη και προσεγγίσιμη οικονομικά ασφάλεια υγείας για όλους όσους ζουν στην Ελλάδα είναι διαχρονικό. Η αγωγή στα θέματα συνεπειών του καπνίσματος (όσο νωρίτερα αρχίζει κάποιος το κάπνισμα, τόσο πιο δύσκολα διακόπτεται), της κακής διατροφής (τα ελληνόπουλα είναι από τα πιο παχύσαρκα στην Ευρώπη), της μη άσκησης (πρέπει να καθόμαστε λίγο και να ασκούμαστε πολύ), όλη αυτή η αγωγή πρέπει να αρχίσει από τη σχολική ηλικία. Αλλά και για τους ηλικιωμένους, ισχύει το «ποτέ δεν είναι αργά» ή το «κάλιο αργά παρά ποτέ».

Οι Καρδιαγγειακές Παθήσεις προλαμβάνονται εφόσον βελτιωθούν οι οδηγίες, εφόσον απλοποιηθεί η θεραπεία (δεν ωφελεί η πολυφαρμακία), εφόσον το άτομο βγει από την αδράνεια και βελτιώσει τη συμμόρφωση με την κατάλληλη εφαρμογή των δεδομένων που έχουμε από την επιστημονική έρευνα και την ανάπτυξη νέων τεχνολογιών.

Ιωάννης Γουδέβενος

 

 

Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/

Η εξέλιξη της επιστήμης, με τη χαρτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος, φέρνει πλέον και στην διαγνωστική πράξη τη διερεύνηση των κληρονομικών νοσημάτων της καρδιάς με πολύ θετικά αποτελέσματα, τονίζει στο Hellenic Medical Review ο Δημήτριος Ντεγιάννης, Διευθυντής του Τμήματος Μοριακής Ανοσοπαθολογία, Ιστοσυμβατότητας & Γενετικής στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο. Επιπλέον, προσθέτει ότι η γενετική διερεύνηση για κληρονομικά καρδιακά νοσήματα θα έπρεπε να αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ, όταν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις, καθώς πρόκειται για μια ακριβή εξέταση, την οποία πολλοί άνθρωποι αδυνατούν να καλύψουν οικονομικά.

Τα τελευταία χρόνια η επιστήμη έχει να καταθέσει σημαντικά ευρήματα για τα κληρονομικά νοσήματα της καρδιάς. Θα ήθελα το σχόλιό σας.

Πραγματικά τα τελευταία χρόνια έχει επέλθει σημαντική πρόοδος στη διερεύνηση των κληρονομικών καρδιολογικών νοσημάτων. Η εξέλιξη της επιστήμης έκανε πιο προσιτή οικονομικά μια ακριβή μέχρι πρόσφατα μέθοδο διερεύνησης. Έτσι, μετά τη χαρτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος, άρχισε να μπαίνει και στη διαγνωστική πράξη η διερεύνηση των κληρονομικών νοσημάτων της καρδιάς, βοηθώντας στην έγκαιρη διάγνωση των νοσημάτων αυτών, ακόμα και μέσα στις οικογένειες, και προλαμβάνοντας περιστατικά αιφνίδιου θανάτου.

Για ποιους λόγους είναι σημαντικός ο εντοπισμός ατόμων σε κίνδυνο εμφάνισης κληρονομικού καρδιακού νοσήματος σε προκλινικό στάδιο και πώς γίνεται αυτός;

