Επιπλέον 41 νέα κρούσματα γαστρεντερίτιδας και 91 λοίμωξης του αναπνευστικού, καταγράφησαν το τελευταίο 24ωρο στη Θεσσαλία, ενώ συνολικά στις μονάδες Υγείας του ΕΣΥ, προσήλθαν 1.262 πολίτες, όπως ανακοίνωσε, η αναπληρώτρια Υπουργός Υγείας, Ειρήνη Αγαπηδάκη.
Σύμφωνα με τη σημερινή ενημέρωση από το Συντονιστικό Κέντρο Επιχειρήσεων στη Λάρισα, υπάρχουν άλλα 3 κρούσματα λεπτοσπείρωσης στην Περιφέρεια Θεσσαλίας, γι’ αυτό και είναι σημαντικό να μην έρχονται οι πολίτες σε επαφή με μολυσμένα νερά, ειδικά όταν έχουν ανοιχτές πληγές, προκειμένου να μειώσουν τον κίνδυνο ασθένειας.
Παράλληλα, η κ. Αγαπηδάκη διαβεβαίωσε ότι δεν υπάρχουν συρροές κρουσμάτων γαστρεντερίτιδας, ενώ η αύξηση λοιμώξεων του αναπνευστικού στη Θεσσαλία οφείλεται, όπως είπε, στην έξαρση της COVID-19.
Λεπτοσπείρωση και επαφή με τα μολυσμένα νερά
Η κ. Αγαπηδάκη φάνηκε ιδιαίτερα ανήσυχη για τα κρούσματα της λεπτοσπείρωσης. Και για τον λόγο αυτό επέστησε την προσοχή των πολιτών στην κλινική εικόνα της λεπτοσπείρωσης, αλλά και στους τρόπους αντιμετώπισης.
Οι πολίτες θα πρέπει να «αφουγκραστούν» τα συμπτώματα και να προσέλθουν έγκαιρα στις δομές υγείας με την πρώτη υποψία και τα πρώτα συμπτώματα, όπως είπε.
Εμβολιασμοί
Πέρα από την προστασία του δέρματος, πρέπει να αποφεύγουμε να τρώμε, όπως και να αποθηκεύουμε, φρούτα και λαχανικά από περιοχές στις οποίες έχει σημειωθεί πλημμυρικό φαινόμενο, σημείωσε η κα Αγαπηδάκη και πρόσθεσε, πως, μέχρι σήμερα, έχουν πραγματοποιηθεί 1.046 εμβολιασμοί έναντι του τετάνου και 80 σε παιδιά που ανήκουν σε ευάλωτες ομάδες έναντι της ηπατίτιδας Α.
Τι είναι λεπτοσπείρωση
Όπως αναφέρει ο ΕΟΔΥ, η λεπτοσπείρωση είναι μικροβιακή λοίμωξη η οποία παρατηρείται σε ανθρώπους και ζώα και προκαλείται από τον μικροοργανισμό που ονομάζεται λεπτόσπειρα (Leptospira spp). Το υγρό περιβάλλον και η παρουσία οργανικών υλικών συντελούν στην παρατεταμένη επιβίωση του μικροβίου της λεπτοσπείρωσης.
Η λεπτοσπείρωση μπορεί να εμφανιστεί με δύο κλινικό σύνδρομα: την ανικτερική και την ικτερική λεπτοσπείρωση.
Στα αρχικό στάδια, η κλινική εικόνα της λεπτοσπείρωσης, είναι παρόμοια με αυτήν της γριπώδους συνδρομής (πυρετός, ρίγος, μυαλγία κλπ). Επίσης, είναι δυνατόν άτομα με λεπτοσπείρωση να εμφανίσουν ήπιες εκδηλώσεις ή να μην εμφανίσουν κανένα απολύτως σύμπτωμα.
Πώς μεταδίδεται
Η λεπτόσπειρα μπορεί να μεταδοθεί όταν ούρα ή ιστοί μολυσμένου ζώου έρθουν σε επαφή με βλεννογόνους (των οφθαλμών, της μύτης και του στόματος) ή με μικροκοψίματα στο δέρμα. Επίσης, η μετάδοση της λεπτόσπειρας μπορεί να γίνει έμμεσα, όταν ο άνθρωπος έρθει σε επαφή με μολυσμένο από ούρα περιβάλλον (κολύμπι ή έκθεση σε μολυσμένα νερό, κατάποση μολυσμένης τροφής).
Η μετάδοση λεπτοσπείρωσης από άνθρωπο σε άνθρωπο είναι εξαιρετικό σπάνια και είναι δυνατό να συμβεί μέσω της σεξουαλικής επαφής και του μητρικού θηλασμού.
Στην περίπτωση κάθετης μετάδοσης του βακτηριδίου (από την έγκυο στο έμβρυο) μπορεί να προκληθεί αποβολή.
Η λεπτόσπειρα είναι δυνατόν να ανευρίσκεται στα ούρα ασθενών, συνήθως έως και έναν μήνα ή και περισσότερο μετά το πέρας της κλινικής νόσου. Θα πρέπει να λαμβάνονται προφυλάξεις κατά τον χειρισμό των ούρων και τήρηση μέτρων υγιεινής.
Καταλληλότητα νερού
Για τον Δήμο Βόλου, το νερό κρίνεται ακατάλληλο στις Αλυκές και στη Φυτόκο Νέας Ιωνίας. Στον Δήμο Αγιάς, το νερό κρίνεται ακατάλληλο στις τοπικές κοινότητες Ομολίου, Στομίου και Παλαιόπυργου», ανέφερε η κ. Αγαπηδάκη.
Ο μύκητας Candida auris, αιτία επικίνδυνων νοσοκομειακών λοιμώξεων που δεν αντιμετωπίζονται εύκολα, ανιχνεύτηκε σε ασθενή που νοσηλεύεται σε απομόνωση στο νοσοκομείο Χανίων.
Όπως επιβεβαίωσε στο zarpanews.gr o διοικητής του Γενικού Νοσοκομείου Χανίων, Γιώργος Μπέας, πρόκειται για γυναίκα ασθενή που διακομίστηκε πρόσφατα στα Χανιά έπειτα από μακρά νοσηλεία στο Βενιζέλειο Νοσοκομείο Ηρακλείου.
Ο μύκητας C.auris, ο οποίος είναι συχνά ανθεκτικός σε όλα τα διαθέσιμα φάρμακα, ανακαλύφθηκε το 2009 σε ασθενή στο Τόκιο και μέχρι σήμερα δεν έχει βρεθεί ποτέ στη φύση.
Θεωρείται επικίνδυνος κυρίως για τους ηλικιωμένους και ασθενείς με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα.
Στην Ελλάδα έχουν αναφερθεί αρκετά κρούσματα, κυρίως στην Κρήτη την Αθήνα και την Πάτρα, όπου είχαν καταγραφεί τέσσερις θάνατοι έως το 2022.
Τον Απρίλιο πάντως ο καθηγητής Παθολογίας Λοιμωξιολογίας ΕΚΠΑ, Νικόλαος Σύψας, το στέλεχος που κυκλοφορεί στην Ελλάδα φαίνεται να είναι πιο ήπιο και να ανταποκρίνεται στις αντιμυκητιασικές θεραπείες.
«Μείζων απειλή»
Ήδη από το 2019 τα αμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) είχαν χαρακτηρίσει τον μύκητα «μείζονα απειλή» για την υγεία.
Το 2022 δηλώθηκαν στις ΗΠΑ 2.377 κλινικές διαγνώσεις και 5.754 περιπτώσεις που εντοπίστηκαν μέσω προσυμπτωματικού ελέγχου.
Οι μύκητες συνήθως δεν είναι ανθεκτικοί στην υψηλή θερμοκρασία του ανθρώπινου σώματος, όπως φαίνεται όμως το C.auris έχει προσαρμοστεί για να επιβιώνει στη ζέστη.
Ο Candida auris μεταδίδεται μέσω της άμεσης επαφής όπως επίσης και από το άγγιγμα μολυσμένων επιφανειών ή εξοπλισμού.
Τα κύρια συμπτώματα είναι πυρετός και ρίγη που δεν βελτιώνονται. Επίσης μπορεί να προκαλέσει πολλά διαφορετικά είδη λοίμωξης, όπως στο αίμα, σε τραύματα ή στα αφτιά.
Το ποσοστό θνησιμότητας στις ΗΠΑ εξαρτάται από την πολιτεία, αλλά κυμαίνεται από 30 έως 60%.
Σύμφωνα με τα αμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC), το 2022 δηλώθηκαν 2.377 κλινικές διαγνώσεις και 5.754 περιπτώσεις που εντοπίστηκαν μέσω προσυμπτωματικού ελέγχου.
Ο ΕΟΔΥ έχει εισηγηθεί την καθολική επιτήρηση του αποικισμού και της λοίμωξης από Candida auris σε όλα τα νοσοκομεία της χώρας.
Η αναζωπύρωση του covid με τις νέες μεταλλάξεις, η γρίπη αλλά και ο και RSV θα θέσουν και φέτος σε νέα δοκιμασία τις αντοχές του ΕΣΥ.
Η ταυτόχρονη εμφάνιση τους ανησυχούν τους ειδικούς καθώς προβλέπουν πώς το φθινόπωρο και μετά πιθανώς θα εκδηλωθεί νέο πανδημικό κύμα, που θα προκαλέσει αυξημένες ροές ασθενών προς τα νοσοκομεία καθιστώντας και φέτος ιδιαίτερα ευάλωτα στο να παρουσιάσουν ακόμη χειρότερη εικόνα από αυτή που έχουν σήμερα.
Εξάλλου τα νοσηλευτικά ιδρύματα παραμένουν χωρίς υγειονομικό προσωπικό, τα ΤΕΠ δεν έχουν οργανωθεί ακόμη αλλά και με εφημερίες πνιγμένες από φορεία, ράντζα και στριμωγμένους ασθενείς.
Ειδικά οι προκηρύξεις για την πρόσληψη του απαραίτητου προσωπικού είναι στον αέρα. Όμως ακόμη όμως και αν γίνουν το επόμενο διάστημα, δεν αναμένεται να ενισχύσουν το σύστημα υγείας άμεσα.
Ανησυχούν οι πολλές μεταλλάξεις του κορονοϊού
Τα νέα δεδομένα είναι ανησυχητικά καθώς ο κορονοϊός συνεχίζει να καλπάζει ανεβάζοντας τον αριθμό των κρουσμάτων και των θανάτων σε απίστευτα για την εποχή νούμερα .
Χαρακτηριστικό είναι ότι μόνο την τελευταίες εφτά ημέρες ο ΕΟΔΥ ανακοίνωσε 39 θανάτους από κορονοϊό και 25 διασωληνωμένους, με την αύξηση στις εισαγωγές στα νοσοκομεία να αγγίζει το 14%.
Την ίδια ώρα η ανησυχία των επιστημόνων εντείνεται καθώς και επισήμως πια έφθασε στην χώρα μας η νέα υποπαραλλαγή του κορονοϊού η οποία κυριαρχεί σε πάνω από 20 χώρες και φέρει την ονομασία «Pirola».
Ο ΕΟΔΥ ανακοίνωσε τα πέντε πρώτα κρούσματα στην εβδομαδιαία Επιδημιολογική Επιτήρηση που έδωσε στη δημοσιότητα.
Η «Pirola» λόγω του μεγάλου αριθμού μεταλλάξεων που φέρει, είναι υπό παρακολούθηση όσον αφορά στη μεταδοτικότητά της και στη σοβαρότητα της νόσου που προκαλεί.
Εκκλήσεις για άμεση λήψη μέτρων
Ο Μιχάλης Χρυσοχοΐδης σε καθημερινές συσκέψεις για τις αλλαγές στις εφημερίες
Έκκληση στις υγειονομικές αρχές των κρατών μελών απευθύνει η Διευθύντρια του Ευρωπαϊκού Κέντρου Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων (ECDC), Dr Andrea Ammon, για προστασία της υγείας των ανθρώπων μέσω εμβολιασμού και άλλων προληπτικών μέτρων.
Όπως αναφέρει η Dr Andrea Ammon οι ηλικιωμένοι και εκείνοι με υποκείμενες παθήσεις εξακολουθούν να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για σοβαρή νόσηση. Στο πλαίσιο αυτό υπενθυμίζει ότι πέρυσι το χειμώνα η κυκλοφορία των τριών αναπνευστικών ιών άσκησε μεγάλη πίεση στα συστήματα υγείας.
«Πρέπει να δράσουμε τώρα για να ελαχιστοποιήσουμε την αναμενόμενη επιβάρυνση των συστημάτων υγείας που προκαλείται από την ταυτόχρονη κυκλοφορία των αναπνευστικών ιών» υποστήριξε χαρακτηριστικά.