Ορισμένα άτομα φέρουν παθογόνες μεταλλάξεις στα γονίδιά τους, πολλές από τις οποίες ανακαλύπτουμε συνεχώς στα εργαστήρια και κάποιες από αυτές τις μεταλλάξεις είναι υψηλής διεισδυτικότητας. Το να γνωρίζουμε αυτές τις μεταλλάξεις, έστω και εάν τα άτομα που τις φέρουν δεν πρόκειται να αναπτύξουν την καρδιακή νόσο, είναι σημαντικό, τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους συγγενείς τους. Η ομάδα ατόμων που φέρει αυτές τις μεταλλάξεις λαμβάνει συστάσεις για τακτική παρακολούθηση της υγείας της καρδιάς, προκειμένου να προστατευτεί από την εξέλιξη κάποιας κληρονομικής καρδιακής νόσου. Επίσης, αρκετά περιστατικά αιφνίδιου θανάτου, ακόμα και νέων ανθρώπων, όπως π.χ. αθλητών, χωρίς να υπάρχει στεφανιαία νόσος, θα μπορούσαν να έχουν αποφευχθεί, εάν γνωρίζαμε το κληρονομικό νόσημα που είναι κωδικοποιημένο στα γονίδιά τους. Αρκετές φορές για την εκδήλωση ενός νοσήματος δεν αρκεί μια μετάλλαξη, αλλά περισσότερες, ή μια μετάλλαξη και περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως μία ίωση. Στο Ωνάσειο έχουμε περιπτώσεις όπου ακόμα και τρία άτομα σε μια οικογένεια έχουν μεταμοσχευθεί λόγω της ίδιας κληρονομικής νόσου που οφείλεται σε συγκεκριμένη μετάλλαξη του ίδιου γονιδίου.

Παράλληλα, σήμερα αναπτύσσονται από μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες θεραπείες για τα νοσήματα αυτά, οι οποίες στοχεύουν συγκεκριμένες παθολογικές πρωτεΐνες. Είναι πολύ πιθανό λοιπόν σύντομα να έχουμε και φάρμακα για κάποιες κληρονομικές καρδιακές παθήσεις.

Η συνολική αντιμετώπιση στο Ωνάσειο των ασθενών με κληρονομούμενα καρδιακά νοσήματα ξεκινάει από τη γενετική διερεύνηση και επεκτείνεται στο καρδιολογικό, ηλεκτροφυσιολογικό και μεταμοσχευτικό επίπεδο. Πόσο συνήθης είναι αυτή η διαδικασία σε ευρωπαϊκό επίπεδο;

Το δικό μας κέντρο είναι ίσως ένα από τα λίγα κέντρα πανευρωπαϊκά, όπου οι κληρονομούμενες καρδιακές παθήσεις αντιμετωπίζονται κάθετα, από την απλή καρδιολογική διερεύνηση (υπέρηχος, τεστ κοπώσεως κλπ), τη γενετική διερεύνηση και διάγνωση, καθώς και τη θεραπεία, η οποία μπορεί να φτάσει για ορισμένα από αυτά τα νοσήματα στην τοποθέτηση απινιδωτή, στην εμφύτευση μηχανήματος υποβοήθησης της λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας ή ακόμα και στη μεταμόσχευση. Το Ωνάσειο είναι ένα από τα ελάχιστα κέντρα που αντιμετωπίζουν το ζήτημα αυτό ολιστικά.

Yπάρχει συνεργασία του Εργαστηρίου και αποδοχή δειγμάτων για γενετικό έλεγχο και από αντίστοιχα τμήματα νοσοκομείων του ΕΣΥ; Εάν ναι, πώς οργανώνεται αυτός ο έλεγχος;

Το νοσοκομείο μας συμμετέχει ως συντονιστικό νοσοκομείο στην εθνική εμβληματική δράση για τον Νεανικό Αιφνίδιο Θάνατο. Τουλάχιστον τα τρία τελευταία χρόνια γίνονται αναλύσεις δειγμάτων στο Ωνάσειο, στο ΕΚΕΤΑ στη Θεσσαλονίκη και στο Τμήμα Γενετικής του ΙΤΕ στην Κρήτη. Το Ωνάσειο είχε τον μεγαλύτερο αριθμό δειγμάτων, διότι καλύπτει και δύο ακόμα νοσοκομεία, το Ιπποκράτειο και τον Ευαγγελισμό, ενώ δέχεται δείγματα και από άλλα νοσοκομεία της χώρας.

Στην επόμενη φάση του προγράμματος, η οποία θα αρχίσει τον Σεπτέμβριο και η οποία ελπίζουμε να λάβει χρηματοδότηση, θα μπουν και άλλα νοσοκομεία της Κεντρικής Ελλάδας και της Αττικής. Το πρόγραμμα χρηματοδοτείται από την Γενική Γραμματεία Έρευνας και Καινοτομίας (ΓΕΓΕΚ).

Με αφορμή την ερώτησή σας, θα ήθελα να προσθέσω ότι με βάση πολύ αυστηρά κριτήρια η γενετική διερεύνηση για κληρονομικά καρδιακά νοσήματα θα έπρεπε να αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ, όταν φυσικά υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις, καθώς πρόκειται για μια ακριβή εξέταση, την οποία πολλοί άνθρωποι αδυνατούν να καλύψουν οικονομικά. Στο πλαίσιο των αλλαγών που σχεδιάζονται για το σύστημα υγείας, θα ήταν καλό να συζητηθεί η ένταξη αυτής της εξέτασης στις αποζημιούμενες εξετάσεις του ΕΟΠΥΥ, φυσικά υπό αυστηρά, όπως προανέφερα, κριτήρια και με ισχυρή σύσταση καρδιολόγων από εξειδικευμένα καρδιολογικά κέντρα.

Οι μυοκαρδίτιδες ήλθαν και πάλι στο προσκήνιο, λόγω Covid-19, ωστόσο για εσάς στο Ωνάσειο μάλλον έχουν συνεχή παρουσία όλα αυτά τα χρόνια. Πώς γίνεται η διερεύνηση της παθογένεσης των μυοκαρδίτιδων;

Για κάποιο λόγο που ακόμα δεν γνωρίζουμε, αλλά που πιθανώς να οφείλεται σε γενετικά αίτια, κάποια άτομα που παθαίνουν μυοκαρδίτιδα έχουν αυξημένες πιθανότητες να εκδηλώσουν στη συνέχεια κάποιο κληρονομικό καρδιακό νόσημα. Στο εργαστήριό μας έχουμε αρχίσει, εδώ και 15 περίπου χρόνια, και πριν την εμπλοκή μας με τη γενετική, να κάνουμε μοριακό έλεγχο σε βιοψίες μυοκαρδίου, με ένα πάνελ 10 περίπου ιών, για να δούμε εάν υπάρχει και σε ποιο βαθμό εμπλοκή κάποιου ιού στην εκδήλωση της μυοκαρδίτιδας. Αυτή η διερεύνηση γίνεται πάντα σε συνδυασμό με εξειδικευμένη Ιστολογική εξέταση από το Παθολογοανατομικό εργαστήριο του Ωνασείου. Και αυτή η εργαστηριακή προσέγγιση θεωρώ ότι θα έπρεπε να καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ, σε εξειδικευμένα κέντα και υπό ισχυρές ενδείξεις.

Ποιες παράμετροι ανοσολογικοί ή φλεγμονώδεις γνωρίζουμε σήμερα ότι εμπλέκονται στη δημιουργία και εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου; Μπορούμε να έχουμε μια έγκαιρη πρόβλεψη μέσω μοριακού ελέγχου;

Όλοι γνωρίζουμε, από περιστατικά στο οικογενειακό και ευρύτερο περιβάλλον μας,ποιοι παράγοντες συντελούν στη δημιουργία της στεφανιαίας νόσου. Η στεφανιαία νόσος είναι ένα νόσημα που είναι πολύ δύσκολο να διερευνηθεί γενετικά, καθώς στην εκδήλωσή της συμβάλλουν και πολλοί περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως το κάπνισμα, η καθιστική ζωή, το υπερβολικό βάρος, ο σακχαρώδης διαβήτης κ.ά. Επίσης, σε αντίθεση με άλλα νοσήματα που είναι μονογονιδιακά, εδώ εμπλέκονται περισσότερα του ενός γονίδια και μεταλλάξεις.

Πριν μερικά χρόνια υπήρξε μια προσπάθεια από την επιστημονική κοινότητα να διερευνηθεί και γενετικά, με την εισαγωγή των λεγόμενων polygenic risk scores. Η προσπάθεια αυτή δεν προχώρησε με το ρυθμό που θα θέλαμε, όμως τα τελευταία δύο χρόνια με τη βελτίωση των panels που έχουμε, υπάρχει επανάκαμψη. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ισχυρή σύσταση για γενετική εξέταση στη στεφανιαία νόσο, όπως υπάρχει στις μυοκαρδιοπάθειες ή σε ορισμένα αρρυθμιολογικά σύνδρομα. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπήρχε στο παρελθόν ένα ενδιαφέρον για τη διερεύνηση των ανοσολογικών παραγόντων στην παθογένεση και εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου, που σήμερα όμως έχει ατονήσει.