Καμία επιβάρυνση δεν θα υπάρξει για τους εργαστηριακούς γιατρούς μετά τη ρύθμιση της κυβέρνησης για μηδενική συμμετοχή σε φάρμακα και εξετάσεις για τους πλημμυροπαθείς, ξεκαθαρίζει ο ΕΟΠΥΥ.
Ειδικότερα ο ΕΟΠΥΥ με ανακοίνωσή του τονίζει ότι θα υπάρξει επιπλέον χρηματοδότηση για τα φάρμακα και τις διαγνωστικές εξετάσεις που θα χρειαστούν οι πληγέντες ώστε να μην επιβαρυνθεί ο προϋπολογισμός και αυξηθεί και το clawback.
Ο Οργανισμός αναφέρει:
“Σχετικά με τα δημοσιεύματα για την δήθεν επιβάρυνση των εργαστηριακών ιατρών από τη θέσπιση της μηδενικής συμμετοχής των ασφαλισμένων για την χορήγηση φαρμάκων και την εκτέλεση διαγνωστικών εξετάσεων και την υποτιθέμενη μετακύλιση του κόστους στους προϋπολογισμούς των εργαστηριακών ιατρών, ξεκαθαρίζεται ότι η άποψη της Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Σωματείων Ιδιωτικής Πρωτοβάθμιας Υγείας (ΠΟΣΙΠΥ) καθώς και τα σχετικά ερωτήματα που θέτει το Συντονιστικό των Διαγνωστικών Κέντρων και των φορέων της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας, δεν ευσταθούν.
Ειδικότερα αναφέρεται ρητά στη διάταξη που έχει κατατεθεί και είναι αναρτημένη στην
ιστοσελίδα της Βουλής ότι η πρόσθετη δαπάνη που προκαλείται από την απαλλαγή της
συμμετοχής των πληγέντων κατοίκων της Θεσσαλίας για την χορήγηση φαρμάκων και την εκτέλεση διαγνωστικών εξετάσεων από την κακοκαιρία Daniel θα καλυφθεί από τον ΕΟΠΥΥ κατόπιν ειδικής χρηματοδότησης από τον κρατικό προϋπολογισμό.
Ως εκ τούτου το κόστος της απαλλαγής, έως 31.03.2024, των πληγέντων από τη συμμετοχή τους στη χορήγηση φαρμάκων και στην εκτέλεση διαγνωστικών εξετάσεων θα καλυφθεί από το Υπουργείο Υγείας και ουδόλως ευσταθεί ο προβληματισμός ότι θα επιβαρυνθεί ο προϋπολογισμός των διαγνωστικών εργαστηρίων ή ότι θα μετακυλήσει το κόστος στους εργαστηριακούς ιατρούς μέσω του μηχανισμού clawback“.
Προσοχή συνιστάται έναντι της μόλυνσης από SARS-CoV-2 στους ασθενείς με σύνδρομο Conn (πρωτοπαθή; Αλδοστερονισμός), σύμφωνα με μελέτη, που δημοσιεύθηκε στο Journal of the Endocrine Society, η υπερβολική παραγωγή αλδοστερόνης. Η ορμόνη που εκκρίνεται από τα επινεφρίδια για τον έλεγχο της ισορροπίας υγρών και ηλεκτρολυτών του σώματος, αποτελεί παράγοντα καθορισμού της πορείας της λοίμωξης.
Σύμφωνα με τους ειδικούς, κομβικό σημείο θεωρείται η εμπλοκή του συστήματος των ορμονών ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και στις δύο παθήσεις. «Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (γνωστός ως σύνδρομο Conn) προκύπτει από την υπερπαραγωγή αλδοστερόνης, συνήθως λόγω ανάπτυξης αδενώματος στα επινεφρίδια που προκαλεί την έκκριση της συγκεκριμένης ορμόνης σε μεγαλύτερη ποσότητα από τη φυσιολογική. Η πάθηση οδηγεί σε αρτηριακή υπέρταση και υποκαλιαιμία η οποία συνήθως διαγιγνώσκεται καθυστερημένα. Έχει, όμως, σοβαρές καρδιομεταβολικές επιπτώσεις, όπως εγκεφαλικά επεισόδια και σακχαρώδη διαβήτη» επισημαίνει ο Καθηγητής Χειρουργικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών και Διευθυντής της Χειρουργικής Κλινικής στον Όμιλο ΥΓΕΙΑ, κ. Δημήτρης Λινός. Ο καθηγητής προσθέτει πως «η γνώση της ύπαρξης πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού θα μπορούσε όχι μόνο να οδηγήσει στη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης και των συμπτωμάτων της υποκαλιαιμίας που τη συνοδεύουν, αλλά και την αποφυγή των συνεπειών της λοίμωξης από τον νέο κορωνοϊό, όπως αναφέρει η μελέτη αυτή».
Έρευνες
Ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός, όπως και η λοίμωξη COVID-19 επίσης προκαλεί νοσηρότητα και θνησιμότητα, λόγω καρδιοαγγειακών επιπλοκών. Στη μελέτη Primary Aldosteronism and COVID-19-related Management, Disease Severity and Outcomes/COVID-19 η ερευνητική ομάδα διαπίστωσε πώς αλληλεπιδρούν οι δύο παθήσεις, αξιολογώντας τoν πρωτοπαθή αλδοστερονισμό ως παράγοντα κινδύνου για λοίμωξη COVID-19. Στη συνέχεια, οι επιστήμονες συνέκριναν τη διαχείριση, τη σοβαρότητα της νόσου και τα αποτελέσματα κατά τη διάρκεια της νόσησης από COVID-19 με έναν πληθυσμό υπερτασικών ασθενών παρόμοιου προφίλ, που η αρτηριακή πίεση δεν οφειλόταν σε κάποια πάθηση, αλλά σε κληρονομικότητα, παχυσαρκία ή ανθυγιεινή διατροφή (ιδιοπαθής).
Από τους ασθενείς με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό, οι 81 είχαν αρνητική εξέταση PCR για COVID-19, ενώ οι 43 θετική. Τα περισσότερα άτομα που είχαν μολυνθεί από κορονοϊό ήταν γυναίκες. Οι ερευνητές βρήκαν, επίσης, ότι η αλδοστερόνη ούρων 24ώρου κατά την αρχική διάγνωση της COVID-19 έτεινε να είναι υψηλότερη σε ασθενείς με αλδοστερονισμό και κορονοϊό, σε σύγκριση με εκείνους που δεν είχαν μολυνθεί από τον SARS-CoV-2. Επομένως, τα επίπεδα της ορμόνης αποτελούν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα της λοίμωξης.
Μεταξύ των ασθενών με SARS-CoV-2, εκείνοι με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό είχαν σημαντικά υψηλότερη επίπτωση καρδιαγγειακών επιπλοκών, συγκριτικά με όσους είχαν υπέρταση από άλλη αιτία. Συνεπώς,οι συγκεκριμένοι ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακά προβλήματα, απ’ όσους δεν έχουν τη συγκεκριμένη πάθηση των επινεφριδίων και ακόμα περισσότερο από τους υγιείς.
Με απόφαση του υφυπουργού Υγείας, Μάριου Θεμιστοκλέους ανακοινώθηκε η πρόσκληση προς ιατρούς του κλάδου ΕΣΥ να δηλώσουν την διαθεσιμότητά τους να απασχοληθούν στο Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας του ΕΚΑΒ (ΚΕΠΥ-ΕΚΑΒ). Στόχος είναι να διασφαλισθεί η απρόσκοπτη 24ωρη λειτουργία του.
Οι γιατροί, πλην των Συντονιστών Διευθυντών, θα πρέπει να δώσουν σύντομο βιογραφικό σημείωμα στην ηλεκτρονική διεύθυνση kepy-ekab@ekab.gr μέχρι την 31η Οκτωβρίου 2023. Κατά τη διαδικασία, οι γιατροί θα κληθούν κατά σειρά προτεραιότητας για προσωπική συνέντευξη.
Στη συνέχεια θα πραγματοποιηθεί εκπαίδευση των γιατρών στο ΚΕΠΥ-ΕΚΑΒ θα πραγματοποιηθεί στο Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας του ΕΚΑΒ (Τέρμα οδού Υγείας, Αθήνα). Συγκεκριμένα, η εκπαίδευση θα αρχίσει από τον Νοέμβριο του τρέχοντος έτους, ενώ η συμμετοχή τους στην 24ωρη επιχειρησιακή λειτουργία του Κέντρου, θα αρχίσει με το πέρας της εκπαίδευσης.
Για την απασχόλησή τους στο ΚΕΠΥ-ΕΚΑΒ οι ιατροί αμείβονται σύμφωνα με τις διατάξεις από τον προϋπολογισμό του ΕΚΑΒ. Στην πρόσκληση τονίζεται «επι ότι οι εφημερίες που πραγματοποιούν οι γιατροί του ΕΣΥ στο πλαίσιο της 24ωρης λειτουργίας του ΚΕΠΥ-ΕΚΑΒ, δεν συνυπολογίζονται στον αριθμό εφημεριών της οργανικής τους θέσης, ενώ δεν απαιτείται σύμφωνη γνώμη της οργανικής τους θέσης για την απασχόληση στο ΚΕΠΥ-ΕΚΑΒ».
Η πρόσκληση προς τους γιατρούς προωθηθείται με ευθύνη των Διοικητών της 1ης και 2ης ΥΠΕ, σε όλα τα Νοσηλευτικά Ιδρύματα αρμοδιότητάς τους της Περιφέρειας Αττικής και στη συνέχεια οι διοικητές των νοσοκομείων υποχρεούνται να προωθήσουν την πρόσκληση σε όλες ανεξαρτήτως τις κλινικές και τα τμήματα και με ευθύνη των Διευθυντών και Προϊσταμένων, να ενημερωθεί όλο το ιατρικό προσωπικό αρμοδιότητάς τους και να αναρτηθεί στους πίνακες ανακοινώσεων.
Επίσης, σχετική ενημέρωση θα λάβουν οι γιατροί σε όλα τα Κέντρα Υγείας του Λεκανοπεδίου Αττικής (αρμοδιότητας 1ης και 2ης ΥΠΕ) και με ευθύνη των Διευθυντών τους να ενημερωθεί το προσωπικό τους.
Για πληροφορίες οι ενδιαφερόμενοι ιατροί θα απευθύνονται στο Αυτοτελές Τμήμα Επιχειρήσεων Υγείας του ΕΚΑΒ, (κ. Κωνσταντίνος Ουρανής, 2132143217,2132143190).
Η μελέτη συνδέει δύο ενδιαφέροντα φαινόμενα: τον εμβρυϊκό μικροχιμαιρισμό και τη διατήρηση των προστατευτικών Τ-κυττάρων μετά από μια υγιή εγκυμοσύνη.
Μια νέα μελέτη που διεξήχθη σε εργαστηριακά ποντίκια δείχνει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα μιας μητέρας μπορεί να προετοιμάζεται για μια επόμενη εγκυμοσύνη από μικροσκοπικά κύτταρα που έχουν μείνει πίσω από μια προηγούμενη. Η έρευνα αυτή παρέχει πληροφορίες για τους μηχανισμούς που κρύβονται πίσω από την ανοσολογική ανοχή που επιτρέπει στο σώμα μιας γυναίκας να δεχτεί ένα έμβρυο, παρά το γεγονός ότι πρόκειται για μια ξένη οντότητα.
Εγκυμοσύνη έρευνα
Η ικανότητα του ανθρώπινου σώματος να ανέχεται ένα έμβρυο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν είναι πλήρως κατανοητή. Ο επικεφαλής ερευνητής της μελέτης, Δρ Sing Sing Way, εξήγησε ότι η έρευνα αυτή θα μπορούσε τελικά να οδηγήσει σε τρόπους πρόληψης των επιπλοκών της εγκυμοσύνης, όπως η προεκλαμψία, ο πρόωρος τοκετός και η θνησιγένεια. Αυτές οι επιπλοκές συχνά περιλαμβάνουν έναν βαθμό “εμβρυϊκής δυσανεξίας”, γεγονός που καθιστά ζωτικής σημασίας την κατανόηση του τρόπου με τον οποίο το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας δέχεται ένα έμβρυο για την αντιμετώπιση των υποκείμενων αιτιών τους.
Η Δρ Linda Randolph, η οποία δεν συμμετείχε στη μελέτη, τόνισε ότι η κατανόηση του τρόπου με τον οποίο το μητρικό ανοσοποιητικό σύστημα δέχεται ένα έμβρυο μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό των αιτιών των επιπλοκών της εγκυμοσύνης. Εάν η μελλοντική έρευνα επιβεβαιώσει παρόμοιους μηχανισμούς στους ανθρώπους, θα μπορούσε να έχει σημαντικές επιπτώσεις στην πρόληψη των επιπλοκών και της απώλειας εγκυμοσύνης.