Μεταμοσχεύσεις
Στο εργαστήριό σας γίνεται ο προ-μεταμοσχευτικός έλεγχος υποψηφίων για μεταμόσχευση καρδιάς και πνευμόνων. Πείτε μας περισσότερα για τη σημαντική αυτή διαδικασία.

Εδώ και 29 χρόνια που ξεκίνησε το πρόγραμμα μεταμόσχευσης καρδιάς, στο εργαστήριό μας γίνονται όλοι οι προ-μεταμοσχευτικοί έλεγχοι υποψηφίων για μεταμόσχευση καρδιάς. Στην αρχή υπήρχε μια διστακτικότητα για να παραπέμπονται στο Ωνάσειο περιστατικά, πράγμα φυσικό για τα πρώτα βήματά μας. Η εξαιρετική όμως κλινική και εργαστηριακή ομάδα που δημιουργήθηκε με επικεφαλής τον διαπρεπή καρδιοχειρουργό Πέτρο Αλιβιζάτο, στα βήματα αντίστοιχου κέντρου που είχε δημιουργήσει στις ΗΠΑ, έβαλε τα σωστά θεμέλια στο κέντρο, με αυστηρά κριτήρια και οργάνωση. Σήμερα οι μεταμοσχεύσεις στο Ωνάσειο έχουν ποσοστά επιβίωσης στον πρώτο χρόνο που ξεπερνούν το 90-95%, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό.

Στο κέντρο μας παρακολουθούμε περιοδικά μεταμοσχευθέντες του 1996 και 1997 που είναι εξαιρετικά καλά στην υγεία τους. Το μεταμοσχευτικό πρόγραμμα του Ωνασείου είναι ορόσημο στον κλάδο και οι μεταμοσχεύσεις καρδιάς θα μπορούσαμε να πούμε ότι τείνουν να γίνουν επεμβάσεις ρουτίνας, λόγω της εξαιρετικής εμπειρίας της ομάδας μας. Θα πρέπει, ωστόσο, να επισημάνω ότι ακόμα και σήμερα ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παραπέμπονται σχετικά αργά για διερεύνηση και πιθανή ένταξη στη λίστα μεταμοσχεύσεων, ενώ θα ήταν δυνατόν με έγκαιρη πρόσβαση στο κέντρο μας να αποφεύγεται επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και ενδεχόμενες βλάβες σε άλλα όργανα που προκαλεί η καρδιακή ανεπάρκεια.

Ποιος είναι για εσάς ο ιδανικός λήπτης σε μια μεταμόσχευση καρδιάς ή πνευμόνων, με βάση τον ανοσολογικό έλεγχο που διενεργείτε;

Αρχικά εξετάζουμε στο εργαστήριό μας σχετιζόμενους ανοσολογικούς παράγοντες. Για παράδειγμα, πολλοί άνθρωποι, κυρίως γυναίκες που έχουν κάνει παιδιά ή άτομα τα οποία έχουν υποβληθεί σε μεταγγίσεις αίματος, έχουν αναπτύξει ορισμένα αντισώματα απέναντι σε κάποια HLA αντιγόνα. Είναι πάρα πολύ πιθανόν ο υποψήφιος λήπτης, όταν βρεθεί μόσχευμα, να έχει αντι-HLA αντισώματα απέναντι στα HLA αντιγόνα του δότη. Αυτό δεν σημαίνει ότι απορρίπτεται ως λήπτης, αλλά θα πρέπει να γίνει έλεγχος των εν λόγω αντισωμάτων και της έντασής τους, προκειμένου να πάρει ο ιδανικότερος λήπτης το μόσχευμα. Επίσης, οι πιθανότητες επιτυχίας είναι πολύ μεγαλύτερες εάν ο λήπτης έχει καλή κατάσταση υγείας, δεν έχει π.χ. νεφρική ή αναπνευστική ανεπάρκεια κ.ά.

Ζητούμενο είναι φυσικά, όπως προκύπτει και από τα μεγάλα διεθνή συνέδρια στον χώρο της μεταμόσχευσης καρδιάς και πνευμόνων, το να ζουν οι μεταμοσχευθέντες όσο το δυνατόν περισσότερο και κυρίως με καλή ποιότητα ζωής. Όταν ξεκίνησε το πρόγραμμά μας το 1995, μιλούσαμε για μια δεκαετία επιβίωσης, ενώ σήμερα μιλάμε για 30 χρόνια. Συνεπώς, πρέπει να γίνει σωστή επιλογή του λήπτη του μοσχεύματος, ώστε να έχει τις καλύτερες δυνατές πιθανότητες πολυετούς και ποιοτικής επιβίωσης. Ευτύχημα αποτελεί ότι οι διαδικασίες επιλογής των ληπτών δεν έχουν ποτέ αμφισβητηθεί από κανέναν, γεγονός που μας χαροποιεί και κυρίως καταδεικνύει το υψηλό επίπεδο του κέντρου. Σε αυτό το σημείο επιτρέψτε μου να τονίσω τη μεγάλη και πολύπλευρη προσφορά του Ιδρύματος Ωνάση στην ενίσχυση και προβολή του θεσμού των μεταμοσχεύσεων συμπαγών οργάνων.

Η Μονάδα Κληρονομικών Παθήσεων της Καρδιάς του Ωνάσειου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου αναγνωρίστηκε με ΦΕΚ ως το πρώτο Κέντρο Εμπειρογνωμοσύνης Σπάνιων και Κληρονομικών Καρδιολογικών Παθήσεων στην Ελλάδα. Ποιο το σχόλιό σας;

Πρόκειται για μια πολύ θετική εξέλιξη. Όντως, το Ωνάσειο και η συγκεκριμένη Κλινική Μονάδα με επιστημονικά υπεύθυνο τον κ. Αρη Αναστασάκη αναγνωρίστηκαν ως Κέντρο Εμπειρογνωμοσύνης Σπάνιων και Κληρονομικών Καρδιολογικών Παθήσεων στην Ελλάδα (Center of Excellence) με υπουργική απόφαση τον Φεβρουάριο του 2023, κάτι που είναι πολύ τιμητικό για εμάς.

Παράλληλα, το Ωνάσειο είναι ένα από τα δύο συντονιστικά κέντρα (το άλλο είναι το ΙΤΕ στην Κρήτη για την Ογκολογία και τα Νευροεκφυλιστικά νοσήματα) για την Ιατρική Ακριβείας στην Ελλάδα. Πάνω σε αυτά πρέπει να χτίσουμε τα επόμενά μας βήματα, με στόχο να προσφέρουμε ακόμα περισσότερες εξειδικευμένες υπηρεσίες σε περισσότερους ασθενείς.

 

Δημήτριος Ντεγιάννης

 

 

Πηγη: https://hellenicmedicalreview.gr/

Στο 4o Πανελλήνιο Συνέδριο «Sports Cardiology 2023» στην Αρχαία Ολυμπία
Το 4o Πανελλήνιο Συνέδριο «Sports Cardiology 2023» με Διεθνή Συμμετοχή, φέτος θα διεξαχθεί για πρώτη φορά στην κοιτίδα των Ολυμπιακών Αγώνων, στην αρχαία Ολυμπία, και συγκεκριμένα στις εγκαταστάσεις της Διεθνούς Ολυμπιακής Ακαδημίας από 22 έως 24 Σεπτεμβρίου 2023, υπό την προεδρία του επεμβατικού Καρδιολόγου, Διευθυντή B’ Καρδιολογικής Κλινικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών, Adjunct Professor in Cardiology, E.U.C. και Προέδρου της Ελληνικής Εταιρίας Αθλητικής Καρδιολογίας, κ. Σπύρου Παπαϊωάννου.