Η μελέτη, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Science, επικεντρώθηκε σε ποντίκια εργαστηρίου για την καλύτερη κατανόηση αυτών των μηχανισμών. Ενώ χρησιμοποιήθηκαν ποντίκια λόγω της ευκολίας μελέτης τους, οι ερευνητές πιστεύουν ότι τα αποτελέσματα θα μπορούσαν να εφαρμοστούν και στους ανθρώπους, καθώς οι προκλήσεις που σχετίζονται με την ανοχή της εγκυμοσύνης είναι καθολικές μεταξύ των ειδών.
Η μελέτη συνδέει δύο ενδιαφέροντα φαινόμενα: τον εμβρυϊκό μικροχιμαιρισμό και τη διατήρηση των προστατευτικών Τ-κυττάρων μετά από μια υγιή εγκυμοσύνη. Ο εμβρυϊκός μικροχιμαιρισμός αναφέρεται στην παρουσία ενός μικρού αριθμού εμβρυϊκών κυττάρων που διαφεύγουν από τη μήτρα και διαμένουν στους ιστούς της μητέρας, ενώ τα προστατευτικά Τ-κύτταρα συμβάλλουν στην καταστολή της ανοσολογικής απόκρισης σε ένα επόμενο έμβρυο.
Οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι ο εμβρυϊκός μικροχιμαιρισμός διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στη διατήρηση του “φιλικού” ανοσοποιητικού περιβάλλοντος για τα μελλοντικά αδέλφια που μοιράζονται τον ίδιο πατέρα. Μετά από κάθε επόμενη εγκυμοσύνη, κύτταρα από το συγκεκριμένο έμβρυο αντικαθιστούν τα κύτταρα του μεγαλύτερου αδελφού, αλλά μια μικρή δεξαμενή ευεργετικών Τ-κυττάρων από κάθε εγκυμοσύνη παραμένει ενεργή για την επόμενη.
Τα ευρήματα της μελέτης ευθυγραμμίζονται με τα πρότυπα που παρατηρούνται στις επιπλοκές της εγκυμοσύνης στον άνθρωπο, οι οποίες είναι λιγότερο συχνές σε επόμενες εγκυμοσύνες, εάν η αρχική εγκυμοσύνη ήταν υγιής. Αντίθετα, οι επιπλοκές σε μια πρώτη εγκυμοσύνη μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο επιπλοκών σε μελλοντικές εγκυμοσύνες. Αυτό υποδηλώνει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας “θυμάται” μια υγιή εγκυμοσύνη και μπορεί να διατηρεί μνήμες για τις περίπλοκες εγκυμοσύνες.
Τελικά, η έρευνα αυτή ρίχνει φως στους πολύπλοκους μηχανισμούς που διέπουν την ανοχή της εγκυμοσύνης και ανοίγει την πόρτα σε περαιτέρω μελέτες που θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην πρόληψη των επαναλαμβανόμενων επιπλοκών της εγκυμοσύνης στο μέλλον.
Θεωρίες Ανοσιακού Χρέους, Ανοσιακού Κενού Ή Ανοσιακή δυσλειτουργία
Ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Α αντιπροσωπεύει την πιο κοινή αιτία βακτηριακής φαρυγγίτιδας σε παιδιά σχολικής ηλικίας. Οι λοιμώξεις από στρεπτόκοκκο προκαλούν συνήθως μια ήπια ασθένεια που περιλαμβάνει πονόλαιμο, πονοκέφαλο, πυρετό και κάποιες φορές συνοδεύεται από το όστρακιοειδές εξάνθημα.
Στην Ευρώπη κορυφώνεται κατά τους χειμερινούς μήνες και στις αρχές της άνοιξης. Συχνά αναφέρονται κρούσματα σε νηπιαγωγεία και σχολεία. Η φαρυγγίτιδα από στρεπτόκοκκο της ομάδας Α διαγιγνώσκεται με δοκιμή ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου, με μοριακές τεχνικές ή και με καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος, ενώ αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά και υποστηρικτική αγωγή.
Σε σπάνιες περιπτώσεις ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Α μπορεί να προκαλέσει μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή λοίμωξη γνωστή ως διεισδυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως βακτηριαιμία, πνευμονία ή λοίμωξη δέρματος και οστών (κυτταρίτιδα, οστεομυελίτιδα, νεκρωτική απονευρωσίτιδα). Ενώ κάποιες φορές επιπλέκεται με μεταστρεπτοκοκκικές νόσους του ρευματικού πυρετού ή της οξείας σπείραματονεφρίτιδας.
Από τον Σεπτέμβριο του 2022, πολλές ευρωπαϊκές χώρες (Ιρλανδία, Γαλλία, Ολλανδία, Σουηδία και Ηνωμένο Βασιλείο), αναφέρουν στο Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων (ECDC), αύξηση των περιπτώσεων λοίμωξης από διεισδυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των δέκα ετών (η διεισδυτική λοίμωξη, από τον στρεπτόκοκκο ομάδας Α, δεν επιτηρείται στην Ελλάδα).
Κατά την ίδια χρονική περίοδο από την Ιρλανδία, τη Γαλλία και το Ηνωμένο Βασίλειο αναφέρονται αρκετοί θάνατοι που σχετίζονται με διεισδυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α σε παιδιά ηλικίας κάτω των δέκα ετών. Στη Γαλλία και στο Ηνωμένο Βασίλειο, η αύξηση αυτών των κρουσμάτων από διεισδυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α που παρατηρήθηκε σε παιδιά, ήταν αρκετές φορές υψηλότερη από τα προ πανδημικά επίπεδα, για την αντίστοιχη χρονική περίοδο. Στο σημείο αυτό πρέπει να σημειωθεί ότι οι λοιμώξεις αυτές ακολούθησαν μια περίοδο μειωμένης συχνότητας, που παρατηρήσαμε κατά τη διάρκεια της πανδημίας από COVID-19. Αυτό πιθανότατα οφειλόταν στα μέτρα που έλαβαν πολλοί άνθρωποι κατά τη διάρκεια της πανδημίας για να αποτρέψουν την εξάπλωση της μόλυνσης από COVID-19 (π.χ. κλείσιμο σχολείων και χώρων εργασίας, χρήση προστατευτικής μάσκας, κοινωνική αποστασιοποίηση, κτλ).
Σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων πιθανολογείται ότι η αύξηση των κρουσμάτων διεισδυτικής νόσου από τον στρεπτόκοκκο ομάδας Α συσχετίζεται με την πρόσφατη αύξηση της κυκλοφορίας πολλών αναπνευστικών ιών, συμπεριλαμβανομένης της εποχικής γρίπης και του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού (RSV), καθώς η ταυτόχρονη λοίμωξη ιών με τον στρεπτόκοκκο ομάδας Α, ευνοεί την εκδήλωση διεισδυτικής νόσου.
Αν και η συλλογή των δεδομένων συνεχίζεται, τα πρώιμα στοιχεία σχετικά με την ταυτοποίηση του μικροοργανισμού, υποδηλώνουν ότι η αύξηση των κρουσμάτων δεν σχετίζεται με ένα συγκεκριμένο ή ένα νέο στέλεχος, αλλά ούτε με την αύξηση της αντοχής του στα αντιβιοτικά. Παρόμοια στοιχεία και δεδομένα για το θέμα λαμβάνουμε και από την αντίστοιχη επιτήρηση του αμερικανικού Kέντρου Eλέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC).
Διάφορες ερευνητικές μελέτες δημοσιεύθηκαν προσπαθώντας να αποκωδικοποιήσουν το αποτύπωμα της πανδημίας στις επιδημιολογικές διαφοροποιήσεις των λοιμώξεων. Αναπτύχθηκαν θεωρίες σχετικά με το μηχανισμό ο οποίος επηρέασε την πιθανή τροποποίηση στην επιδημιολογία όχι μόνο του στρεπτόκοκκου ομάδας Α αλλά και των υπολοίπων λοιμώξεων.
Στην θεωρία του “Ανοσιακού Χρέους” υποστηρίζεται ότι, οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις που εφαρμόστηκαν κατά τη διάρκεια της πανδημίας για τον έλεγχο της διάδοσης της νόσου, όπως κλείσιμο σχολείων – χώρων εργασίας, χρήση προστατευτικής μάσκας, κοινωνική αποστασιοποίηση κτλ, είχαν ως αποτέλεσμα την έλλειψη ανοσοδιέγερσης έναντι διαφόρων παθογόνων και μείωση της ανοσίας της αγέλης, καθιστώντας τα παιδιά πιο ευάλωτα σε αυτές τις λοιμώξεις.
Υποστηρικτές της θεωρίας συμφωνούν πλήρως ότι τα μέτρα που εφαρμόστηκαν για τον περιορισμό της πανδημίας COVID-19 ήταν απαραίτητα, όπως επίσης ότι σε κάθε θεραπευτικό μετρό μπορεί να προκύψουν απροσδόκητες συνέπειες. Ενώ αφήνουν αδιευκρίνιστο αν τα συγκεκριμένα μέτρα αποδυναμώνουν της ανοσοποιητικές ικανότητες των ατόμων και γίνεται λόγος για την προσαρμοστική ανοσία ορισμένων παιδιών σε συγκεκριμένα παθογόνα.
Αρνητές της συγκεκριμένης θεωρίας αναφέρουν ότι το “ανοσιακό χρέος” είναι ένας παραπλανητικός όρος και βλέπουν την κατάσταση περισσότερο ως ένα ελαφρύ “κενό στην εκπαίδευση του ανοσοποιητικού” που θα καλυφθεί σε σύντομο χρονικό διάστημα. Ωστόσο είναι επιφυλακτικοί γιατί υπάρχουν ορισμένα πράγματα που δεν μπορούν ακόμα να εξηγηθούν.
Όπως η ανοσιακή δυσλειτουργία που προκαλείται από κάποιους ιούς, αν και αυτή παρατηρείται πιο συχνά στο πλαίσιο των χρόνιων ιογενών λοιμώξεων και περιλαμβάνει τεκμηριωμένη εξάντληση των Τ κυττάρων. Η μακρόχρονη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συνήθως δεν προκαλείται από οξείες λοιμώξεις. Με τα περισσότερα παιδιά που έχουν μολυνθεί από SARS-CoV-2 και ενώ εμφανίζουν ήπια συμπτώματα στο COVID-19, είναι απίθανο οι επόμενες υπερβολικές ανοσολογικές απαντήσεις τους σε άλλες λοιμώξεις να συνδέονται με την επαγόμενη από τον SARS-CoV-2 ανοσοποιητική δυσλειτουργία. Ορισμένοι επιστήμονες αρχίζουν να αναρωτιούνται εάν αυτό μπορεί να ισχύει.
Σήμερα μετά την πανδημία βλέπουμε παιδιά ηλικίας 5 και 6 ετών να νοσούν για πρώτη φορά από διάφορες λοιμώξεις, ενώ σε διαφορετική περίπτωση θα είχε συμβεί αυτό σε ηλικία 2 ή 3 ετών. Βιώνουν λοιπόν αυξημένες φλεγμονώδεις αποκρίσεις τώρα σε μεταγενέστερες ηλικίες επειδή το ανοσοποιητικό τους σύστημα είναι πιο ανεπτυγμένο και επομένως ανταποκρίνεται με πιο έντονο τρόπο που μπορεί να περιλαμβάνει καταιγίδα κυτοκινών και εκτεταμένη φλεγμονή;
Μία άλλη πολύ σημαντική πτυχή του θέματος είναι εκείνη που σχετίζεται με τα μητρικά αντισώματα.Τουλάχιστον για τα πολύ μικρά παιδιά, υπάρχει η υπόθεση ότι μπορεί να έχουν χάσει σημαντικό όφελος που συνήθως παρέχεται από τα μητρικά αντισώματα που αποκτώνται κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Θα μπορούσε να υπάρχει ένα κενό στην κάλυψη των μητρικών αντισωμάτων, με τις έγκυες γυναίκες να προστατεύονται περισσότερο από το συνηθισμένο, για την έκθεση τους σε ιούς και λοιμώξεις γενικότερα, σε σύγκριση με τα χρόνια πριν την πανδημία.
Σχετικά με τον long COVID-19, ο οποίος εξακολουθεί να μην είναι ξεκάθαρο πώς ορίζεται και γιατί κάποιοι τον παθαίνουν και άλλοι όχι, υπάρχει μία ασάφεια και ως προς το τι αντίκτυπο έχει στο ανοσοποιητικό σύστημα. Σε άτομα με long COVID-19, δεν θα ήταν έκπληξη να δούμε μια επιζήμια επίδραση στο πόσο καλά το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί στη συνέχεια να αντιμετωπίσει άλλες λοιμώξεις, και θα χρειαστεί χρόνος για να καθοριστεί εάν αυτό συμβαίνει.
Πολλοί άνθρωποι θα υποστήριζαν τώρα ότι η πανδημία και ίσως ο επείγον χαρακτήρας της έχει τελειώσει αλλά εξακολουθούμε να ζούμε στις επιπτώσεις και τις συνέπειες της.
Το θέμα της ανοσολογίας συνεχίζει να βρίσκεται στο προσκήνιο του μυαλού μας, για παράδειγμα, η αναζωπύρωση των αναπνευστικών λοιμώξεων επηρεάζει την καθημερινή ζωή οποιουδήποτε με παιδιά ή αλληλεπιδρά με αυτά. Θα είναι ενδιαφέρον στο μέλλον να μάθουμε τις απαντήσεις σε αυτές τις ερωτήσεις σχετικά με το ανοσιακό κενό και τη ανοσιακή δυσλειτουργία. Παρά τις δυσκολίες και την τραγωδία που ζήσαμε στην πανδημία, ήταν και θα συνεχίσει να είναι, μια έντονη περίοδος μάθησης για τον τομέα της ανοσολογίας.
Βιβλιογραφία
Increase in Invasive Group A Strep Infections, 2022-2023 | Center for Disease Control Prevention
Increase in Invasive Group A streptococcal infections among children in Europe, including fatalities, European Centre for Disease Prevention and Control
Pathogenesis, epidemiology and control of Group A Streptococcus infection, Nature Reviews Microbiology | Volume 21 | July 2023 | 431–447
Belingheri M, Paladino ME, Piacenti S, Riva MA. Effects of COVID-19 lockdown on epidemic diseases of childhood. J Med Virol 2021;93(1):153–4.
Brueggemann AB, Jansen van Rensburg MJ, Shaw D, McCarthy ND, Jolley KA, Maiden MCJ, et al. Changes in the incidence of invasive disease due to Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Neisseria meningitidis during the COVID-19 pandemic in 26 countries and territories in the Invasive Respiratory Infection Surveillance Initiative: a prospective analysis of surveillance data. Lancet Digit. Health 2021;3(6):e360–70.
Cohen R, Ashman M, Taha MK, Varon E, Angoulvant F, Levy C, et al. Pediatric Infectious Disease Group (GPIP) position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood, how can we fill the immunity gap? Infect Dis Now 2021;51(5):418–23.
Division of BioMedical Sciences, Faculty of Medicine, Memorial University, St. John’s, Canada. Public Health and Microbiology Laboratory, Eastern Health, St. John’s, Canada. VIRAL IMMUNOLOGY Volume 36, Number 1, 2023 a Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 1–2
DOI: 10.1089/vim.2022.0204
Ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) για τους περισσότερους είναι μια μικρής σημασίας λοίμωξη. Τα όποια συμπτώματα, αν εμφανιστούν, είναι τις περισσότερες φορές ήπια, όπως μια αόριστη δυσφορία και ίσως πονόλαιμος. Για κάποιους όμως ο CMV θα είναι καθοριστικής σημασίας για το υπόλοιπο της ζωής τους.
Πρόκειται για έναν πολύ κοινό ιό που θα προσβάλει το 75% των ανθρώπων κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Είναι η πιο συχνή συγγενής λοίμωξη παγκοσμίως με ποσοστό που κυμαίνεται από 0.2%-2,2% επί των γεννήσεων, καθώς και ο πλέον συχνός λόγος απώλειας ακοής. Κλινικά είναι πολύ δύσκολο να διαγνωσθεί καθώς το 90% των ανθρώπων που μολύνονται δεν θα εμφανίσουν συμπτώματα και το υπόλοιπο 10% που θα εμφανίσει θα είναι ήπια όπως ενός κοινού κρυολογήματος. Αποτέλεσμα είναι να περνάει απαρατήρητος στην πλειοψηφία των ασθενών.
Επιδημιολογικά η βιβλιογραφία δείχνει ότι κάποιοι πληθυσμοί έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο λοίμωξης από τον CMV.
Μεσαίου και χαμηλού εισοδήματος χώρες έχουν τα μεγαλύτερα ποσοστά επιπολασμού και είναι ενδιαφέρον όσον αφορά τη συγγενή λοίμωξη, ότι οι γυναίκες σε χώρες με τον υψηλότερο επιπολασμό έχουν και υψηλότερο κίνδυνο να κολλήσουν τον ιό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είτε λόγω έκθεσης είτε λόγω επανενεργοποίησης του ιού. Αξίζει να σημειωθεί ότι στην αρχή της αναπαραγωγικής ηλικίας 25% των γυναικών θα είναι οροθετικές και κατά το τέλος αυτής θα έχει φτάσει το 81%. Που σημαίνει ότι ο επιπολασμός αυξάνεται με την ηλικία, κάτι που θα έχει μεγαλύτερη επίπτωση στην οροθετικοποίηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Τα παραπάνω δείχνουν ότι μια γυναίκα που προσπαθεί για εγκυμοσύνη μπορεί να κολλήσει τον ιό ανεξάρτητα από την κοινωνικό – οικονομική κατάσταση, ηλικία , και το αν έχει βρεθεί θετική στο παρελθόν.
Ο CMV ανήκει στην οικογένεια των ερπετοϊών ,και όπως όλοι οι άλλοι ιοί αυτής της οικογένειας που μολύνουν τον άνθρωπο, μπορεί να εισέλθει σε ένα κύτταρο και μπορεί να προκαλέσει ή να μην προκαλέσει συμπτωματική λοίμωξη, αλλά μετά την έκθεσή του, παραμένει στο σώμα σε λανθάνουσα μορφή για μια ζωή και μπορεί να επανενεργοποιηθεί αργότερα. Καταστάσεις ανοσοκαταστολής, όπως αυτή της εγκυμοσύνης μπορεί να επανενεργοποιήσουν τον ιό, αλλά στην περίπτωση αυτή τα προϋπάρχοντα αντισώματα θα μειώσουν τον κίνδυνο προσβολής του εμβρύου από τον ιό. Θα πρέπει όμως να πούμε ότι δεν μηδενίζεται ο κίνδυνος, και λόγω της επαναλοίμωξης αλλά και λόγω της πιθανότητας λοίμωξης με ένα νέο ή διαφορετικό στέλεχος του Ιού.
Η αντίληψη ότι μωρά που γεννήθηκαν από οροθετικές μητέρες δεν διατρέχουν κίνδυνο δεν είναι πλέον αληθής. Είναι μεν σπάνια, αλλά 1% με 3% των εμβρύων που εκτέθηκαν σε μη πρωτογενή λοίμωξη θα μολυνθούν από τον ιό. Επιπλέον σε μία μελέτη εκτιμήθηκε ότι 75% των εμβρυικών λοιμώξεων από CMV οφείλεται σε επαναλοίμωξη και επανενεργοποίηση του ιού. Σε κάθε περίπτωση πάντως ο κίνδυνος για συγγενής λοίμωξη είναι μεγαλύτερος σε εγκύους που δεν έχουν εκτεθεί ποτέ στον ιό, με το ποσοστό κάθετης μετάδοσης να είναι 30% στην πρωτογενή λοίμωξη.
Τα συμπτώματα που μπορεί να παρουσιάσει μία έγκυος ακόμα και με πρωτογενή λοίμωξη είναι ασαφή, δίκην ήπιας γρίπης για παράδειγμα. Και αυτό θα συμβεί σε ένα 10%, με το υπόλοιπο 90% να είναι ασυμπτωματικό. Κάποια από τα πιο συχνά συμπτώματα είναι πυρετός, κόπωση, μυαλγίες και άλλα λιγότερο συχνά όπως εξάνθημα που μπορεί να υπάρχει στo ένα τρίτο των συμπτωματικών ασθενών. Από τον αιματολογικό έλεγχο αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλά αιμοπετάλια μπορεί να έχουμε και στον CMV, αλλά και σε καταστάσεις όπως η προεκλαμψία ή το σύνδρομο ΗΕLLP. Τα παραπάνω καθιστούν εξαιρετικά δύσκολη την διάγνωση και αναγνώριση των ασθενών με CMV κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Ο υπερηχογραφικός έλεγχος κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να αποκαλύψει ευρήματα μη ειδικά που υποδηλώνουν πιθανή συγγενή λοίμωξη ( IUGR, ασκίτης, μικροκεφαλία, ηχογενές έντερο κλπ.). Στην περίπτωση αυτή η διερεύνηση του αμνιακού υγρού είναι απαραίτητη. Αξίζει να σημειωθεί ότι η SMFM (Society for Maternal Fetal Medicine) συστήνει τη διενέργεια CMV PCR όταν γίνεται αμνιοπαρακέντηση κατά τον έλεγχο σε IUGR έμβρυα. Αποτελεί ένα αξιόπιστο εργαλείο καθώς μελέτες έχουν βρει ότι η διενέργει PCR στο αμνιακό υγρό σε έμβρυα με υποψία CMV ήταν περίπου 75% έως 100% αποτελεσματική στην πρόβλεψη της παρουσίας πρωτοπαθούς λοίμωξης από CMV. Διαπίστωσαν επίσης έως και 95% αρνητική τιμή πρόβλεψης. Αρκετά συχνά δε, κατά τη διενέργεια εξετάσεων μετά από υπερηχογραφικά ευρήματα, ανακαλύπτουμε ότι η έγκυος είχε προσβληθεί από τον ιό νωρίτερα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, χωρίς να εμφανίσει συμπτώματα.
Η διενέργεια εξετάσεων με τα αντισώματα IgG/IgM μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό της χρονικής στιγμής κατά την οποία έλαβε χώρα η έκθεση στον ιό. Η θετικοποίηση του IgM από μόνο του, σημαίνει μεν πρόσφατη λοίμωξη, αλλά υπάρχει διακύμανση μεταξύ των διαγνωστικών προσδιορισμών IgM, υποδεικνύοντας ότι οι προσδιορισμοί είναι λιγότερο τυποποιημένοι και επομένως δυνητικά λιγότερο αξιόπιστοι. Επίσης το IgM έχει και διασταυρούμενη αντιδραστικότητα των αντισωμάτων (για παράδειγμα με τον Ιό EBV). Επομένως, η διάκριση της πρωτοπαθούς μόλυνσης από CMV απαιτεί και την ανίχνευση χαμηλής τιμής IgG.
Όσον αφορά μετά τη γέννηση, σύμφωνα με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC), η συγγενής λοίμωξη από CMV διαγιγνώσκεται με ανίχνευση CMV DNA στα ούρα, στο σάλιο (προτιμώμενα δείγματα) ή στο αίμα, εντός τριών εβδομάδων μετά τη γέννηση. Η μόλυνση δεν μπορεί να διαγνωστεί χρησιμοποιώντας τεστ που ανιχνεύουν αντισώματα κατά του CMV. Η συγγενής λοίμωξη από CMV δεν μπορεί να διαγνωστεί χρησιμοποιώντας δείγματα που συλλέγονται περισσότερο από τρεις εβδομάδες μετά τη γέννηση, επειδή ο έλεγχος μετά από αυτό το χρονικό διάστημα δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ συγγενούς λοίμωξης και λοίμωξης που αποκτάται κατά τη διάρκεια ή μετά τον τοκετό.
Στην πράξη, αυτό τις περισσότερες φορές δεν συμβαίνει πραγματικά, ειδικά σε εκείνα τα μωρά που ήταν αρχικά ασυμπτωματικά. Και δυστυχώς, μόνο το 1% περίπου των βρεφών με συγγενή CMV διαγιγνώσκεται με βάση την κλινική υποψία και μόνο. Επιπλέον, ο αριθμός των νεογνών που έχουν προσβληθεί από CMV μπορεί να υποτιμηθεί, καθώς άλλες λανθασμένες διαγνώσεις μπορεί να αποδοθούν σε ένα μη ειδικό ή κοινό εύρημα. Όπως γνωρίζουμε, τουλάχιστον 1 στα 200 μωρά γεννιέται με συγγενή CMV. Αλλά αυτό είναι απλώς εκτίμηση και δεν εξετάζει άλλες παραμέτρους όπως αυθόρμητες αμβλώσεις, θνησιγένειες, λανθασμένες διαγνώσεις. Και επειδή τα νεογνά είναι ασυμπτωματικά, μπορεί να υποτιμούμε τον πραγματικό επιπολασμό του CMV.