Η μεγάλη ανταπόκριση των τριών προηγούμενων συνεδρίων στον αναδυόμενο αυτόν τομέα της καρδιολογίας, στον οποίο εμπλέκονται πολλές ιατρικές ειδικότητες και απαιτείται πολύπλευρη προσέγγιση και αντιμετώπιση, οδήγησε στο να διευρυνθεί η θεματολογία με ένα ακόμα πλουσιότερο επιστημονικό πρόγραμμα. Στη συνάντηση αυτή, θα αναλυθούν σημαντικά θέματα που απασχολούν όχι μόνο τους Καρδιολόγους αλλά και όλους όσους ασχολούνται με τον Αθλητισμό επαγγελματικά ή ερασιτεχνικά. Κρίσιμα ζητήματα όπως ο αιφνίδιος θάνατος σε αθλητές, τα όρια της άσκησης σε καρδιοπαθείς και μη κάτω από φυσιολογικές έως και ακραίες συνθήκες, ο ρόλος της διατροφής και της χρήσης αναβολικών στους αθλητές είναι μερικά από αυτά. Στο πρόγραμμα θα συμμετέχουν κορυφαίοι επιστήμονες από την Ελλάδα και το εξωτερικό καθώς και διεθνείς προσωπικότητες του αθλητισμού. Το συνέδριο θα έχει ταυτόχρονη διαδικτυακή και διαδραστική αναμετάδοση, ενώ σημειώνεται ότι αξιολογήθηκε από τον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο με 21.

 

 

Πηγη:HealthDaily

Τι αναφέρεται στην έκθεση του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου για τον Εγκέφαλο
Με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα Alzheimer, η EFPIA επισημαίνει τα ευρήματα της πρόσφατα δημοσιευμένης έκθεσης του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου για τον Εγκέφαλο με τίτλο «RETHINKING Alzheimer’s disease: Detection and diagnosis» που πραγματοποιήθηκε σε συνεργασία με την πλατφόρμα για το Alzheimer της EFPIA. Η εν λόγω έκθεση, που καλύπτει πέντε χώρες της ΕΕ, εμβαθύνει στα εμπόδια που αντιμετωπίζει η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση της νόσου Alzheimer. Το έργο ενσωμάτωσε συνεντεύξεις εμπειρογνωμόνων, μια διαδικτυακή έρευνα και ένα διαδικτυακό σεμινάριο για τη συλλογή πληροφοριών, οι οποίες συνέβαλαν σε ένα σύνολο συστάσεων για πολιτικές. Μια κρίσιμη πτυχή που τονίζεται στην έκθεση είναι η ανάγκη για μια συντονισμένη προσέγγιση περίθαλψης. Το Alzheimer επηρεάζει διάφορες διαστάσεις της ζωής ενός ατόμου, καθιστώντας αναγκαία τη συνεργασία μεταξύ των ειδικοτήτων. Επιπλέον, η έκθεση υπογραμμίζει τη σημασία της έρευνας για τη χρήση βιοδεικτών σε κλινικά περιβάλλοντα. Τονίζεται επίσης η σημασία της διαφάνειας στην επικοινωνία των αποτελεσμάτων των βιοδεικτών και των κινδύνων για τα άτομα που ζουν με Alzheimer. Οι συστάσεις πολιτικής που περιγράφονται λεπτομερώς στην έκθεση χαράσσουν μια πορεία για τη βελτίωση της ανίχνευσης και της διάγνωσης της νόσου στην Ευρώπη. Η έκθεση «RETHINKING Alzheimer’s disease: Detection and diagnosis» συνιστά τις ακόλουθες πολιτικές: Αναγνώριση των οφελών της πρώιμης διάγνωσης του Alzheimer και λήψη προληπτικών μέτρων για της δοθεί προτεραιότητα. Βελτίωση της πρόσβασης σε διαγνωστικές δοκιμές που βασίζονται σε βιοδείκτες, σε τοπικό, περιφερειακό και εθνικό επίπεδο.Εφαρμογή προηγμένων διαγνωστικών εργαλείων και ανάπτυξη τυποποιημένων κατευθυντήριων γραμμών για την υιοθέτηση και την εφαρμογή τους στην κλινική πρακτική. Σε εθνικό επίπεδο πρέπει: Να δοθεί προτεραιότητα στην άνοια με την ανάπτυξη, χρηματοδότηση και εφαρμογή εθνικών στρατηγικών για την άνοια. Αύξηση της ευαισθητοποίησης και της εκπαίδευσης και εξασφάλιση ευελιξίας για καινοτομία. Αξιοποίηση της χρηματοδότησης της ΕΕ για τη βελτίωση των εθνικών υποδομών ανίχνευσης και διάγνωσης του Alzheimer. Προώθηση της ισότητας των φύλων με την ενσωμάτωση της διάστασης του φύλου στις πολιτικές για την προώθηση της ιατρικής ακριβείας και της ισότητας στην υγεία.