Επομένως, τα δεδομένα επιπολασμού για συγγενή CMV θα πρέπει να θεωρούνται ως εκτιμήσεις.
Ενδιαφέρον είναι ότι σε μια μελέτη που διεξήχθη στην Αμερική, έδειξε ότι παρόλο που η συγγενής CMV προκαλεί τις περισσότερες αναπηρίες στα παιδιά (ξεπερνά τα γενετικά σύνδρομα όπως το σύνδρομο Down, το σύνδρομο συγγενούς ερυθράς και τις συγγενείς ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα), οι γυναίκες έχουν ακούσει γι ‘αυτό τα λιγότερα από όλες τις παθήσεις που ρωτήθηκαν.
Προς το παρόν οι θεραπείες για τον CMV είναι περιορισμένες και δεν υπάρχουν διαθέσιμα εμβόλια για την πρόληψη της λοίμωξης και της νόσου από CMV, αν και πολλά υποψήφια εμβόλια είναι υπό έρευνα, με ένα από αυτά στο στάδιο 3 των κλινικών δοκιμών. Σε αρκετές χώρες ο τακτικός έλεγχος εγκύων γυναικών για λοίμωξη από CMV επίσης δεν συνιστάται ή αποτελεί αντικείμενο συζήτησης και οι παρεμβάσεις για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης από CMV της μητέρας περιορίζονται σε πρακτικές υγιεινής (π.χ. πλύσιμο χεριών, αποφυγή επαφής με το σάλιο/ούρα ενός μικρού παιδιού, κ.λπ.). Ο επιλεκτικός έλεγχος νεογνών για CMV έχει εφαρμοστεί σε ορισμένες πολιτείες των Ηνωμένων Πολιτειών, καθώς και σε ορισμένα συστήματα υγείας. Ωστόσο, ο καθολικός έλεγχος ρουτίνας νεογνών για CMV δεν πραγματοποιείται παγκοσμίως.
Το τίμημα όμως της συγγενούς CMV είναι ιδιαίτερα υψηλό τόσο σε ανθρώπινο όσο και σε οικονομικό επίπεδο.
Πολλά από τα παιδιά θα έχουν νευρολογικά προβλήματα και θα χρειαστούν συνεχή φροντίδα για το υπόλοιπο της ζωής τους. Όσο προχωρά η επιστήμη τόσο θα αυξάνεται η πιθανότητα ανακάλυψης καλύτερων διαγνωστικών μέσων στη διάρκεια της εγκυμοσύνης που σε συνδυασμό με τη δυνατότητα πληθυσμιακού ελέγχου στη βρεφική ηλικία θα βοηθούσε σημαντικά. Καθοριστική επίσης θα είναι η ανακάλυψη ενός αποτελεσματικού εμβολίου. Μέχρι τότε ως θεράποντες ιατροί θα πρέπει να δώσουμε μεγαλύτερο βάρος στην ενημέρωση των ασθενών. Η επιστημονική κοινότητα μαθαίνει συνεχώς και πρέπει να δείξει μεγαλύτερη προσοχή τα επόμενα χρόνια σε αυτόν τον ιό.
Cytomeglovirus and congenital CMV infection CDC
Congenital cytomegalovirus infection: Clinical Outcome” by Wang et al. and was published in the Journal of Clinical Virology in 2018
Fowler et al. published in BMC Public Health in 2022
Η Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (ΟΜΛ) ορίζεται ως μία κακοήθης κλωνική διαταραχή, η οποία οφείλεται στον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων και τελικά στην αναστολή της διαφοροποίησης τους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μη φυσιολογική αιμοποίηση, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε απειλητικές για τη ζωή κυτταροπενίες και συνεχή ανάγκη μεταγγίσεων.
Η Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία αποτελεί μία διαταραχή του αιμοποιητικού ιστού με μεγάλη ετερογένεια, που φαίνεται να επηρεάζει άτομα όλων των ηλικιών. Ωστόσο είναι πιο συχνή σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, με διάμεση ηλικία διάγνωσης τα 68 χρόνια και με περισσότερα από τα δύο τρίτα των διαγνώσεων να γίνονται σε ασθενείς άνω των 55 ετών (1). Αν και συχνά η αιτιολογία της είναι άγνωστη, ένας αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης μυελοειδών κακοηθειών, όπως η ΟΜΛ ή το Μυελοδυσπλαστικό Σύνδρομο (ΜΔΣ), έχει αναγνωριστεί ύστερα από παρατεταμένη έκθεση σε περιβάλλοντα με πετροχημικά ή βενζόλιο αλλά και σε ασθενείς με προηγηθείσα έκθεση σε κυτταροτοξικούς παράγοντες ή ακτινοθεραπεία (ΟΜΛ σχετιζόμενη με θεραπεία) (2). Επιπλέον, η συνεχής ανακάλυψη κληρονομικών αιματολογικών κακοηθειών έχει δείξει πως το 5-10% των περιπτώσεων ΟΜΛ σχετίζεται με μία υποκείμενη βλαστική προδιάθεση (3).
Η ΟΜΛ ευθύνεται για περισσότερους από 80.000 θανάτους παγκοσμίως ανά έτος, ενώ οι εκτιμήσεις είναι πως ο αριθμός αυτός θα διπλασιαστεί τις επόμενες δύο δεκαετίες. Στις Η.Π.Α., τo ποσοστό πενταετούς συνολικής επιβίωσης είναι 31,7% (4) και εμφανίζει μία σημαντική διακύμανση μεταξύ των διαφορετικών ηλικιακών ομάδων, φτάνοντας το 50% σε νεότερα νοσούντα άτομα, αλλά και λιγότερο του 10% σε νοσούντα άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Αιματολογική Εταιρεία (European Hematology Association, ΕΗΑ), η συχνότητα εμφάνισης της ΟΜΛ στην Ευρώπη κυμαίνεται μεταξύ των 3-4 περιπτώσεων ανά 100.000 άτομα ετησίως. Το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για τα ενήλικα άτομα 15-59 ετών είναι 45-50%, ενώ για ενήλικα άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών είναι 5-15% (5).
Τα επίσημα στατιστικά δεδομένα για την Ελλάδα είναι περιορισμένα, με την Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία να αναγνωρίζει κατά προσέγγιση 150 νέες περιπτώσεις ΟΜΛ ετησίως σε άτομα ηλικίας 15-65 ετών (6).
Αξίζει να σημειωθεί πως τις τελευταίες δεκαετίες έχει παρατηρηθεί μία σημαντική βελτίωση στα ποσοστά έκβασης της ΟΜΛ, η οποία οφείλεται τόσο στην πρόοδο στις θεραπευτικές μεθόδους όσο και στη μείωση της σχετιζόμενης με τη μεταμόσχευση θνησιμότητας. Επιπλέον, τα στατιστικά επιβίωσης που έχουμε στη διάθεσή μας βασίζονται κυρίως σε παλαιότερες μελέτες, και αναμένεται να βελτιωθούν περαιτέρω με την έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (U.S. Food and Drug Administration, FDA) 11 καινούριων φαρμάκων και συνδυασμών από το 2017.
Εξάλλου, νέες μοριακές γνώσεις σχετικά με την εξέλιξη της ΟΜΛ και τους μηχανισμούς αντίστασης της νόσου, έχουν επηρεάσει σημαντικά τη διάγνωση, κατηγοριοποίηση και παρακολούθηση των ασθενών με ΟΜΛ.
Εξελίξεις στη διάγνωση
Σύμφωνα με τα νέα κριτήρια διάγνωσης της ΟΜΛ που θεσπίστηκαν το 2016 από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (World Health Organization, WHO), η διάγνωση της νόσου επιβεβαιώνεται με την παρουσία βλαστών στο μυελό των οστών ή στο περιφερικό αίμα σε ποσοστό ίσο ή άνω του 20% ή με την παρουσία ειδικών γονιδιωματικών ανωμαλιών χαρακτηριστικών για την ΟΜΛ (RUNX1::RYNX1T1, CBFB::MYH11 και PML::RARA – το διπλό σύμβολο της άνω και κάτω τελείας υποδηλώνει τις γονιδιακές συντήξεις) ανεξαρτήτως του ποσοστού βλαστών. Στην περίπτωση υποψίας ή επιβεβαιωμένης διάγνωσης ΟΜΛ, συνιστάται μία εκτενής διαγνωστική αξιολόγηση, η οποία περιλαμβάνει μορφολογική αξιολόγηση, μελέτη του ανοσοφαινοτύπου των κυττάρων καθώς και γονιδιωματική ανάλυση.
Η εξέλιξη των μοριακών τεχνικών γονιδιωματικής αλληλούχισης και μελέτης της γονιδιακής έκφρασης βοήθησαν στην αναγνώριση νέων προγνωστικών, κλινικών και ανοσοφαινοτυπικών χαρακτηριστικών της ΟΜΛ, με αποτέλεσμα να θεσπιστούν το 2022 δύο νέα συστήματα ταξινόμησης της ΟΜΛ.
Το ένα σύστημα δημοσιεύτηκε από τον WHO και αποτελεί μία αναθεώρηση της ταξινόμησης του 2016, ενώ το δεύτερο αποτελεί τη Διεθνή Συναινετική Ταξινόμηση (International Consensus Classification, ICC), η οποία υιοθετήθηκε από το Ευρωπαϊκό Δίκτυο Λευχαιμίας (European Leukemia Net, ELN). Και οι δύο ταξινομήσεις δίνουν έμφαση στην ενσωμάτωση της μοριακής ανάλυσης στην καθημερινή πρακτική των θεραπόντων ιατρών καθώς αναγνωρίζεται πλέον η ανάγκη μελέτης των κυτταρογενετικών και μοριακών χαρακτηριστικών για τον χαρακτηρισμό της νόσου. Μολονότι οι δύο ταξινομήσεις της ΟΜΛ εμφανίζουν κάποιες αξιοσημείωτες διαφορές, και τα δύο συστήματα διευρύνουν τις γενετικές ανωμαλίες που χαρακτηρίζουν συγκεκριμένους τύπους ΟΜΛ. Πιο συγκεκριμένα:
Η ΟΜΛ με BCR::ABL1 προστέθηκε ως επίσημη αλλοίωση που χαρακτηρίζει τη νόσο, με απαίτηση ποσοστού βλαστών ≥20% και όχι 10%, προκειμένου να υπάρξει διαφοροποίηση από τη χρόνια μυελογενή λευχαιμία (ΧΜΛ) σε επιταχυνόμενη φάση.
O WHO πλέον διαχωρίζει την ΟΜΛ με μετάλλαξη στο CEBPA ως μία ξεχωριστή οντότητα στην οποία περιλαμβάνεται η διαλληλική μετάλλαξη του CEBPA ή μονοαλληλική (monoallelic) μετάλλαξη στο c-τελικό άκρο στην περιοχή bZIP (basic leucine zipper). Σύμφωνα με τον ορισμό της ICC, είναι απαραίτητη η παρουσία μόνο της bZIP μετάλλαξης. Αυτό οφείλεται στην ανακάλυψη πως μεταλλάξεις εντός πλαισίου στην περιοχή του bZIP έχουν διακριτά κλινικά και μοριακά χαρακτηριστικά: χαμηλότερη ηλικία, υψηλότερα λευκά αιμοσφαίρια, και περισσότερες μεταλλάξεις στα GATA2 και NPM1. Η παρουσία μίας εντός πλαισίου μετάλλαξης στο bZIP σχετίζεται με θετική απόκριση και βελτιωμένη επιβίωση.
Τα δύο συστήματα ταξινόμησης χρησιμοποιούν διαφορετικό κατώφλι επιβεβαίωσης της ΟΜΛ σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Ενώ στα κριτήρια του WHO για ΟΜΛ με χαρακτηριστικές γενετικές ανωμαλίες δεν ορίζεται ελάχιστο όριο βλαστών (με εξαίρεση το 20% που απαιτείται για ΟΜΛ με BCR::ABL1 και ΟΜΛ με μετάλλαξη CEBPA bZIP), το ICC απαιτεί μία παρουσία βλαστών κατά ποσοστό τουλάχιστον 10% στο μυελό των οστών ή στο περιφερικό αίμα για τον προσδιορισμό της ΟΜΛ με υποτροπιάζουσες γενετικές ανωμαλίες (με εξαίρεση ≥20% σε ΟΜΛ με BCR::ABL1). Για όλες τις άλλες υποομάδες ΟΜΛ, ο WHO, όπως αναφέρθηκε ήδη, διατήρησε το όριο των βλαστών σε 20%.
Γενετική ανωμαλία στο NPM1 αναγνωρίζεται πλέον από τους WHO και ICC ως μία καθοριστική μετάλλαξη για την ΟΜΛ, εξαιτίας της σπανιότητας των NPM1 μεταλλάξεων στο ΜΔΣ και στην ταχεία εξέλιξη που παρατηρείται στα περισσότερα νοσούντα άτομα που προηγουμένως ορίζονταν ως ΜΔΣ με μετάλλαξη στο NPM1.
Η ΟΜΛ με αλλαγές σχετιζόμενες με μυελοδυσπλασία (myelodysplasia related changes, MRC) δεν συμπεριλήφθηκε σε κανένα από τα δύο συστήματα ταξινόμησης. Αντίθετα, τόσο ο WHO όσο και η ICC εισήγαγαν κατηγορίες με μοριακές και κυτταρογενετικές ανωμαλίες που ορίζουν τη λειτουργική δευτερογενή οντογένεση και σχετίζονται με κακή πρόγνωση. Ωστόσο, ενώ ο WHO όρισε αυτές τις κατηγορίες ως ΟΜΛ σχετιζόμενη με μυελοδυσπλασία (AML myelodysplasia related, AML-MR) που περιελάμβανε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό ΜΔΣ ή ΜΔΣ και μυελοϋπερπλαστικών νεοπλασμάτων (myeloproliferative neoplasms, MPN), η ICC όρισε αντίθετα το προηγούμενο ΜΔΣ ή ΜΔΣ/MPN ως προσδιοριστικό για τη διάγνωση της ΟΜΛ. Επιπλέον, οι δύο ταξινομήσεις διαφέρουν ελαφρώς ως προς το ποιες μοριακές και κυτταρογενετικές ανωμαλίες θεωρούνται βλάβες που καθορίζουν το ΜΔΣ. Για παράδειγμα, μία μετάλλαξη στο RUNX1 περιλαμβάνεται ως καθοριστική για τη μυελοδυσπλασία μόνο στον ορισμό της ICC, και όχι στις προϋποθέσεις που ορίζει ο WHO.
Και τα δύο συστήματα ταξινόμησης έδωσαν ιδιαίτερη προσοχή στην προηγηθείσα κυτταροτοξική έκθεση και γενετική προδιάθεση. Στην ταξινόμηση του WHO, σχηματίστηκε μία νέα διαγνωστική κατηγορία, αυτή των δευτερογενών μυελοειδών νεοπλασμάτων, η οποία περιλαμβάνει μυελοειδή νεοπλάσματα που προκύπτουν ύστερααπό κυτταροτοξικές θεραπευτικές αγωγές ή που χαρακτηρίζονται από καθορισμένη βλαστική προδιάθεση. Αντίθετα, στην ταξινόμηση ICC, αυτά δεν ορίστηκαν ως μία ξεχωριστή κατηγορία αλλά ως πρόσθετοι προσδιοριστές για τη διάγνωση της ΟΜΛ. Με τις πρόσφατες εξελίξεις στη μοριακή διάγνωση και ανάλυση, αυξάνεται ο αριθμός των ατόμων με μυελοειδείς κακοήθειες στα οποία αναγνωρίζεται η ύπαρξη κάποιας κληρονομικής βλαστικής προδιάθεσης.
Με βάση αυτό, έχει υποστηριχθεί ότι οποιοδήποτε άτομο με ΜΔΣ ή ΟΜΛ με συγκεκριμένες μοριακές/κυτταρογενετικές βλάβες, συνδρομική εμφάνιση ή υποδηλωτικό οικογενειακό ιστορικό πρέπει να υποβάλλεται σε γενετική ανάλυση μη προσβεβλημένου ιστού προκειμένου να εκτιμηθεί η βλαστική προδιάθεση.
Η διαπίστωση βλαστικής προδιάθεσης μπορεί να επηρεάσει τη θεραπευτική στρατηγική, όπως την επιλογή δότη για αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (άλλο-ΜΑΚ) ή την απόφαση σχετικά με το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα. Επιπλέον, μπορεί να επηρεάσει την παρακολούθηση των μελών της οικογένειας.
Εξελίξεις αναφορικά με τη σταδιοποίηση και εκτίμηση του κινδύνου
Η σταδιοποίηση της νόσου, η εκτίμηση του κινδύνου αλλά και η κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία καθορίζονται πρωτίστως από την υποκείμενη γονιδιωματική.
Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν οι καινούριες οδηγίες του ELN 2022, οι οποίες αποτελούν μία ενημέρωση της υπάρχουσας από το 2017 εκτίμησης κινδύνου. Στη νέα ταξινόμηση κινδύνου ενσωματώνονται γνώσεις από νέα μοριακά ευρήματα και πρόσφατα αποτελέσματα κλινικών μελετών, ενώ δίνεται έμφαση και στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης, όπως η εκτίμηση της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου (minimal residual disease, MRD).
Η σταδιοποίηση της ΟΜΛ χωρίζεται σε τρεις προγνωστικές ομάδες: την ευνοϊκή, την ενδιάμεση και την αυξημένη (Πίνακας 1).
Σημείωση: αλλαγές από την ταξινόμηση του ELN 2017 εμφανίζονται με έντονη γραφή. αΠαρουσία των μεταλλάξεων στο KIT ή FLT3 δεν αλλάζει την κατηγορία κινδύνου. βΟΜΛ με NPM1 μετάλλαξη και κυτταρογενετικές ανωμαλίες αυξημένου κινδύνου ορίζεται ως περίπτωση αυξημένου κινδύνου. γΜόνο μεταλλάξεις στην περιοχή bZIP του CEBPA σχετίζονται με ευνοϊκή πρόγνωση. δΗ παρουσία των t(9;11)(p21.3;q23.3) προηγείται των όποιων σπάνιων μεταλλάξεων αυξημένου κινδύνου. εΣύμπλοκος καρυότυπος ≥ 3 μη συγγενικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών με απουσία άλλων γενετικών ανωμαλιών καθοριστικών για την κατηγοριοποίηση; εξαίρεση αποτελούν οι καρυότυποι με 3 ή περισσότερες τρισωμίες (ή πολυσωμίες) χωρίς δομικές ανωμαλίες. στΟΜΛ με μετάλλαξη στο NPM1 και μία από τις συγκεκριμένες αυξημένου κινδύνου μοριακές ανωμαλίες δεν αλλάζουν την κατηγορία κινδύνου.
Καθώς η συγκεκριμένη κατηγοριοποίηση βασίζεται σε μεγάλο βαθμό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εντατική θεραπεία, ενδέχεται να χρειαστούν μελλοντικές προσαρμογές για ασθενείς που υποβάλλονται σε λιγότερο εντατικές θεραπείες, συμπεριλαμβανομένων σχημάτων που βασίζονται στη βενετοκλάξη.
Εξελίξεις στα θεραπευτικά σχήματα
Στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ΟΜΛ είναι η βελτίωση της επιβίωσης παράλληλα με την επίτευξη ύφεσης της νόσου. Πλήρης ύφεση (complete remission, CR) της ΟΜΛ ορίζεται ως ένα ποσοστό βλαστών στο μυελό των οστών λιγότερο από 5%, απουσία ενδείξεων νόσου, μερική ανασύσταση του μυελού των οστών που ορίζεται ως πλήρης ανάκτηση των κυτταρικών επιπέδων στο περιφερικό αίμα (απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων μεγαλύτερος από 1.000 ανά μL και αριθμός αιμοπεταλίων μεγαλύτερος από 100.000 ανά μL) και απουσία ανάγκης μετάγγισης (7).
Αξίζει να σημειωθεί πως η πλήρης ύφεση με μερική αιματολογική ανάκτηση (CR with partial hematological recovery, CRh) αναγνωρίζεται πλέον επίσημα από τις συστάσεις του ELN 2022 ως κλινικό μέτρο ανταπόκρισης (απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων μεγαλύτερος από 500 ανά μL και αριθμός αιμοπεταλίων μεγαλύτερος από 50.000 ανά μL). Προστέθηκε επομένως στα υπόλοιπα κριτήρια μικρότερης ανταπόκρισης, όπως πλήρης ύφεση με ελλιπή αιματολογική ανάκτηση (CR with incomplete count recovery, CRi), μερική ύφεση (partial remission, PR) και απαλλαγή από μορφολογική λευχαιμία (morphologic leukemia-free state, MLFS). Πιο πρόσφατα, η CRh συμπεριλήφθηκε ως εναλλακτικό μέτρο της κλινικής ανταπόκρισης σε κλινικές δοκιμές που αξιολογούν τη θεραπεία χαμηλότερης έντασης, για να αντικατοπτρίζει καλύτερα την επαρκή ανάκτηση τόσο των ουδετερόφιλων όσο και των αιμοπεταλίων (8).
Ύστερα από την επίτευξη CR με την αρχική θεραπεία εφόδου, η γενική θεραπευτική προσέγγιση στην ΟΜΛ είναι να χορηγηθεί μία θεραπεία σταθεροποίησης ή αλλιώς εδραίωσης της ύφεσης, με στόχο την αποτροπή της επανεμφάνισης της νόσου, η οποία μπορεί να είναι χημειοθεραπεία ή/και αλλο-ΜΑΚ.
Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας εφόδου και σταθεροποίησης βασίζεται σε ένα μεγάλο αριθμό παραμέτρων, όπως των συννοσηροτήτων των ασθενών, πρότερο ιατρικό ιστορικό (π.χ. προηγηθείσα μυελοειδής ασθένεια και/ή έκθεση σε κυτταροτοξική χημειοθεραπεία), το κυτταρογενετικό ή μοριακό προφίλ κινδύνου του ατόμου, η εκτίμηση της MRD ύστερα από το αρχικό θεραπευτικό στάδιο της ΟΜΛ και φυσικά η διαθεσιμότητα δότη και οι στόχοι φροντίδας που θέτουν τα νοσούντα άτομα.
Η αξιολόγηση της φυσικής κατάστασης του ατόμου κρίνεται απαραίτητη προτού τη λήψη αποφάσεων σχετικά με την αρχική θεραπεία για την ΟΜΛ. Και αυτό γιατί τα τυπικά σχήματα εντατικής χημειοθεραπείας δεν συνιστώνται για ασθενείς προχωρημένης ηλικίας ή ασθενείς με σοβαρές συννοσηρότητες.
Επί του παρόντος, η ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών θεωρείται μία σχετική αντένδειξη για εντατική χημειοθεραπεία, ειδικά λαμβάνοντας υπόψη τη διαθέσιμη μικρότερης έντασης χημειοθεραπεία με σημαντική αποτελεσματικότητα.
Επιπλέον της ηλικίας, τα κριτήρια τα οποία ορίζονται από τον FDA και χρησιμοποιούνται για να χαρακτηρίσουν τα νοσούντα άτομα ως κατάλληλα ή μη για εντατική χημειοθεραπεία, εστιάζουν στην κατάσταση της ηπατικής, νεφρικής, καρδιακής και πνευμονικής λειτουργίας του ατόμου.
Το σύνολο των σχετικά αυστηρών αυτών κριτηρίων επικυρώθηκε σε μία μεγάλη ομάδα ασθενών στα πλαίσια μίας προσπάθειας πρόβλεψης της βραχυπρόθεσμης θνησιμότητας μετά από εντατική χημειοθεραπεία για ΟΜΛ και πλέον ενσωματώνεται στα κριτήρια καταλληλότητας των κλινικών μελετών.
Παρακάτω θα αναφερθούμε στις επικαιροποιήσεις ανά κατηγορία θεραπείας.
Επικαιροποιήσεις στη θεραπεία εφόδου
Βασικός στόχος της θεραπείας εφόδου αποτελεί η μορφολογική ύφεση. Το πιο κοινό σχήμα εντατικής χημειοθεραπείας παραμένει το σχήμα «7 + 3», το οποίο περιλαμβάνει ανθρακυκλίνη και κυταραβίνη (cytarabine). Χρησιμοποιούνται φυσικά και άλλες θεραπείες εφόδου, όπως οι CLAG-M, G-CLAM, IA, FLAG-IDA και λομουστίνη-IA. Χωρίς να έχει επιβεβαιωθεί εάν κάποιες από αυτές τις επιλογές είναι καλύτερη από το σχήμα «7 + 3», η προσθήκη λομουστίνης, ενός νουκλεοσιδικού αναλόγου, ή η χορήγηση του συνδυασμού FLAG-IDA έχουν προταθεί ως καλύτερες του «7 + 3» σε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, με το συνδυασμό FLAG-IDA να κρίνεται τελικά πολύ τοξικός για γενική χρήση. Πρόσφατα εγκρίθηκαν αρκετοί φαρμακευτικοί παράγοντες για ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένη ΟΜΛ (newly-diagnosed AML, ND-AML) που είναι κατάλληλοι για εντατική χημειοθεραπεία. Θα ακολουθήσει συνοπτική αναφορά των νέων εγκρίσεων, ενώ για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τα σχήματα θεραπείας, προτείνεται να ανατρέξετε στην πρωτότυπη πηγή.