 

 

Πηγη: HealthDaily

Οι ελλείψεις στα φάρμακα δεν αποτελούν ελληνικό φαινόμενο. Ωστόσο, όπως κατέστη σαφές και κατά τη χθεσινή συνεδρίαση της 11μελούς Επιτροπής Παρακολούθησης Ελλείψεων Φαρμάκων, ιδιαιτερότητες που χαρακτηρίζουν το ελληνικό πλαίσιο δημιουργούν επιπλέον εμπόδια που απαιτούν ειδικής αντιμετώπισης.

Έργο της επιτροπής, σύμφωνα με την υπουργική απόφαση που την δημιούργησε, είναι η παρακολούθηση της διαθεσιμότητας των φαρμάκων στην αγορά και η διαπίστωση των ελλείψεων αυτών. Αλλά και αυτό αποδεικνύεται περίπλοκο εγχείρημα.

Σύμφωνα με πληροφορίες στη χθεσινή συνεδρίαση, που είχε και απουσίες μεταξύ των μελών, το βασικό ζητούμενο ήταν η εξέταση της λίστας του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΟΦ) με τα 140 φάρμακα που βρίσκονται σε μακροχρόνια έλλειψη, όπως έγραψε το News4Health.

Ειδικότερα, στόχος ήταν να εξεταστούν ένα προς ένα τα φάρμακα της επικαιροποιημένης λίστας, ζητώντας από τον ΕΟΦ να παρέχει τις απαραίτητες πληροφορίες για τα αίτια της έλλειψης, μεταξύ αυτών και στοιχεία πωλήσεων. Οι πληροφορίες αναφέρουν ο στόχος δεν επετεύχθη, καθώς το παρευρισκόμενο στέλεχος του Οργανισμού φέρεται να δήλωσε πως δεν είχε προετοιμάσει φάκελο με τα σχετικά στοιχεία.

Η συνεδρίαση διήρκησε, πάντως, 4 ώρες, ενδεικτικό του εύρους του ζητήματος.

Μεταξύ άλλων, προέκυψε η κοινή παραδοχή πως τόσο η λίστα του ΕΟΦ, όσο και όλο το σύστημα καταγραφής και ελέγχου του ελλείψεων χρειάζεται εκσυγχρονισμό. Με το ισχύον σύστημα οι προϋποθέσεις για την ένταξη ενός φαρμάκου στη λίστα είναι μάλλον ασαφής και γενικές, χωρίς να προκύπτει ένα συγκεκριμένο σκεπτικό (πέραν της δήλωσης έλλειψης από τις εταιρείες που τα διαθέτουν).

Για αυτό και εκτιμάται ότι ο εν λόγω κατάλογος πιθανόν να αποκλίνει από την πραγματική εικόνα, όπως τη βιώνουν πολίτες, γιατροί και φαρμακοποιοί.

Τα παραπάνω, αλλά και μια σειρά από άλλα πρακτικά προβλήματα, εκτιμάται ότι θα αντιμετωπιστούν με τη λειτουργία του Ηλεκτρονικού Συστήματος παρακολούθησης της διακίνησης φαρμάκων στην εγχώρια αγορά. Η θέσπιση της πλατφόρμας αυτής, η οποία θα αξιοποιεί δεδομένα από τον ΕΟΦ, την ΗΔΙΚΑ (τη διαχειρίστρια εταιρεία της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης) και τον ΕΟΠΥΥ, βρίσκεται στα αρχικά στάδια, με το σχέδιο νόμου να βρίσκεται σε δημόσια διαβούλευση.

 

 

Πηγη: https://www.news4health.gr/