Αποτελεί ένα CD33 μονοκλωνικό αντίσωμα συζευγμένο με ένα ισχυρό αντιβιοτικό με κυτταροτοξική δράση, την καλιχεαμυκίνη. Εγκρίθηκε εκ νέου το 2017 από τον FDA, για χρήση μόνη της ή σε συνδυασμό με τη συμβατική χημειοθεραπεία σε ασθενείς που εκφράζουν το CD33, ύστερα και από τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων της κλινικής δοκιμής ALFA0701 (NCT00927498). Πρόσφατη μετα-ανάλυση που συγκέντρωσε τα δεδομένα από 5 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, κατέληξε πως η προσθήκη GO στη συμβατική χημειοθεραπεία αυξάνει την ολική επιβίωση ασθενών με ΟΜΛ. Η συγκεκριμένη παρατήρηση περιορίστηκε στα νοσούντα άτομα με κυτταρογενετική ευνοϊκής και ενδιάμεσης πρόγνωσης, χωρίς να παρατηρείται θεραπευτικό όφελος σε ασθενείς των ομάδων αυξημένου κινδύνου.
FLT3 αναστολείς
Σε ασθενείς ΟΜΛ με FTL3-ITD και FTL3-TKD μεταλλάξεις, η προσθήκη στο σχήμα «7 + 3» του αναστολέα κινασών μιντοσταυρίνη (midostaurin) βελτίωσε τα ποσοστά ολικής επιβίωσης, όπως έδειξαν τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης RATIFY (NCT00651261). Με βάση αυτά, ο FDA ενέκρινε τη χρήση του συνδυασμού «7 + 3 + μιντοσταυρίνη» για όλους τα νοσούντα άτομα με FTL3 μεταλλάξεις οι οποίοι κρίνονται κατάλληλοι για εντατική χημειοθεραπεία. Επί του παρόντος βρίσκονται υπό μελέτη πιο ισχυροί δεύτερης γενιάς FLT3 αναστολείς, με αξιοσημείωτα αποτελέσματα από τον φαρμακευτικό παράγοντα quizartinib (εκλεκτικός αναστολέας του FTL3-ITD) σε συνδυασμό με εντατική χημειοθεραπεία. Τα αποτελέσματα από την κλινική μελέτη QUANTUM FIRST (NCT02668653) έδειξαν βελτιωμένη ολική επιβίωση στα νοσούντα άτομα μέχρι και 75 ετών με ND-AML με μετάλλαξη στο FLT3-ITD στα οποία χορηγήθηκε το σχήμα «7 + 3 + quizartinib» έναντι εκείνων που έλαβαν μόνο το συμβατικό σχήμα «7 + 3».
CPX351
Σε ασθενείς με δευτεροπαθή ΟΜΛ μετά από θεραπεία (therapy-related AML, t-AML) και με ΟΜΛ με MRC, εγκρίθηκε το 2017 η χρήση του CPX351, που αποτελεί τη λιποσωμιακή μορφή του συνδυασμού των δαουνορουβικίνης (daunorubicin) και κυταραβίνης. Η έγκριση βασίστηκε στα αποτελέσματα μίας τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης φάσης III (NCT01696084), η οποία έδειξε βελτιωμένα ποσοστά ύφεσης και υψηλότερη συνολική επιβίωση σε ασθενείς ηλικίας 60 – 75 ετών που έλαβαν το CPX351, έναντι των ασθενών που έλαβαν το συμβατικό σχήμα «7 + 3».
Συνδυαστικές θεραπείες βενετοκλάξης
Η βενετοκλάξη, ένας ισχυρός εκλεκτικός αναστολέας της αντι-αποπτωτικής πρωτεΐνης BCL2, έχει εγκριθεί για χορήγηση σε συνδυασμό με υπομεθυλιωτικούς παράγοντες (hypomethylating agents, ΗΜΑs) και χαμηλές δόσεις κυταραβίνης (low dose cytarabine, LDAC) σε ασθενείς με ND-AML ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών ή για νοσούντα άτομα μη κατάλληλα για εντατική χημειοθεραπεία. Τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης φάσης ΙΙΙ VIALE-A(NCT02993523), στην οποία χορηγήθηκε ένας ΗΜΑ με και χωρίς βενετοκλάξη, έδειξαν αξιοσημείωτη βελτίωση στα ποσοστά ανταπόκρισης και επιβίωσης, με τα σύνθετα ποσοστά ύφεσης (CR+CRi) να υπολογίζονται στο 66% (σε σύγκριση με 28%), ενώ η διάμεση συνολική επιβίωση βελτιώθηκε σε 14,7 μήνες (σε σύγκριση με 9,6 μήνες).
Αναστολείς IDH
Με βάση τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης AGILE (NCT03173248), ο FDA ενέκρινε το συνδυασμό αζακιτιδίνης (azacitidine) και του φαρμακευτικού παράγοντα ivosidenib, για τα πρόσφατα διαγνωσμένα νοσούντα άτομα με ΟΜΛ με μετάλλαξη στο IDH1.
Επικαιροποιήσεις στη θεραπεία σταθεροποίησης
Με την επίτευξη της ύφεσης, η χορήγηση θεραπείας σταθεροποίησης κρίνεται απαραίτητη προκειμένου να εδραιωθεί η ύφεση και να αυξηθούν οι πιθανότητες για ένα ευνοϊκό μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα της θεραπείας και πιθανώς ίαση της νόσου. Η γενική κατεύθυνση είναι τα νοσούντα άτομα με ευνοϊκό προφίλ κινδύνου να λαμβάνουν 3 – 4 κύκλους χημειοθεραπείας υψηλής δόσης, ενώ τα νοσούντα άτομα με ενδιάμεσο ή δυσμενή κίνδυνο συνιστάται να προχωρήσουν σε αλλο-ΜΑΚ. Η συγκεκριμένη σύσταση στα άτομα με μη ευνοϊκούς υποτύπους ΟΜΛ βασίζεται στο ότι ο κίνδυνος θνητότητας από υποτροπή ή ανθεκτικότητα της νόσου είναι ενδεχομένως υψηλότερος από τον κίνδυνο θνητότητας (treatment related mortality, TRM) που σχετίζεται με τη μεταμόσχευση.
Υπάρχει μία συζήτηση γύρω από το εάν είναι καλύτερο η αλλογενής μεταμόσχευση να πραγματοποιηθεί στην πρώτη πλήρη ύφεση (CR1) ή στη δεύτερη (CR2). Μία ανάλυση των κλινικών δοκιμών σχετικών με την MRC στο Ηνωμένο Βασίλειο έδειξε πως η βέλτιστη στρατηγική για ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου είναι η μεταμόσχευση κατά τη CR2. Αντίθετα, μία μετα-ανάλυση κλινικών δοκιμών που αξιολογούσαν την αποτελεσματικότητα της αλλο-ΜΑΚ στη CR1, έναντι θεραπειών μη αλλογενούς μεταμόσχευσης, έδειξε υψηλότερα ποσοστά ολικής επιβίωσης στις ομάδες ενδιάμεσου και αυξημένου κινδύνου.
Η θεραπεία συντήρησης έναντι της μη θεραπείας ύστερα από αλλο-ΜΑΚ συσχετίστηκε με βελτιωμένα ποσοστά ολικής επιβίωσης σε μία μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Η σοραφενίμπη (sorafenib), ένας αναστολέας κινασών, φάνηκε να έχει σημαντική δράση ως θεραπεία συντήρησης. Κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙΙ αξιολογούν επί του παρόντος θεραπείες συντήρησης όπως τον συνδυασμό ΗΜΑ + βενετοκλάξη (VIALE-T, NCT04161885) ή τον φαρμακευτικό παράγοντα gilteritinib σε ασθενείς με μετάλλαξη στο FTL3 (NCT02997202).
Τέλος, για τα νοσούντα άτομα με ενδιάμεσης ή αυξημένης πρόγνωσης κυτταρογενετικά χαρακτηριστικά, τα οποία δεν μπορούν να υποβληθούν σε αλλο-ΜΑΚ, προτείνεται η χορήγηση του CC-486 («αζακιτιδίνη από του στόματος», oral azacitidine) ως θεραπεία συντήρησης. Αποτελεί έναν ΗΜΑ ο οποίος εγκρίθηκε από τον FDA ως θεραπεία σταθεροποίησης με βάση τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης φάσης III QUAZAR AML-001 (NCT01757535).
ΜΗ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΑΤΟΜΑ ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΜΕΝΑ
Μέχρι και πριν λίγα μόλις χρόνια, τα ηλικιωμένα άτομα με ΟΜΛ τα οποία κρίνονταν μη κατάλληλα για εντατική θεραπεία είχαν πολύ χαμηλή πρόγνωση καθώς οι διαθέσιμες θεραπείες ήταν περιορισμένες. Χορηγούνταν κυρίως δεσιταβίνη (decitabine) και αζακιτιδίνη, χωρίς όμως να έχει ξεκαθαριστεί εάν οι μεμονωμένοι αυτοί θεραπευτικοί παράγοντες ήταν καλύτερη επιλογή από άλλες διαθέσιμες θεραπείες. Η πρόσφατη έγκριση καινούριων σχημάτων για θεραπεία εφόδου στη συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών, όπως η προσθήκη βενετοκλάξης σε χημειοθεραπεία χαμηλής δόσης, έφερε επανάσταση και βελτίωσε τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών.
Συνδυαστικές θεραπείες βενετοκλάξης
Όπως έδειξαν τα δεδομένα από τη την κλινική δοκιμή φάσης ΙΙΙ VIALE-A (NCT02993523), ο συνδυασμός αζακιτιδίνης και βενετοκλάξης βελτίωσε την απόκριση και την ολική επιβίωση των ασθενών μεγαλύτερων των 75 ετών ή εκείνων με σημαντικές συννοσηρότητες. Η βενετοκλάξη φαίνεται να έχει συνεργιστική δράση και με άλλες θεραπείες, όπως χαμηλή δόση χημειοθεραπείας, στοχευμένη θεραπεία και ανοσοθεραπεία.
Αναστολείς IDH
Ο φαρμακευτικός παράγοντας ivosidenib έχει εγκριθεί και ως θεραπεία εφόδου για νοσούντα άτομα που κρίνονται ακατάλληλα για εντατική χημειοθεραπεία, είτε ως μονοθεραπεία είτε ως συνδυασμό με αζακιτιδίνη. Με βάση τα αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής φάσης ΙΙΙ AGILE (NCT03173248), ο FDA ενέκρινε τη χορήγηση του συνδυασμού αζακιτιδίνης και ivosidenib για άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών διαγνωσμένα με ND-AML με IDH1 μετάλλαξη.
Γκλασδεγκίμπη (Glasdegib)
Η γκλασδεγκίμπη αποτελεί έναν αναστολέα του σηματοδοτικού μονοπατιού Hedgehog, το οποίο υπερεκφράζεται στα λευχαιμικά βλαστικά κύτταρα. Βάσει των αποτελεσμάτων της κλινικής μελέτης BRIGHT AML 1003 (NCT01546038), ο FDA ενέκρινε το συνδυασμό LDAC + γκλασδεγκίμπης σε ασθενείς ND-AML που κρίνονται μη κατάλληλοι για εντατική χημειοθεραπεία.
Gilteritinib
O φαρμακευτικός παράγοντας gilteritinib έχει δοκιμαστεί στην τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης ΙΙΙ LACEWING (NCT02752035), όπου συμμετείχαν ασθενείς με ND-AML με μετάλλαξη στο FLT3.
Αντιμετώπιση υποτροπής και πρωτοπαθώς ανθεκτικής ΟΜΛ (relapsed and refractory AML, R/R AML)
Δυστυχώς, ακόμα και αν επιτευχθεί πλήρης ύφεση με την αρχική θεραπεία εφόδου ή θεραπεία συντήρησης, η υποτροπή αποτελεί ένα συχνό φαινόμενο. Η αντιμετώπιση της υποτροπής αλλά και της πρωτοπαθώς ανθεκτικής ΟΜΛ αποτελεί ακόμα και σήμερα μία θεραπευτική πρόκληση, καθώς η πενταετής επιβίωση βρίσκεται στο 10%. Αρκετοί παράγοντες, μεταξύ αυτών η ηλικία, η διάρκεια της CR1, η αρχική κυτταρογενετική του ατόμου καθώς και μία προηγηθείσα αλλο-ΜΑΚ, αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες υποτροπής. Η γενική προσέγγιση στην R/R AML, τουλάχιστον στα νοσούντα άτομα που είναι διατεθειμένα να δεχτούν επιπλέον θεραπεία για μία σχετικά μικρή πιθανότητα καλού μακροπρόθεσμου αποτελέσματος, αποτελεί η προσπάθεια για την επίτευξη μίας δεύτερης ύφεσης με θεραπεία εφόδου και η εντατικοποίηση της θεραπείας με άλλο-MAK στη CR2. Σε ασθενείς που δέχτηκαν αλλογενή μεταμόσχευση στη CR1, οι επιλογές περιλαμβάνουν χειρισμό του ανοσοποιητικού συστήματος ώστε να επιτευχθεί η δράση του μοσχεύματος έναντι της λευχαιμίας (graft-versus-leukemia effect, GVL). Αρκετές στοχευμένες θεραπείες για ασθενείς R/R AML με συγκεκριμένες μεταλλάξεις έχουν εγκριθεί τα τελευταία χρόνια.
Gilteritinib
Έχει εγκριθεί ως μονοθεραπεία για ασθενείς με R/R AML με μετάλλαξη στο FLT3, με βάση τα αποτελέσματα της δοκιμής ADMIRAL (NCT02421939). Επιπλέον, δεδομένα τόσο από τη δοκιμή ADMIRAL όσο και από την CHRYSALLIS (NCT02014558) έδειξαν πως ασθενείς με προηγούμενη έκθεση σε FTL3 αναστολείς είχαν αυξημένο όφελος από τη χορήγηση gilteritinib.
Αναστολείς IDH
Οι IDH1 και IDH2 αναστολείς ivosidenib και enasidenib έχουν εγκριθεί ως μονοθεραπεία για ασθενείς με R/R AML με μετάλλαξη στο IDH (NCT02074839). Το ίδιο ισχύει και για τον φαρμακευτικό παράγοντα olutasidenib, ο οποίος εγκρίθηκε πρόσφατα για χορήγηση σε ασθενείς με R/R AML με μετάλλαξη στο IDH1 (NCT02719574).
Gemtuzumab ozogamycin
Αν και έχει εγκριθεί για ασθενείς με R/R AML, η μέτρια αποτελεσματικότητά του σε συνδυασμό με αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης αποφρακτικού συνδρόμου των φλεβών του ήπατος (sinusoidal obstruction syndrome, SOS) καθιστούν τη χρήση του περιορισμένη.
Αν και ο συνδυασμός βενετοκλάξης με FLAG-IDA σε ασθενείς με R/R AML, είχε κάποια ενθαρρυντικά αποτελέσματα, τα αυξημένα περιστατικά λοιμώξεων που σχετίζονται με αυτή τη θεραπεία απαιτούν συνεχή παρακολούθηση των ασθενών.
Νέες θεραπευτικές εξελίξεις
Αν και τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί σημαντική βελτίωση στη διαχείριση της ΟΜΛ, τα θεραπευτικά αποτελέσματα δεν είναι ακόμα ικανοποιητικά, ειδικά για τα νοσούντα άτομα με κυτταρογενετική αυξημένου κινδύνου. Ένας μεγάλος αριθμός κλινικών μελετών βρίσκεται στη διαδικασία αξιολόγησης στοχευμένων θεραπειών ή ανοσοθεραπειών, είτε ως μονοθεραπείες είτε ως συνδυαστικές θεραπείες (Πίνακας 2). Καθώς οι περισσότερες από αυτές τις θεραπείες βρίσκονται ακόμα υπό μελέτη, δεν υπάρχουν διαθέσιμες περιγραφές των μακροχρόνιων αποτελεσμάτων, μερικές όμως από αυτές εμφανίζουν πολλά υποσχόμενες αρχικές αποκρίσεις, ακόμα και σε πληθυσμούς ασθενών με δυσμενή πρόγνωση όπως οι ασθενείς με μετάλλαξη στο TP53 ή αντιμεταθέσεις του MLL. Χαρακτηριστικά, οι αναστολείς της ογκοκατασταλτικής πρωτεΐνης μενίνης (menin) στα νοσούντα άτομα με ΟΜΛ με μετάλλαξη NPM1 ή με αντιμετάθεση του MLL φαίνεται να έχουν πολύ σημαντικά πρώιμα αποτελέσματα. Επιπλέον, το μονοκλωνικό αντίσωμα magrolimab που μελετάται σε συνδυαστικά σχήματα με ΗΜΑ και βενετοκλάξη σε ασθενείς με ND-AML και ΜΔΣ, έχει δείξει πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα στο πλαίσιο της ομάδας ασθενών με ΟΜΛ με μετάλλαξη στο TP53.
Σημείωση: αCRc: σύνθετη πλήρης ύφεση (composite CR, CRc), η οποία περιλαμβάνει τις CR, CRi, CR με ελλιπή ανάκτηση ουδετερόφιλων και CR με ελλιπή ανάκτηση αιμοπεταλίων(CR with incomplete platelet recovery, CRp). βVenetoclax naïve: ασθενείς που δεν είχαν λάβει ποτέ βενετοκλάξη γVenetoclax failure: νοσούντα άτομα στα οποία η βενετοκλάξη δεν είχε αποτέλεσμα δMEC: Μιτοξανδρόνη (mitoxantrone), ετοποσίδη (etoposide) και κυταραβίνη (cytarabine) εBPDCN: νεόπλασμα των βλαστικών πλασματοκυτταροειδών δενδριτικών κυττάρων (blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm)
Επιλέγοντας θεραπευτική στρατηγική
Μία από τις πιο κρίσιμες αποφάσεις κατά τον σχεδιασμό της θεραπευτικής προσέγγισης για την ΟΜΛ αποτελεί η καταλληλότητα ενός ατόμου για εντατική χημειοθεραπεία. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν τα νοσούντα άτομα με μετάλλαξη στο TP53, τα οποία ενδέχεται να μην επωφεληθούν από ένα σχήμα εντατικής χημειοθεραπείας. Η συγκεκριμένη απόφαση βασίζεται στην ηλικία του ατόμου, συννοσηρότητες που μπορεί να εμφανίζει, τα χαρακτηριστικά της νόσου καθώς και τους θεραπευτικούς στόχους που έχουν τεθεί. Αν και έχουν σχεδιαστεί ποικίλα εργαλεία για την εκτίμηση της θνησιμότητας που σχετίζεται με τη θεραπευτική αγωγή, η προσαρμογή για όλες εκείνες τις μεταβλητές της απόφασης αποτελεί ένα δύσκολο εγχείρημα. Στα πλαίσια αυτά, έχουν προταθεί κάποιες αρχές οι οποίες μπορούν να καθοδηγήσουν τη διαδικασία του θεραπευτικού σχεδιασμού και την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής για το εκάστοτε άτομο.
Η πιο κοινή αιτία θανάτου των ασθενών με ΟΜΛ αποτελούν η υποτροπή της νόσου και η πρωτοπαθώς ανθεκτική ΟΜΛ.
Η ηλικία από μόνη της δεν θα πρέπει να αποτελεί τον μοναδικό καθοριστικό παράγοντα για την ένταση της θεραπείας.
Κρίνεται ως απαραίτητη μία ολοκληρωμένη αξιολόγηση των συννοσηροτήτων προτού αποφασιστεί η στρατηγική θεραπείας. Οι παροδικές συννοσηρότητες που είναι αποτέλεσμα της ΟΜΛ δεν πρέπει να αποτελούν αντένδειξη για τη λήψη εντατικής χημειοθεραπείας.
Σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, προτείνεται επιπλέον μία γηριατρική αξιολόγηση, τα αποτελέσματα της οποίας θα πρέπει να ληφθούν υπόψη για την επιλογή της βέλτιστης θεραπείας. Αν και δεν έχουν οριστεί συγκεκριμένες συστάσεις για αυτή, μία τέτοια αξιολόγηση μπορεί να αποκαλύψει ευπάθειες που δεν ανιχνεύονται στη συνήθη κλινική πρακτική καθώς και να προβλέψει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα.
Οι θεραπευτικοί στόχοι θα πρέπει να συζητιούνται από νωρίς και να καθοδηγούν την απόφαση για την επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας.
Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη εάν το άτομο είναι κατάλληλο για αλλο-ΜΑΚ, καθώς αυτό θα κρίνει την επιλογή της αρχικής θεραπείας. Όπως ήδη αναφέρθηκε, ορισμένοι υποτύποι της ΟΜΛ εμφανίζουν διαφορετική απόκριση στις ποικίλες θεραπευτικές μεθόδους. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν, η ΟΜΛ με μεταλλαγμένο TP53 που εμφανίζει χαμηλή ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία, και τα νοσούντα άτομα με μονοκυτταρική διαφοροποίηση που ανταποκρίνονται λιγότερο στο σχήμα ΗΜΑ + βενετοκλάξη.
Συμπέρασμα
Η ετερογενής φύση της ΟΜΛ καθιστά τη διάγνωση και κατηγοριοποίηση των ασθενών μία απαιτητική υπόθεση, με αρκετά ακόμα αναπάντητα ερωτήματα να δυσχεραίνουν τον θεραπευτικό σχεδιασμό (Πίνακας 3). Η βελτιωμένη κατανόηση όμως της παθοφυσιολογίας της νόσου έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια σε έναν μεγάλο αριθμό νέων εγκεκριμένων φαρμακευτικών παραγόντων. Διανύουμε την εποχή της εξατομικευμένης ιατρικής προσέγγισης για την ΟΜΛ, η οποία απαιτεί περαιτέρω κατηγοριοποίηση των ασθενών προκειμένου να σχεδιαστούν καινοτόμες κλινικές μελέτες που θα αντιμετωπίζουν τις απαιτήσεις τις κάθε ομάδας.
Κύρια πηγή άρθρου:
Shimony, S., Stahl, M., & Stone, R.M. Acute myeloid leukemia: 2023 update on diagnosis, risk-stratification, and management. American Journal of Hematology, 98(3).
Επιπλέον βιβλιογραφικές πηγές:
1. Sasaki K, Ravandi F, Kadia TM, DiNardo CD, Short NJ, Borthajur G, Jabbour E, Kantarjian HM. De novo acute myeloid leukemia: a population-based study of outcome in the United States based on the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database, 1980 to 2017. Cancer. 2021; 127: 2049–61.
2. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016; 127: 2391–405.
3. Feurstein S, Drazer M and Godley LA. Germline predisposition to hematopoietic malignancies. Hum Mol Genet. 2021; 30: R225–35.
4. SEER data base: Cancer Stat Facts: Leukemia — Acute Myeloid Leukemia (AML).
5. Heuser M, Ofran Y, Boissel N, Brunet Mauri S, Craddock C, Janssen J, Wierzbowska A, & Buske C. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2020; 31(6), 697–712.
6. Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία. Θεραπευτικό πρωτόκολλο της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας για ασθενείς με οξεία μυελογενή λευχαιμία, ηλικίας 15-65 ετών, επιλέξιμους για εντατική χημειοθεραπεία. Αθήνα 2019. Διαθέσιμο διαδικτυακά.
7. Dohner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel. Blood. 2022; 140: 1345–77.
8. Norsworthy KJ, Gao X, Ko CW, Zhou J, Gong Y, Shen YL, Sridhara R, Deisseroth, AB, Farrell AT, Pazdur R, Blumenthal G. Response rate, event-free survival, and overall survival in newly diagnosed acute myeloid leukemia: US Food and Drug Administration trial-level and patient-level analyses. J Clin Oncol. 2022; 40: 847–54.
Προς το παρόν οι θεραπείες για τον CMV είναι περιορισμένες και δεν υπάρχουν διαθέσιμα εμβόλια για την πρόληψη της λοίμωξης και της νόσου από CMV, αν και πολλά υποψήφια εμβόλια είναι υπό έρευνα, με ένα από αυτά στο στάδιο 3 των κλινικών δοκιμών. Σε αρκετές χώρες ο τακτικός έλεγχος εγκύων γυναικών για λοίμωξη από CMV επίσης δεν συνιστάται ή αποτελεί αντικείμενο συζήτησης και οι παρεμβάσεις για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης από CMV της μητέρας περιορίζονται σε πρακτικές υγιεινής (π.χ. πλύσιμο χεριών, αποφυγή επαφής με το σάλιο/ούρα ενός μικρού παιδιού, κ.λπ.). Ο επιλεκτικός έλεγχος νεογνών για CMV έχει εφαρμοστεί σε ορισμένες πολιτείες των Ηνωμένων Πολιτειών, καθώς και σε ορισμένα συστήματα υγείας. Ωστόσο, ο καθολικός έλεγχος ρουτίνας νεογνών για CMV δεν πραγματοποιείται παγκοσμίως.
